玻璃酸鈉聯(lián)合塞來昔布用于膝骨關(guān)節(jié)炎射頻術(shù)后臨床評價*

趙瑞豪，申學(xué)紅，李通華

（河北省邢臺市臨城縣人民醫(yī)院，河北邢臺 054300）

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）［1］臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛或活動受限。治療手段較多，主要目的均為減輕疼痛，控制疾病癥狀［2］。射頻術(shù)利用射頻針的熱量使神經(jīng)組織變性和神經(jīng)纖維失去傳導(dǎo)痛覺功能，近年來越來越多地應(yīng)用于KOA 的治療［3］。臨床也常將塞來昔布與其他藥物或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用藥等方式結(jié)合［4-5］，以提高手術(shù)療效，但目前尚無KOA 射頻術(shù)后應(yīng)用塞來昔布和玻璃酸鈉的相關(guān)報(bào)道。為此，本研究中對該療法的療效進(jìn)行了探討。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40 歲；符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》［6］中KOA 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；行射頻手術(shù)；單側(cè)發(fā)病，局部有紅腫或疼痛；對本研究擬用藥物無嚴(yán)重過敏史。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》中的倫理學(xué)要求，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙或有精神疾病史；合并骨折、腫瘤、先天畸形；近3個月內(nèi)使用過非甾體鎮(zhèn)痛藥或激素；有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷或感染，局部皮膚破潰。

脫落/ 剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途自行退出；基線/ 臨床資料不完整；未嚴(yán)格按本研究方案治療。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2020年10月至2022年1月收治的行射頻手術(shù)的KOA 患者108 例，按治療方案的不同分為對照組和觀察組，各54例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=54）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=54）

1.2 方法

兩組患者均行膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)：術(shù)前給予平面外法穿刺，膝部伸展彎曲至90°，以內(nèi)外膝眼處為穿刺點(diǎn)，進(jìn)行常規(guī)消毒和局部麻醉，抽凈關(guān)節(jié)內(nèi)積液，采用射頻儀取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)皮支髕下支處定點(diǎn)，進(jìn)針時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)過電樣感覺時電阻抗為350～400 W，依次予100 Hz/ 0.1～0.5 V、3 Hz/ 0.5～1.0 V 電刺激，疼痛部位出現(xiàn)麻刺感及肌肉顫動時予45 ℃治療60 s，后予75 ℃治療至出現(xiàn)疼痛部位熱痛麻刺感，維持180 s，出針。針孔予無菌敷料覆蓋，包扎。

術(shù)后第1 天起，兩組患者均口服塞來昔布膠囊（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193349，規(guī)格為每粒0.2 g），每次1 粒，每日1 次。觀察組患者增加玻璃酸鈉注射液（華熙生物科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143093，規(guī)格為每支2.5 mL∶25 mg），緩慢注射入膝眼關(guān)節(jié)腔內(nèi)，每次1 支，每周1 次。再用無菌紗布包扎注射部位，適當(dāng)按揉。兩組均連續(xù)用藥5周，隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）疼痛介質(zhì)。取患者空腹靜脈血，離心，分離，得血清。采用熒光分光光度法檢測P 物質(zhì)（SP）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）、神經(jīng)肽Y（NPY）、5-羥色胺（5-HT）和前列腺素E2（PGE2）水平，試劑盒均購自上海晶抗生物科技有限公司。2）炎性因子水平。同上述方法得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、類風(fēng)濕因子（RF）和白細(xì)胞介素6（IL- 6）水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。3）膝關(guān)節(jié)功能評分。采用美國特種外科醫(yī)院（HSS）［7］評分量表評價患者的膝關(guān)節(jié)功能，量表包含6 個維度的內(nèi)容，滿分100 分，得分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。

