腹腔鏡直腸癌前切除術保留左結腸動脈對患者腸胃功能及術后并發癥的影響

琚 然, 劉 平, 繆 琦

(安徽醫科大學附屬滁州醫院/滁州市第一人民醫院急診外科, 安徽 滁州 239000)

直腸癌為臨床常見惡性腫瘤,其發病率、致死率較高,據統計,2020年新增190多萬結直腸癌患者,發病率為10.0%,新增93.5萬死亡病例,死亡率9.4%[1]。近年來,直腸癌患者逐漸增多,且朝年輕化發展,嚴重威脅人類生命安全。早期直腸癌易被忽視,大多患者確診時已發展到中晚期,常規放化療效果欠佳,且預后不良[2]。目前,直腸癌臨床治療手段主要為外科手術,可清除病灶,改善患者術后生活質量,但外科手術后易發生出血、吻合口漏、梗阻等并發癥,其中吻合口漏較為嚴重,一旦發生會引起機體體溫激增、腹盆腔感染、呼吸困難等[3]。腹腔鏡直腸癌前切除術(laparoscopic anterior rectectomy,LAR)中腸系膜處理含保留左結腸動脈(left colic artery,LCA)的低位結扎,其優勢為理論上能增加吻合口血供,減少吻合口漏發生;另一種是不保留LCA的高位結扎,其優勢在于理論上能夠最大程度清掃淋巴結[4]。但實際臨床操作中哪種處理方式更具優勢尚無定論,為探究LAR保留LCA對預后的影響,本文做以下研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2019年1月至2022年1月我院行LAR的105例患者臨床資料。納入標準：①符合直腸癌標準,腹痛、便血、肛門墜感等癥狀,且經病理確診;②首次接受治療;③臨床資料完整。排除標準：①術前浸潤周圍組織或遠端臟器轉移者;②其他惡性腫瘤者;③嚴重器官功能障礙者;④中轉開腹(腫瘤部位特殊、可能惡性的畸胎瘤、嚴重腹腔內粘連等)者;⑤術前新輔助治療者;⑥合并腸穿孔或梗阻需急診者;⑦合并血液、免疫等系統性疾病者。根據LCA處理方式分為保留組54例和未保留組51例。兩組資料差異不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法：兩組患者手術均由同組施術者完成。保留組：取頭低腳高位,氣管插管全麻,建立氣腹。選取中間入路方式,五孔穿刺法行腹腔鏡手術,助手提起乙狀結腸系膜,暴露腸系膜下動脈走向,于骶骨岬下方3～5 cm直腸系膜做切口,準確進入游離間隙,沿該間隙向腸系膜下動靜脈根部及左側系膜游離,該過程注意保護下腹下神經,然后清掃腸系膜下動靜脈根部淋巴結,暴露腸系膜下動脈分支LCA、直腸上動脈等,并清掃周圍淋巴結,于腸系膜下動脈分支LCA下方0.5～1.0 cm處離斷腸系膜下動脈,保留LCA。未保留組患者體位、手術路徑及清掃腸系膜下動脈根部淋巴結同保留組,清掃淋巴結后于腹主動脈發出的腸系膜下動脈0.5～1.0 cm處結扎腸系膜下動脈。兩組均按照全直腸系膜切除原則行腹腔鏡直腸癌前切術,切除病灶后重建腸道、消化道,常規留置引流管。

1.3觀察指標：①手術指標：記錄手術時間、術中出血量、拔管時間、術后引流量及住院時間。②淋巴結清掃情況：統計253組淋巴結清掃量、淋巴結轉移總數、253組淋巴結轉移。③胃腸功能及肛門功能：術前和術后2d,采集患者血清樣本,采用7600型全自動生化分析儀(日立)檢測兩組患者胃泌素(gastrin,GAS)、胃動素(motilin,MTL)水平,采用Wexner便秘評分(Wexner constipation score,WCS)評估患者肛門功能,Wexner含如廁時間、排便完整性等,分值0～30分,分值與肛門功能呈反比。④并發癥：統計兩組患者術后并發癥發生情況。

