公立醫院規范收費管理模式創新研究

薛 琴

(南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029)

0 引言

2018 年國家醫保局成立之后，迅速在全國范圍內開展打擊欺詐騙保專項行動，并聯合多部門啟動醫?；痫w行檢查。 2021 年5 月1 日，《醫療保障基金使用監督管理條例》正式實施，醫?；鸨O管進入法治化監管時代[1]。 隨著醫?；鸨O管力度的不斷加強，公立醫院內部規范收費管理面臨巨大的困難和挑戰，迫切需要構建一套符合當前新形勢的公立醫院規范收費管理模式。

1 公立醫院收費管理面臨的新常態

1.1 外部監管力度加大

2019 年以來，公立醫院內部價格行為迎來一波持續不斷的外部監管浪潮，醫療保障部門、衛生健康部門、市場監督管理部門、審計部門等部門輪番對公立醫院開展飛行檢查、專項審計、專項檢查等監督檢查工作。 大數據時代，各部門檢查手段和檢查方法也越來越多樣化、智能化、專業化，甚至會聘請符合條件的第三方專業機構和專業人員協助開展檢查，其中，尤以國家醫保飛行檢查力度最甚。

2018 年9 月起，國家醫保局會同國家衛健委、公安部、國家藥監局聯合開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，并組織開展飛行檢查。 2021 年，29 個省份的68 家定點醫療機構接受國家醫?；痫w行檢查。 2022 年醫?；痫w行檢查前國家醫保局正式在官網發布通知，隨通知同時發布的還有《2022 年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》，這是國家醫保局開展飛行檢查近四年以來，第一次公開發布飛檢通知，也是第一次以文件形式正式披露飛檢的工作重點與各項要求。

1.2 內部價格行為管理嚴格

2019 年12 月，國家衛健委、國家中醫藥管理局聯合發布《醫療機構內部價格行為管理規定》，強化了醫療機構內部價格行為管理意識和內部價格管理部門職責，明確部門設置、人員配備、崗位職責、管理制度等。

《規定》明確要求，醫療機構應當建立醫療服務價格自查制度，物價人員要做好價格政策宣傳與解釋，指導臨床、醫技科室正確執行醫療服務價格政策，并檢查各科室執行情況，對醫療機構不規范收費行為予以糾正。

1.3 價格政策滯后，執行細節不明確

目前我國尚未形成全國統一的、較為科學合理的醫療價格體系[2]，與醫改實際推進情況相比，價格政策具有滯后性。 藥品加成和耗材加成相繼取消，帶量采購、分級診療、醫保支付方式改革等工作逐步推進，在一系列醫改政策落地的情況下，如何保障公立醫院公益性，完善補償機制，迫切需要完善與之相匹配的醫療價格體系。

與真實世界臨床診療情況相比，價格政策具有滯后性。 現行價格政策兼容性不夠，很多臨床診療操作只能通過新項目申報才能進行收費，申報周期過長，審核環節較多，給臨床新技術的應用造成了較大阻礙。 部分醫療服務項目應結合真實世界情況進行規范完善，已經淘汰的方法和技術要予以清理。另外，目前價格手冊中，很多醫療服務項目沒有項目內涵和項目說明，而當前價格政策執行監督檢查部門較多，各監管部門對政策解讀不一致，公立醫院在具體執行時面臨較大的難度。

2 構建公立醫院規范收費管理新模式

傳統的公立醫院規范收費管理模式是以物價人員政策宣傳、抽查病案和費用清單、接受檢查后整改為主的一種被動、單向的人工模式。 新常態下公立醫院規范收費模式迫切需要進行轉換創新，構建多部門聯合、多種手段相結合的主動、多維的智慧模式。

2.1 培養一支專業化、復合型隊伍

公立醫院規范收費管理的成效取決于人，要將人員培養和隊伍建設作為基礎工作常抓不懈。 規范收費與臨床結合緊密，要推動專業與業務的融合[3]，既要提高專職物價人員的專業能力，也要在臨床建立一支兼職隊伍協助規范收費工作。

2.1.1 提高物價人員專業能力

公立醫院應設置價格管理委員會，明確負責內部價格管理工作部門，根據醫院規模和醫療服務量配備一定數量的專職物價管理人員。 一方面要加強對物價人員醫療服務價格知識培訓，熟悉醫療服務價格政策法規，提高專業技能水平。 另一方面要拓寬物價人員知識結構，培養復合型人才，通過開展“跟科查房”“手術觀摩”“?？品杖铡钡忍厣顒樱屛飪r人員深入臨床一線，學習臨床知識，了解臨床需求。

2.1.2 建立“經濟運行協管員”隊伍

公立醫院可以建立一支“經濟運行協管員”隊伍，由各科室、各病區高年資的醫生或護士兼職組成，負責相應單元的物價、醫保、資產、耗材等事務的協同管理。 他們既是科室規范收費的“眼睛”，也是物價管理部門與科室溝通的“橋梁”。

“經濟運行協管員”身處臨床一線，具備臨床專業知識，公立醫院規范收費管理以“經濟運行協管員”為抓手，能夠有效彌補物價專職人員在臨床醫療專業性方面的短板，對“經濟運行協管員”長期進行物價政策和收費管理方面的培訓和考試，能夠在醫院內部快速有效建立規范收費防火墻。

2.2 行政協同、臨床共建的多維管理

傳統的公立醫院規范收費更多關注的是價格政策的執行是否規范，規范收費的內部監管部門主要是醫院物價部門。 而隨著外部監管環境的變化以及醫院內部高質量發展的進程，公立醫院規范收費的內涵和外延進一步拓展和延伸，“政策執行”和“行為管理”成為公立醫院規范收費管理的兩個核心。