療效判定［8］：顯效，膝關(guān)節(jié)處腫脹、疼痛感等癥狀消失，關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)正常；有效，膝關(guān)節(jié)處腫脹、疼痛感明顯改善，關(guān)節(jié)功能活動基本恢復(fù)正常；無效，膝關(guān)節(jié)處腫脹、疼痛感無改善或加劇，膝關(guān)節(jié)功能活動嚴(yán)重受限?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時以X±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=54］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=54］

表3 兩組患者疼痛介質(zhì)水平比較（±s，pg/mL，n=54）Tab.3 Comparison of pain mediator levels between the two groups（±s，pg/mL，n=54）

表3 兩組患者疼痛介質(zhì)水平比較（±s，pg/mL，n=54）Tab.3 Comparison of pain mediator levels between the two groups（±s，pg/mL，n=54）

注：與本組治療前比較，aP ＜ 0.05；與本組治療1個月后比較，bP ＜ 0.05；與本組治療3個月后比較，cP ＜ 0.05。表4、表5同。Note：Compared with those before treatment，aP ＜ 0.05. Compared with those after one month of treatment，bP ＜ 0.05. Compared with those after three months of treatment，cP ＜ 0.05（for Tab. 3 - 5）.

組別SP治療前197.17±32.49 204.45±31.37 1.185 0.239治療后173.42±33.96a 158.31±29.54a 2.467 0.015 β-EP治療前36.73±6.09 35.52±5.71 1.065 0.289治療后23.73±4.25a 19.37±3.89a 5.561＜0.001 NPY治療前16.54±3.45 15.82±3.77 1.035 0.303治療后7.73±1.35a 4.29±1.12a 14.411＜0.001 5-HT治療前729.65±84.66 734.20±96.94 0.260 0.780治療后589.18±67.94a 510.04±73.45a 5.813＜0.001對照組觀察組t值P值PGE2治療前343.17±31.42 340.24±29.86 0.497 0.620治療后266.84±27.04a 240.36±34.97a 4.402＜0.001

表4 兩組患者HSS量表評分比較（±s，分，n=54）Tab.4 Comparison of HSS score between the two groups（±s，point，n=54）

表4 兩組患者HSS量表評分比較（±s，分，n=54）Tab.4 Comparison of HSS score between the two groups（±s，point，n=54）

組別治療前治療后6個月59.96±6.84abc 67.55±7.24abc 5.600＜0.001對照組觀察組t值P值36.45±7.33 35.68±8.51 0.504 0.616 1個月41.25±7.98a 44.92±8.26a 2.348 0.021 3個月48.29±8.32ab 51.64±9.06ab 2.001 0.048

表5 兩組患者血清炎性因子水平比較（±s，n=54）Tab.5 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups（±s，n=54）

表5 兩組患者血清炎性因子水平比較（±s，n=54）Tab.5 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups（±s，n=54）

組別IL-6（ng/L）治療前83.26±12.35 82.47±12.14 0.335 0.738 TNF-α（pg/mL）治療前38.21±9.87 37.30±8.25 0.520 0.604 RF（IU/L）治療前571.25±53.57 560.29±58.85 1.012 0.314治療后24.55±6.83a 21.46±5.03a 2.677 0.009治療后511.69±52.55a 483.32±48.13a 2.926 0.004對照組觀察組t值P值治療后62.62±9.76a 53.12±8.91a 5.283＜0.001

