血小板內(nèi)皮細胞黏附分子1和平滑肌肌動蛋白對瘢痕疙瘩綜合治療預(yù)后的影響

羊逸飛, 許輝, 龍衛(wèi)國, 李遇梅

(1. 江蘇大學附屬醫(yī)院皮膚科, 江蘇 鎮(zhèn)江 212001; 2. 江蘇大學再生醫(yī)學研究院, 江蘇 鎮(zhèn)江 212001; 3. 江蘇大學附屬醫(yī)院病理科, 江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

瘢痕疙瘩是指由于局部皮膚受到創(chuàng)傷后,在修復(fù)過程中成纖維細胞過度增生和沉積而表現(xiàn)為超出創(chuàng)傷范圍且無法自行消退的病理性瘢痕。瘢痕疙瘩不但影響外觀,還常引起疼痛、瘙癢、皮膚攣縮等功能性損害,降低患者生活質(zhì)量[1］。手術(shù)切除病變及放射性核素敷貼治療均是治療瘢痕疙瘩的常用方法,但單純手術(shù)切除復(fù)發(fā)率高,故臨床上常采用手術(shù)切除與放射性核素敷貼綜合治療。瘢痕疙瘩發(fā)病機制尚不明確,有研究認為瘢痕疙瘩內(nèi)血管形成是其發(fā)病的基礎(chǔ),血管形成水平與瘢痕疙瘩嚴重程度相關(guān)[2］。血小板內(nèi)皮細胞黏附分子1(platelet endothelial cell adhesion molecule-1,PECAM-1)參與內(nèi)皮細胞黏附、促進血管增生,平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin,SMA)亦參與瘢痕微血管形成,二者在瘢痕疙瘩血管內(nèi)表達水平可能是判斷瘢痕疙瘩預(yù)后的潛在指標[3-4］,但目前尚無試驗探究其與瘢痕疙瘩預(yù)后的關(guān)聯(lián)。本研究通過回顧性分析的方式,探究瘢痕疙瘩血管內(nèi)PECAM-1及SMA的表達水平對瘢痕疙瘩預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年8月至2022年6月江蘇大學附屬醫(yī)院皮膚科診治的瘢痕疙瘩患者進行回顧性分析。入選標準:① 門診臨床診斷為瘢痕疙瘩并行手術(shù)切除患者;② 病理經(jīng)兩位中級以上醫(yī)生診斷并復(fù)核為瘢痕疙瘩,組織病理學特征為膠原纖維致密增生,纖維束增粗,且可見增厚的條帶狀或束狀玻璃樣變膠原,與增生性瘢痕區(qū)分[5］;③ 術(shù)后給予規(guī)范90Sr同位素敷貼治療。排除標準:① 未規(guī)范接受手術(shù)切除與90Sr同位素敷貼的綜合治療;② 術(shù)后未行病理診斷;③ 隨訪期間接受其他治療;④ 拒絕隨訪或失隨訪;⑤ 手術(shù)前曾接受過其他治療或皮損伴發(fā)感染。共納入61例患者,共計69處瘢痕疙瘩,其中胸部25處(36.2%),肩背部23處(33.3%),腹部10處(14.5%),四肢11處(15.9%)。男29例,女32例,年齡12～73歲,平均(32.0±14.1)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 治療及隨訪 手術(shù)方法:按瘢痕形態(tài)不同分別予瘢痕內(nèi)核切除或單純手術(shù)切除。手術(shù)質(zhì)量控制包括:① 術(shù)前評估及準備;② 嚴格無菌操作;③ 合理選擇手術(shù)切口;④ 減少非必要損傷;⑤ 減張縫合及包扎;⑥ 術(shù)后預(yù)防性口服抗生素3 d。90Sr同位素敷貼治療:患者手術(shù)切除病灶后24 h內(nèi)即接受第一次90Sr同位素敷貼治療,治療時病灶表面放置一層塑料薄膜,再以防護材料將病灶周圍正常皮膚覆蓋,避免不必要的照射,敷貼器緊貼病患部位。單次照射劑量3～5 Gy,療程照射總量15～20 Gy。所有患者均在治療后第1、2、4、6、8、10個月通過電話及門診隨訪,記錄患者一般信息、不良反應(yīng)及是否復(fù)發(fā)。瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的診斷標準參考2016年《瘢痕疙瘩的診療指南建議》[6］。