2 結 果

2.1手術指標比較：兩組術中出血量、拔管時間、術后引流量及住院時間差異不顯著(P均>0.05),但保留組手術時間長于未保留組(P<0.05)。見表2。

表2 手術指標比較

2.2兩組患者淋巴結清掃情況比較：兩組患者淋巴結總清掃量、253組淋巴結清掃量、253組淋巴結轉移數差異不顯著(P均>0.05)。見表3。

表3 淋巴清掃情況比較

2.3兩組患者胃腸功能及肛門功能比較：術后2d,兩組患者GAS、MTL水平較術前降低,WCS評分升高(P均<0.05),但兩組降低或升高幅度差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 胃腸功能及肛門功能比較

2.4兩組患者并發癥比較：保留組并發癥總發生率顯著低于未保留組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發癥比較n(%)

3 討 論

直腸癌發病因素較多,主要與人們抽煙、酗酒、多食油膩辛辣食物等有關,結直腸癌具有較高的發病率、死亡率,加上患者對結直腸癌認知不足,耽誤疾病治療,嚴重危及患者生命安全。結直腸癌治療主要采用開放性開腹手術和腹腔鏡手術,前者雖能切除病灶,但對機體損傷較大,后者屬微創手術,在保障病灶的同時,可減輕手術對機體損傷,促進患者術后快速恢復,腹腔鏡下的解剖學結構可視化,且術中與腫瘤有一定距離,可避免腫瘤擠壓及腫瘤細胞脫落[5]。腹腔鏡手術中關于IMA的處理包括保留LCA和不保留LCA兩種方式,目前,臨床上對于選擇那種處理方式仍存在爭議,部分學者認為不保留LCA淋巴清除更徹底,而保留LCA可改善吻合口供血。

本研究發現,保留組手術時間長于未保留組,而兩組住院時間、淋巴結清掃情況、拔管時間等指標無顯著性差異,表明LAR保留LCA手術時間延長,但對淋巴結清掃無明顯影響。分析原因可能是因為LAR保留LCA操作需要完成IMA周圍區域淋巴結清掃,以保證最大程度清除腫瘤細胞,且手術過程中需完全裸化IMA起始部至LCA處動脈,同時分離時不能損傷保留的LCA,避免術后形成動脈內血栓,對手術技術要求更高,手術時間更長。保留LCA從頭側中間入路有利于進入正確層面,顯露和裸化血管,提高淋巴結清掃效率,避免血管損傷,因此,手術不會增加出血量[6]。此外,直腸癌最重要的轉移方式為淋巴結轉移,淋巴結清掃程度可反映腫瘤根治效果,保留LCA手術中施術者均為資深醫生,術前熟練掌握IMA、LCA常規解剖結構和變異情況,結合“血管鞘內操作”分離IMA和LCA,有利于淋巴結徹底清除[7]。

直腸癌前切除術降低患者腸蠕動功能,部分患者會出現便秘、腹瀉、里急后重等排便功能異常現象。GAS可促進胃收縮及小腸節運動,MTL可促進胃腸道運動,其水平高低可反映胃腸道功能[8]。本研究顯示,術后兩組GAS、MTL水平降低,WCS評分升高,但兩組間無顯著性差異,保留組并發癥少于未保留組,可能是保留LCA與否對胃腸功能影響不顯著,但保留LCA能夠降低并發癥發生。這可能是因為術中切割、牽拉腸道均會影響患者胃腸功能,但腹腔鏡手術屬于微創手術,對機體應激及胃腸神經損傷較小,因此,是否保留LCA對胃腸功能影響并不顯著[9]。保留LCA可避免因非腫瘤切除更多腸管,保證更長游離結腸,減少吻合口張力,且吻合口殘端血供更充足,降低吻合口漏及吻合口近端腸管缺血壞死風險[10]。

綜上所述,LAR保留LCA手術時間較長,但對患者淋巴結清掃、胃腸功能及肛門功能無明顯影響,且可減少并發癥發生。