3 討論

據(jù)報(bào)道，社區(qū)60 歲以上人群KOA 發(fā)病率高達(dá)60%，且隨著人均壽命的延長和人群中肥胖人數(shù)比例的升高，其發(fā)生率有逐漸增長趨勢［9］。然而，KOA 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明晰，其病程較長，射頻手術(shù)在短期內(nèi)對患者疼痛和功能的改善效果明顯［2］，但仍需聯(lián)用其他藥物或治療方式，以保證預(yù)后良好。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，且治療1個月、3個月、6個月后的HSS評分均顯著高于對照組，表明聯(lián)用玻璃酸鈉與塞來昔布能有效提高KOA患者射頻手術(shù)后的臨床療效，同時改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，該結(jié)果與梁宏偉等［4］的研究結(jié)果一致。塞來昔布［10］為非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，能抑制環(huán)氧合酶2對PGE2等炎性物質(zhì)的阻斷作用，以此發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用，還可促進(jìn)膝部關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的增殖和生長，調(diào)控其凋亡。玻璃酸鈉屬高分子生物材料，在進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后能有效覆蓋和保護(hù)膝關(guān)節(jié)的軟骨，增加其潤滑度，防止關(guān)節(jié)在活動中發(fā)生變形，改善局部血液運(yùn)行，恢復(fù)患處供血，保證骨關(guān)節(jié)修復(fù)的正常進(jìn)行［11］。但塞來昔布單用阻止KOA 進(jìn)展效果欠佳，常需聯(lián)用其他藥物以提升效果［12］。

治療后，觀察組患者的SP，β - EP，NPY，5 - HT，PGE2及TNF - α，RF，IL - 6 水平均較對照組顯著降低（P＜0.05），表明聯(lián)用玻璃酸鈉與塞來昔布可能通過降低疼痛介質(zhì)和炎性因子水平，提高患者的臨床療效。炎癥和疼痛是相互聯(lián)系的兩個病理過程，在KOA 的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，炎性介質(zhì)參與介導(dǎo)炎性反應(yīng)，而疼痛介質(zhì)能激活肥大細(xì)胞，促使促炎、趨化因子的分泌和釋放［13］。SP，β - EP，NPY，5 - HT，PGE2均屬重要疼痛介質(zhì)，是誘發(fā)機(jī)體疼痛的主要原因［14-15］。其中，SP 能促進(jìn)組胺、緩激肽釋放，參與痛覺信號的傳導(dǎo)過程，加重疼痛感；NPY 主要參與神經(jīng)性、外傷性疼痛，兩者均屬神經(jīng)肽類，其水平升高意味著機(jī)體的疼痛更加嚴(yán)重；β - EP 是機(jī)體對抗疼痛而產(chǎn)生的一種內(nèi)源性阿片類物質(zhì)，起鎮(zhèn)痛作用；5-HT 是作用于外周傷害感受器的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，能上調(diào)相關(guān)肽的免疫反應(yīng)活性，誘導(dǎo)疼痛信號傳遞至大腦中樞；PGE2是由花生四烯酸經(jīng)催化后產(chǎn)生的，能直接刺激感覺神經(jīng)末梢，促進(jìn)SP及5-HT和組胺的釋放，延長致痛因子的敏感性，進(jìn)而增強(qiáng)其對感覺神經(jīng)末梢的致痛作用。方正中等［16］研究顯示，KOA患者的軟骨下骨、滑膜、軟骨板和關(guān)節(jié)液中炎性細(xì)胞因子均呈顯著異常表達(dá)，其水平是KOA 發(fā)展的重要參考指標(biāo)。TNF - α 是參與炎性反應(yīng)、免疫反應(yīng)的促炎細(xì)胞因子，在機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)時易出現(xiàn)異常表達(dá)；IL - 6參與免疫細(xì)胞增殖、分化；RF在骨關(guān)節(jié)炎患者中表達(dá)異常，使其關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)末梢處于高敏狀態(tài)，因此患者易感到疼痛［17］。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組疼痛介質(zhì)和炎性因子水平均明顯低于對照組，表明聯(lián)用玻璃酸鈉與塞來昔布對疼痛介質(zhì)和炎性因子水平的作用優(yōu)于單用塞來昔布。夏闊［18］及沈付根等［19］的研究中也得出了類似結(jié)論。

綜上所述，玻璃酸鈉聯(lián)合塞來昔布用于KOA 射頻手術(shù)后，能降低患者的疼痛介質(zhì)和炎性因子水平，從而改善術(shù)后疼痛程度和膝關(guān)節(jié)功能。