1.2.2 免疫組織化學染色檢測PECAM-1及SMA 所有石蠟切片均來自我院病理科保存的瘢痕疙瘩樣本。鼠單克隆抗體PECAM-1、SMA,即用型免疫組化ElivisionTMsuper檢測試劑盒,均由福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司提供,免疫組織化學染色方法參照試劑盒說明書進行。

1.2.3 PECAM-1、SMA表達水平的判定 由兩名病理科醫(yī)生分別對切片染色結(jié)果進行獨立評估,出現(xiàn)評估結(jié)果不同時共同討論并達成一致。染色結(jié)果參照Gastl等[7］標準以半定量法進行判定:① 對染色強度進行評分(0分:無表達;1分:弱表達;2分:中等強度;3分:強表達);② 對陽性細胞所占百分比進行評分(0分:0;1分:<10%;2分:10%～50%;3分:50%～80%;4分:>80%),定義兩者乘積>4者為高表達,≤4者為低表達。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 綜合治療后復(fù)發(fā)情況

隨訪期間有17例(27.9%)患者,共19處(27.5%)瘢痕疙瘩出現(xiàn)復(fù)發(fā)。其中復(fù)發(fā)組男8例(47.1%),女9例(52.9%),平均年齡(33.0±16.5)歲;未復(fù)發(fā)組男21例(47.7%),女23例(52.3%),平均年齡(31.0±13.3)歲,兩組患者性別(χ2=0.002,P=0.963)及年齡(t=0.328,P=0.296)比較,差異無統(tǒng)計學意義。瘢痕內(nèi)核切除皮損29處(42.0%),復(fù)發(fā)7處(24.1%);單純手術(shù)切除皮損40處(58.0%),復(fù)發(fā)12處(30.0%),不同手術(shù)方式皮損復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.290,P=0.591)。高張力部位(胸部及肩背部)復(fù)發(fā)14處(29.2%),低張力部位(腹部及四肢)復(fù)發(fā)5處(23.8%),復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.210,P=0.647)。

2.2 兩組瘢痕疙瘩患者PECAM-1、SMA表達水平

復(fù)發(fā)組瘢痕疙瘩PECAM-1與SMA高表達率均較未復(fù)發(fā)組升高,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.496,P=0.006;χ2=5.197,P=0.023)。見表1、表2和圖1。

A、B:瘢痕疙瘩血管PECAM-1高表達(A×100,B×400);C、D:瘢痕疙瘩血管SMA高表達(C×100,D×400)

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組PECAM-1表達水平比較

表2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組SMA表達水平比較

2.3 不良反應(yīng)

69處瘢痕疙瘩經(jīng)綜合治療后共出現(xiàn)不良反應(yīng)11處(15.9%),其中PECAM-1高表達組出現(xiàn)色素沉著1處(3.5%),局部皮炎表現(xiàn)2處(6.9%),局部毛發(fā)脫落1處(3.5%)。SMA高表達組出現(xiàn)色素沉著3處(13.6%),局部皮炎表現(xiàn)1處(4.6%),局部毛發(fā)脫落1處(4.6%)。PECAM-1高表達組與低表達組、SMA高表達組與低表達組的瘢痕疙瘩治療后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.172,P=0.935;χ2=1.110,P=0.484)。見表3、表4。