在政策執行方面要打破傳統的只關注醫療服務價格政策的局限，必須同時關注醫保、財務、設備、耗材、藥品采購使用管理規定等對規范收費產生直接影響的政策。 在醫院內部，物價、醫保、財務、設備、耗材、藥品等管理工作分別設置有相應的行政管理部門，相關的各項政策也由各歸口部門進行宣講與解讀。

醫療行為是醫療服務收費的觸發點，規范的醫療行為是規范收費的前提條件，醫療行為會產生一系列影響規范收費的控制點，例如:人員資質、執業范圍、適應證、診療操作規范、檢驗方法、檢查檢驗報告、診療記錄、護理記錄等等。

要拉緊“政策執行”和“行為管理”兩條線，必須建立由物價、醫保、醫務、護理、設備、耗材、藥品等多個行政部門協同監管、各臨床科室共同參與建設的多維規范收費管理模式。

2.3 多措并舉打出規范收費“組合拳”

傳統的公立醫院規范收費主要以抽查病案和收費清單為主，發現問題以口頭通知相關科室整改為主，方法單一，效果不顯著。 尋求規范收費方式方法的創新是實現規范收費管理成效的“錦囊”。

2.3.1 加強各類政策宣講與培訓

了解政策是遵守政策的前提，公立醫院收費涉及的流程和人員較多，各個科室收費既有共同點也有?？铺攸c，流程的改變和人員的調整都會導致收費風險點的產生。 公立醫院物價管理部門要制定規范收費定期培訓計劃，針對收費難點和痛點，必須反復宣講，反復培訓，才能使收費人員更好地理解和落實相關政策。

政策宣講和培訓的形式和內容也可以進一步拓展豐富，培訓形式可以線下線上相結合，培訓內容包括但不限于邀請主管部門進行政策解讀、各個管理部門的主題培訓、違規案例講解、科室經驗分享、專家講座等等。

2.3.2 加強日常維護審核，建立收費MDT 審核機制

公立醫院執行的價格手冊涉及幾千個醫療服務項目，采購使用的可收費醫用耗材涉及上萬種品規，臨床科室在進行醫療服務項目和醫用耗材申請時，僅僅依靠物價人員的專業知識，有時很難進行判斷，尤其是檢驗項目的開展，對人員、實驗室資質和執業范圍有限制的醫療服務項目的開展，注冊證適用范圍有限制的醫用耗材的使用，以及醫保根據適應證有支付限制的項目開展和耗材使用，需要建立醫務、護理、醫保、質控、感控、臨床專家等共同參與的收費MDT 審核機制。

2.3.3 加強規范收費自查，梳理?？剖召M規范

公立醫院在被動接受外部各監管部門收費檢查同時，還要主動進一步加強內部規范收費自查，內外合力促進規范。 針對具備較強專科特點的收費，例如內鏡中心、放射、超聲等平臺收費，手術室各?？剖中g收費等等，物價管理部門要聯合相關行政部門和?？瓶剖夜餐M行梳理，形成?？剖召M規范。

2.3.4 加強規范收費考核，建立收費獎懲機制

公立醫院規范收費管理要長效，必須加強規范收費考核，推動規范收費工作與績效考核掛鉤，明確獎懲機制。 對于在外部檢查和內部自查中發現的確屬違規的收費問題，應書面給予整改通知，并且視情節嚴重程度，將違規金額按一定比例在相關科室或個人的績效中予以扣減。 對于收費規范、整改成效顯著的科室也可根據實際情況進行一定的獎勵。

2.4 借力信息手段進行智慧管理

大數據時代，公立醫院規范收費管理只有借力信息手段進行智慧管理才能提質增效。 公立醫院要建立物價管理信息化平臺，開發日常物價管理、規范收費、新項目申報等功能模塊，圍繞基礎信息查詢、規則控制、成本監測分析等維度，通過數據歸集、處理、分析，實現物價全方位、全過程、信息化管理。 通過物價管理信息化平臺，收費數據能得到有效匯聚和高效處理，設置監控指標預警，讓數據成為規范收費管理工具。

同時，借力信息手段，還可以將規范收費環節前移，進行事前控制，公立醫院可以根據執行的各類政策，以及以往收費檢查中涉及的問題，建立收費負面清單，根據負面清單歸類整理出可以由信息系統實現控制的收費規則，例如“頻次控制”“金額控制”“年齡控制”“性別控制”“互斥控制”等規則，將規則嵌入信息系統，實現事前控制、事中監督、事后審核的全流程監控體系，維護患者權益，保障醫?；鸢踩?。

2.5 加強與醫保部門的溝通，提出合理建議

目前，各地醫保部門圍繞醫?；鸨O督管理出臺了很多措施，上線智能審核平臺、發布負面清單、開展專項檢查等。 在醫保部門的監管過程中，涉及大量對收費規則的論證，以及對疑似違規數據的申訴反饋。 公立醫院要充分調動臨床的積極性，充分發揮物價人員和臨床專家的專業性，參與規則論證和申訴反饋，主動向監管部門反映臨床實際工作中的特殊性，提出合理的修訂建議，為完善醫保基金監管體系助力。

3 結語

新常態下，公立醫院規范收費管理要構建多部門聯合、多種手段相結合的主動、多維的智慧模式。建立規范收費紅線意識、底線思維，讓規范收費成為醫院文化的一部分。 加強復合型物價人才培養，加強多部門協同管理能力，加強內部監管，加強信息管理平臺建設，加強與監管部門的溝通，完善規范收費管理體系，維護患者權益，保障醫保基金安全，體現公立醫院公益性。