從“氣脫”探討糖尿病低血糖的中醫病機

陳 沫 李晉宏

1.天津中醫藥大學，天津 300000；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300000

我國糖尿病患者人數持續增加，很多患者時常因各種因素導致低血糖的發生，表現為心慌無力、冷汗淋漓、焦慮不安、強烈饑餓感、瞳孔散大、昏迷等癥狀，甚至造成不可逆性的永久腦部損傷，嚴重威脅患者生命健康。糖尿病低血糖癥候群的表現與中醫的“氣脫”癥狀相似，而胰島素與“氣化”的功能具有相似性，本文探析 “氣化亢極”-“氣虛”-“氣脫”的病理變化過程，從“氣脫”的角度對糖尿病低血糖的中醫病機進行闡述。

1 現代醫學對糖尿病低血糖的認識

在生理狀態下，血糖濃度和胰島素濃度水平保持相對的穩定和平衡，使血糖在人體內處于時刻被消耗和補充的動態平衡，持續提供能量維持機體的正常運轉。糖尿病患者因各種病理因素作用而出現血糖濃度波動較大，在糖尿病患者中，血糖≤3.9mmol/L即屬于低血糖[1]。在低血糖發生的初始階段，胰腺停止分泌胰島素，人體開始激活胰升糖素分泌系統，促進機體分解肝糖原為葡萄糖，及時為人體提供能源，糾正低血糖狀態。當胰升糖素分泌系統被激活后，機體血糖濃度仍不能達到正常水平，甚至體內血糖濃度依舊持續下降，機體則會興奮交感-腎上腺髓質系統，使得肌糖原和肝糖原一同分解，促使血糖濃度的回升。交感-腎上腺髓質系統被興奮后，則會大量分泌腎上腺激素、去甲腎上腺素和多巴胺，血漿中三種激素濃度迅速升高，導致機體出現心慌無力、冷汗淋漓、焦慮不安、強烈饑餓感等交感-腎上腺髓質興奮癥候群。當交感-腎上腺髓質系統被興奮時，則已經提示腦部嚴重缺乏能源，神經元被氧化代謝，表現出狂躁、易怒等神經供能障礙癥狀，低血糖長時間無法糾正，則發展為腦水腫、腦死亡，出現瞳孔散大、昏迷，最終死亡[2]。

在導致糖尿病患者出現低血糖的病因中以不適當的食物攝取、降糖藥物使用不當以及胰島素分泌高峰延遲最為常見。不適當的食物攝取為注射胰島素后患者未能按時進食或者進食量過少，無法得到外界有效的血糖補充以致出現低血糖。降糖藥物中以胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑為主[3]，使用過量均可以導致低血糖的發生。胰島素分泌高峰延遲為餐后血糖濃度達到峰值時，β細胞分泌胰島素反應延后，導致胰島素分泌峰值和血糖濃度峰值不吻合，最終出現低血糖。三種病因本質上都是胰島素含量與當前血糖濃度不符合，遠遠大于當前血糖濃度所需胰島素，體內血糖被快速消耗而無法得到及時補充，最終導致低血糖。

中醫對低血糖的中醫病機尚未達成共識。有學者[4]提出低血糖應從大氣下陷論治，認為低血糖出現的癥候群皆屬大氣不足，因各種病理因素導致大氣下陷所致。有學者[5]認為低血糖的發生與脾失健運或飲食不當導致氣機升降出入失調、氣化失司有關。張光新教授[6]認為低血糖的病機以脾胃虧虛為主，氣血化生乏源導致氣血陰陽均虧。

2 氣脫與糖尿病低血糖的聯系

《素問·寶命全形論》曰“天地合氣，命之曰人”“人以天地之氣為主”，指出一切生命的基礎起源于天地，隨著自然界的變遷發展，生命便是發展到一定階段后的必然結果。而氣為組成世間萬物的基礎物質，人與世間萬物都是天地之氣變化的結果，人體四肢百骸、五臟六腑皆為天地之氣所化，同時氣還維持著人體的正常生命活動。古人認為因諸多病理因素導致氣不內守，稱之為氣脫?！皻饷摗币辉~早在《黃帝內經》中便有提及，《靈樞·決氣》曰：“氣脫者，目不明?！闭撌鑫迮K之氣衰竭便為氣脫，五臟之氣不能上達于目，目失所養而不明，將氣脫、一身之氣以及癥狀“目不明”聯系在一起，論述中的“目不明”與現代醫學中低血糖發生時出現的視物模糊癥狀相似。氣脫除視物不清外，往往還兼有氣息低微、面色蒼白、冷汗淋漓、昏不知事等癥狀，也與糖尿病低血糖并發的癥候群基本一致，故從疾病的最終表現上認為糖尿病低血糖歸屬于“氣脫”的范疇。在病機上，糖尿病患者素體虧耗，氣血津液不足，又因各種病理因素干預，體內氣血津液進一步被消耗，一身之氣衰竭，表現出陽氣不足達于四末則四肢厥冷，不足上輸于腦則昏不知事，不足外布于肌膚則冷汗淋漓、面色蒼白等氣脫癥狀。因此糖尿病低血糖與氣脫的癥狀表現相似，而糖尿病低血糖追其根本是一身之氣血衰竭，與“氣脫”的氣不內守相似，因此筆者認為糖尿病低血糖應歸屬于“氣脫”范疇。

