小劑量利妥昔單抗聯(lián)合甲潑尼龍序貫治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病療效觀察*

辜忠靈，甘秀紅，丁秀英

（四川省自貢市第四人民醫(yī)院，四川自貢 643000）

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性炎癥疾病，主要累及視神經(jīng)、脊髓、延髓等區(qū)域，可導(dǎo)致肢體癱瘓、失明、呼吸衰竭，甚至死亡［1］。NMOSD起病急、進展快，易反復(fù)發(fā)作，可對神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆損害，臨床需積極治療［2］。大劑量甲潑尼龍沖擊治療是急性期NMOSD 的首選治療手段，能促進神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕炎性反應(yīng)，但治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高［3-4］。研究發(fā)現(xiàn)，NMOSD 的發(fā)生與水通道蛋白4（AQP4）抗體相關(guān)，B淋巴細胞能對AQP4 產(chǎn)生自身抗體，然后通過補體介導(dǎo)的細胞毒性破壞星形膠質(zhì)細胞，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病變。因此，以B淋巴細胞為靶點進行治療，可能對降低NMOSD 復(fù)發(fā)率有作用。利妥昔單抗是針對B淋巴細胞表面CD20的單克隆抗體，通過與其作用靶點特異性結(jié)合，啟動免疫程序，從而殺滅B淋巴細胞［5］。既往研究顯示，利妥昔單抗治療NMOSD 的有效性和安全性良好，但其對機體免疫功能和炎癥狀況影響的報道較少［6］。為此，本研究中探討了小劑量利妥昔單抗聯(lián)合甲潑尼龍序貫治療NMOSD的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合NMOSD 診斷標準［7］，并經(jīng)磁共振成像、自身抗體及眼底等檢查確診；年齡> 18 歲；接受并耐受激素治療；積極配合，依從性良好；可長期隨訪；臨床資料完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（批函編號zgsy2017-003），患者簽署知情同意書。

排除標準：合并其他眼科疾??；合并嚴重感染、腫瘤疾病、血液疾病及其他免疫性疾病；合并其他系統(tǒng)原發(fā)性疾??；嚴重肝腎等器官功能障礙；對本研究擬用藥物過敏；精神或意識障礙；隨訪失聯(lián)，中途退出研究。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2017年1月至2020年6月收治的NMOSD患者112例，隨機分為觀察組和對照組，各56 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=56）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=56）

1.2 方法

兩組患者均予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20040844，規(guī)格為每瓶250 mg）1 000 mg/d沖擊治療3～5 d，其后每3 d劑量減半，達到125 mg/d 后，改為口服甲潑尼龍片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20213809，規(guī)格為每片16 mg）48 mg/d，之后每周減量4 mg，直至減至4 mg/d長期維持或停藥；觀察組患者加用小劑量利妥昔單抗注射液（信達生物制藥＜ 蘇州＞ 有限公司，國藥準字S20200022，規(guī)格為每支10 mL∶100 mg）100 mg 靜脈滴注，每周1次，連續(xù)治療4周，6～12個月重復(fù)使用。

1.3 觀察指標

采集患者治療前后的外周靜脈血，應(yīng)用流式細胞儀檢測全血細胞免疫指標（T 淋巴細胞CD3+，CD4+和CD8+水平，并計算CD4+/CD8+）；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素17（IL-17）、腫瘤壞死因子- α（TNF - α）水平；應(yīng)用全自動生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）等肝腎功能指標水平；應(yīng)用擴展殘疾狀態(tài)量表（EDSS）評估患者病情的嚴重程度，滿分10 分，分值越高表明殘疾程度越重。

復(fù)發(fā)情況：以患者新發(fā)神經(jīng)癥狀體征，或原有癥狀加重，持續(xù)時間>24 h，且距上次發(fā)作間隔超過30 d 為復(fù)發(fā)。計算年復(fù)發(fā)率（ARR）。

安全性：統(tǒng)計患者治療期間頭痛、皮疹、發(fā)熱寒戰(zhàn)、肺部感染、白細胞減少、肝功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料符合正態(tài)分布且方差齊時，以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

表2 兩組患者復(fù)發(fā)及殘疾狀態(tài)情況比較（±s，n=56）Tab.2 Comparison of recurrence and disability status between the two groups（±s，n=56）

表2 兩組患者復(fù)發(fā)及殘疾狀態(tài)情況比較（±s，n=56）Tab.2 Comparison of recurrence and disability status between the two groups（±s，n=56）

組別觀察組對照組t值P值A(chǔ)RR（%）治療前1.36±0.37 1.39±0.36 0.463 0.644治療后1.25±0.49 2.53±0.55 12.576 0.000治療后0.21±0.11 0.75±0.26 10.854 0.000 EDSS評分（分）治療前3.69±0.79 3.51±0.75 1.031 0.305

表3 兩組患者免疫功能指標比較（±s，n=56）Tab.3 Comparison of immune function indexes between the two groups（±s，n=56）

表3 兩組患者免疫功能指標比較（±s，n=56）Tab.3 Comparison of immune function indexes between the two groups（±s，n=56）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05。表4同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜ 0.05 （for Tab.3 - 4）.