表3 PECAM-1表達水平與不良反應(yīng)發(fā)生率的關(guān)系

表4 SMA表達水平與不良反應(yīng)發(fā)生率的關(guān)系

3 討論

瘢痕疙瘩是皮膚創(chuàng)傷后由于大量結(jié)締組織增殖和透明變性而形成的瘢痕增大,手術(shù)切除病變是其常用治療方法,但術(shù)后病變部位成纖維細胞仍增殖活躍,膠原蛋白分泌旺盛,故單純手術(shù)治療瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率較高。臨床上常采用手術(shù)切除與放射性核素敷貼綜合治療以減少復(fù)發(fā)[8］。90Sr同位素敷貼通過β射線的電離輻射效應(yīng),導(dǎo)致病變局部細胞發(fā)生形態(tài)和功能的改變,誘導(dǎo)成纖維細胞凋亡,并阻止細胞周期的進程,從而抑制其增殖,具有安全性高、操作便捷等優(yōu)點[9］。

瘢痕疙瘩治療后易復(fù)發(fā),具體機制尚不明確。有研究認為手術(shù)治療后,縫合部位機械張力過大會導(dǎo)致成纖維細胞向肌成纖維細胞分化,后者分泌膠原蛋白并使其沉積,可能是瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的誘因之一[10］。研究表明,雖然瘢痕疙瘩內(nèi)血管數(shù)量通常低于正常皮膚組織,但血管形成能力更強的瘢痕疙瘩往往進展迅速,且治療效果相對較差,因此,通過探究瘢痕疙瘩內(nèi)血管形成能力可以一定程度上判斷其預(yù)后[11-12］。SMA是細胞骨架蛋白微絲系統(tǒng)的一部分,存在于血管壁、腸黏膜肌層和固有肌層以及各種組織間質(zhì)中,亦參與瘢痕疙瘩內(nèi)血管形成[13］。PECAM-1是免疫球蛋白超家族成員,參與內(nèi)皮細胞黏附,同時在血管形成過程中發(fā)揮重要作用[14］。既往研究表明[15］,在不同動物模型中阻斷PECAM-1均能抑制細胞因子和腫瘤誘導(dǎo)的血管形成。SMA與PECAM-1的表達水平均與瘢痕疙瘩血管形成呈正相關(guān)。本研究表明,接受手術(shù)切除與90Sr同位素敷貼綜合治療后半年內(nèi)復(fù)發(fā)的瘢痕疙瘩,其血管PECAM-1及SMA表達水平較未復(fù)發(fā)瘢痕疙瘩更高。推測血管PECAM-1及SMA高表達的瘢痕疙瘩由于血管形成能力強,血液供應(yīng)充分,其病變部位成纖維細胞增殖及分化更為活躍,可能是瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的促進因素。

90Sr同位素敷貼在瘢痕疙瘩治療中應(yīng)用廣泛,在綜合治療中,90Sr同位素敷貼的療程較其單獨使用的療程更短,總劑量相對更低,故安全性較高,但部分患者仍會出現(xiàn)不良反應(yīng),如局部皮膚發(fā)紅、色素沉著、脫毛(發(fā))、表皮脫落等[16］。本研究中共發(fā)生不良反應(yīng)11處(15.9%),未見系統(tǒng)性不良反應(yīng),PECAM-1與SMA表達水平與不良反應(yīng)發(fā)生無明顯相關(guān)性。推測90Sr同位素敷貼治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)是由于治療過程中β射線作用范圍無法精確控制,常有正常皮膚組織或皮膚附屬器受累,從而導(dǎo)致正常組織破壞,而血管形成水平對這一過程影響較小。

綜上所述,血管PECAM-1及SMA高表達瘢痕疙瘩經(jīng)手術(shù)切除與90Sr同位素敷貼綜合治療后更易復(fù)發(fā),而二者對治療后不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯影響,PECAM-1及SMA可能是判斷瘢痕疙瘩預(yù)后的潛在指標。雖然本研究探討了PECAM-1及SMA與瘢痕疙瘩綜合治療后復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)的相關(guān)性,但樣本量較小,且屬于回顧性研究,其中存在無法避免的偏倚,如果要提高PECAM-1及SMA與瘢痕疙瘩關(guān)系的證據(jù)等級,需要進行多中心、大樣本研究進一步驗證其與瘢痕疙瘩的相關(guān)性。