厥證亦有四肢厥冷、頭暈昏迷、面色蒼白等癥狀，其中氣虛厥與糖尿病低血糖癥狀相似。氣血不足，氣陷于下而不得上養髓海，神明失養則昏不知人。氣行則血行，氣虛則血停，不能濡養五臟六腑、四肢百骸。從病機上氣虛厥與“氣脫”相似，故而都能表現出類似低血糖的癥狀。

3 胰島素過量出現“氣化亢極”導致“氣脫”

前文論述了“氣脫”與糖尿病低血糖的聯系，現代醫學認為最常見糖尿病低血糖病因中胰島素分泌高峰延遲、不適當的食物攝取以及降糖藥物使用不當，本質上都是體內胰島素濃度相對過高，和血糖濃度不匹配，中醫認為出現“氣化亢極”，氣血津液被迅速消耗，最終造成“氣脫”的發生。

3.1 胰島素與“氣化”功能相似 胰島素作為人體內唯一能夠降低血糖濃度的激素，同時在“氣脫”(糖尿病低血糖)的發生發展過程中起到關鍵的“氣化”作用，將中醫對“氣化”和現代醫學對胰島素的認識相結合，便不難看出胰島素與“氣化”功能的緊密聯系。胰島素為胰腺所分泌，清代葉天士明確指出“胰腺”是“散膏”，在《難經·四十二難》中論述到 “脾重二斤二兩……有散膏半斤，主裹血，溫五臟，主藏意。”說明了“散膏”具有營養五臟的功能，和中醫之脾的運化水谷功能相似。脾能轉換水谷為精微，濡養全身，此可謂之“氣化”，而胰腺和脾有相似氣化功能，皆因胰腺分泌的胰島素雖為陰液，但萬物皆有陰陽兩面，胰島素體陰而用陽，能夠發揮出類似“氣化”的功能。現代醫學也認為胰島素參與葡萄糖代謝、脂肪代謝、蛋白質代謝，促進人體對葡萄糖的利用，為人體提供生命活動的能量，因此胰島素對于人體的作用和“氣化”功能相似。

3.2 胰島素濃度過高易出現“氣化亢極” 以胰島素分泌高峰延遲為例，筆者認為胰島素分泌高峰延遲與氣機、氣化關系密切。在陰平陽秘、氣血津液調和狀態下，“脾氣散精”使得水谷精微輸布上下而有序，濡養全身而不急，徐徐而不斷，因此五臟六腑、四肢百骸終日得所養，將水谷精微輸送濡養全身的過程中包含了β細胞按時分泌胰島素的步驟。氣機易受痰濕、濁邪影響，氣機不利勢必影響“脾氣散精”，也會影響β細胞的分泌功能，導致β細胞分泌胰島素的延后性。胰島素的延遲分泌導致在短時間內胰島素濃度相對于血糖濃度過高，中醫認為這時氣化功能得到加強，人體內營養物質被迅速氣化轉換為水谷精微，輸送全身，而此時人體未進食水谷，水谷精微斷絕來源，一身之氣無法得到后天營氣的支持，五臟六腑、四肢百骸無法得到水谷精微濡養，最終出現“氣脫”。這個過程中最終發生“氣脫”的直接因素是氣化功能亢極，氣機功能也是重要影響因素。有學者[7]也提出β細胞依靠胰島素的分泌來控制血糖的來源和消耗，這種血糖有序疏導功能與“肝主疏泄”“脾氣散精”“腎推動與調控臟腑及全身氣化”相似的觀點。

降糖藥物使用不當和不適當的食物攝取本質上也是胰島素濃度相對于血糖濃度過高，二者區別在于降糖藥物使用不當是胰島素濃度因外界因素過度升高，不適當的食物攝取是血糖濃度未能升高至與胰島素濃度相匹配的水平，中醫認為前者是“氣化亢極”，后者是進食水谷不足導致的“氣化相對亢極”。

3.3 糖尿病后期易出現“氣化亢極” 在疾病早期素體氣血津液尚未耗損，一身之氣充盈全身，氣化功能雖因各種病理因素得到一時加強，亦未能明顯耗氣傷陰，往往不會表現出氣虛、氣脫的癥狀。在疾病中后期，仝小林教授等[8]認為氣血津液虧損、臟腑衰敗，真氣持續損耗，壯火由盛轉衰，虛損進一步加重，然胰島素抵抗較前減輕，β細胞凋亡，功能減退，氣血精液不足，一身之氣衰微。往往此時患者降糖藥物劑量較大，劑量也不能得到及時調整，極易出現體內胰島素濃度相對于血糖濃度過高的情況，中醫認為氣化功能突然加強，勢必耗氣傷陰，一身之氣無法維持的同時，形體虧虛，亦不能載氣，氣不內守，最終出現“氣脫”。

4 小結

糖尿病低血糖在癥狀上與中醫之“氣脫”相似，病機上糖尿病低血糖是體內一身之氣衰竭，無氣可用，與“氣脫”的氣不內守相似，故糖尿病低血糖應屬于“氣脫”范疇。糖尿病低血糖發生的三種主要病因本質上都是胰島素濃度與血糖濃度的不匹配，筆者認為發生“氣脫”(糖尿病低血糖)根本在于體內氣化功能的相對加強，而氣化功能與胰島素關系密切，氣化功能與胰島素之間的聯系是關鍵。