+組別CD3 CD4+ /CD8+（%）治療前65.61±7.15 63.92±6.83 1.266 0.208治療后1.57±0.41*1.36±0.34*3.074 0.003+（%）治療前36.98±6.59 36.35±6.92 0.292 0.771 CD4觀察組對照組t值P值治療后76.13±6.18*72.54±6.79*3.767 0.000治療后46.98±6.68*41.73±6.21*4.320 0.000治療前1.23±0.35 1.28±0.37 0.756 0.451

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較（±s，ng/L，n=56）Tab.4 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups（±s，ng/L，n=56）

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較（±s，ng/L，n=56）Tab.4 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups（±s，ng/L，n=56）

組別IL-17治療前26.15±5.73 26.21±5.11 0.065 0.948 IL-6治療前4.34±0.76 4.37±0.78 0.623 0.534治療后3.78±0.51*4.49±0.63*6.871 0.000 TNF-α治療前5.65±1.29 5.76±1.32 0.848 0.398治療后2.38±0.52*2.87±0.63*3.920 0.000治療后18.96±4.15*22.81±4.57*5.612 0.000觀察組對照組t值P值

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=56］Tab.5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=56］

表6 兩組患者肝腎功能指標比較（±s，n=56）Tab.6 Comparison of liver and kidney function indexes between the two groups（±s，n=56）

表6 兩組患者肝腎功能指標比較（±s，n=56）Tab.6 Comparison of liver and kidney function indexes between the two groups（±s，n=56）

組別觀察組對照組t值P值A(chǔ)ST（U/L）治療前25.15±5.19 24.79±5.26 0.339 0.735治療后25.45±5.61 25.03±5.25 0.454 0.650 ALT（U/L）治療前21.65±5.19 23.06±5.53 1.456 0.148治療后23.12±5.56 23.95±5.68 0.919 0.360 BUN（mmol/L）治療前3.92±1.15 3.98±1.13 0.739 0.462治療后4.08±1.21 4.11±1.28 0.541 0.589 SCr（μmol/L）治療前77.38±6.68 78.54±6.73 0.872 0.385治療后78.21±7.32 78.85±7.19 0.515 0.607

3 討論

NMOSD 是B 淋巴細胞所介導(dǎo)的自身免疫疾病，主要表現(xiàn)為視神經(jīng)炎和長節(jié)段脊髓炎，具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率的特點［8］。目前，對于NMOSD 發(fā)病機制尚未完全明晰，但B淋巴細胞介導(dǎo)的免疫機制是其發(fā)病的關(guān)鍵步驟［9］。因此，NMOSD 的治療可從免疫調(diào)節(jié)入手。利妥昔單抗屬靶向治療藥物，通過與B 淋巴細胞膜上CD20分子結(jié)合，激活補體級聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)B淋巴細胞凋亡，從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用［10-11］。近年的研究發(fā)現(xiàn)，利妥昔單抗對系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病的治療具有良好效果［12］，而其對NMOSD 的療效及安全性需進一步研究。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的ARR 及EDSS 評分均低于對照組，外周血T 淋巴細胞CD3+，CD4+水平及CD4+/CD8+均高于對照組，提示聯(lián)合治療對NMOSD 的效果較好，能有效改善NMOSD 患者的神經(jīng)功能缺損程度，調(diào)節(jié)機體細胞免疫功能，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。正常情況下，體內(nèi)T淋巴細胞各亞群比例相對穩(wěn)定，能維護機體正常免疫功能，T 淋巴細胞亞群失衡則是誘發(fā)自身免疫疾病的重要因素［13］。利妥昔單抗能選擇性清除異常B 淋巴細胞，減少自身抗體數(shù)量，增加調(diào)節(jié)性T 淋巴細胞比例，從而改善機體免疫紊亂狀態(tài)，緩解NMOSD病情和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

免疫炎癥機制在NMOSD 發(fā)病過程中占重要地位，過度炎性反應(yīng)會加重組織損害程度，增強疾病活動度，促進NMOSD 的進展和復(fù)發(fā)［14］。IL-6是促炎因子，能誘導(dǎo)B 淋巴細胞分化，促進免疫球蛋白合成，加快炎性反應(yīng)進程，加重神經(jīng)炎性損傷［15］。IL-17 是輔助性T 淋巴細胞17（Th17 細胞）標志性因子，能誘導(dǎo)IL - 6 等的分泌和釋放，促進中性粒細胞浸潤，引發(fā)炎性級聯(lián)反應(yīng)，參與免疫炎性疾病的發(fā)生和發(fā)展［16］。TNF-α與IL-17具有協(xié)同作用，具有廣泛免疫調(diào)節(jié)作用，參與免疫應(yīng)答及炎性反應(yīng)過程。有研究顯示，NMOSD患者血清中IL-6，IL - 17，TNF - α 等免疫炎性因子水平異常升高，且復(fù)發(fā)期升高尤為明顯［17］。因此，抑制炎性因子表達，降低機體炎癥損害程度，對治療NMOSD具有重要意義。

本研究中，觀察組患者治療后的血清IL-6，IL-17，TNF-α 水平均顯著低于對照組，提示聯(lián)合治療能有效降低機體免疫炎性反應(yīng)程度。B淋巴細胞異常活化會促進自身抗體產(chǎn)生和炎性因子的表達，利妥昔單抗能清除病理性B 淋巴細胞，降低補體介導(dǎo)的細胞毒性，抑制機體免疫炎性反應(yīng)，從而減少IL - 6，IL - 17，TNF - α等炎性因子的合成與釋放。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，說明聯(lián)合治療對NMOSD 有一定安全性，患者耐受性良好。但本研究為單中心、小樣本研究，試驗結(jié)果可能存在偏倚，仍需進一步驗證。

綜上所述，小劑量利妥昔單抗聯(lián)合甲潑尼龍序貫治療NMOSD，能有效改善患者的神經(jīng)功能狀況，調(diào)節(jié)機體細胞免疫功能，降低炎性反應(yīng)程度，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。