間歇充氣加壓泵預防腦卒中病人深靜脈血栓的研究進展

高世林，劉常清，劉逸文，代小蓉，許勤宸，李 卡*

1.四川大學華西醫院/四川大學華西護理學院，四川 610041；2.四川大學華西醫院重癥醫學科/四川大學華西護理學院

腦卒中是由于腦部血管破裂或阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一種急性腦血管疾病[1]。2019 年，全球腦卒中病人1.43 億例，是世界人口第2 位死亡原因、第3 位致殘原因[2]；2020 年，我國有1 704 萬例腦卒中病人，是成人第1 位死亡與致殘原因[3]。由于肌力降低、長期臥床、使用脫水劑等原因導致腦卒中病人成為深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成的高發人群[4-5]。DVT 是指血液在深靜脈腔內異常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病，多見于下肢[6]。腦卒中后未接受靜脈血栓預防的病人DVT 發生率高達75%，肺血栓栓塞發生率為20%[7]，即使在預防后也有20%～42%的腦卒中病人在住院期間可能會發生DVT[8]。目前，指南推薦對DVT 高危病人進行基礎預防、物理預防與藥物預防聯合預防[9]，但腦卒中病人的DVT 預防具有特殊性。對出血性腦卒中病人進行藥物預防可限制血腫擴大，但可能會增加嚴重血栓栓塞性不良事件的發生率，影響病人的預后[10]。對于缺血性腦卒中病人，使用抗凝藥物可能會增加癥狀性顱內外出血與缺血再灌注損傷的風險，使用抗凝劑的風險與益處難以平衡[11]，藥物預防在腦卒中病人DVT 預防的臨床應用中仍有局限。與此同時，有研究指出，與藥物預防相比，間歇充氣加壓泵(intermittent pneumatic compression, IPC)在預防腦卒中病人DVT 中同樣有效且并發癥發生風險更小[12-15]。因此，相關指南與專家共識[16-19]推薦對腦卒中病人使用IPC 進行DVT 預防。現將對IPC 治療預防腦卒中病人DVT 的研究現狀進行綜述,以期為臨床預防實踐提供指導。

1 IPC 用于DVT 預防的作用機制

IPC 通過壓迫肢體引發血流動力學效應，加快血液流速、舒張血管、增強血液纖溶活性以及減少部分凝血因子的分泌，以此來降低DVT 的發生率[20]。

1.1 血流動力學效應

IPC 設備按設定的程序以一定的壓力從遠心端氣囊開始向近心端氣囊進行周期性的充氣加壓和放氣減壓，模仿骨骼肌對下肢的擠壓，從而產生一種即時的、反向的壓力波，使血液在充氣時回流到下肢大靜脈，放氣時流向小靜脈，加快血液循環，防止靜脈血淤滯[21]。此外，IPC 在治療過程中對血管壁的壓迫可平衡血管壁的內外壓力，以此來維持正常的血管管型，維持正常的靜脈血液循環流速，防止凝血因子聚集和血管內膜粘連，預防 DVT 的發生[22]。

1.2 血液學效應

IPC 對肢體的壓迫可增加靜脈血管內皮細胞上的剪切力和壓縮應變，引起纖溶酶原激活物抑制物等的纖溶活性降低，組織型纖溶酶原激活劑、一氧化氮、組織因子途徑抑制劑等活性增加，在舒張血管并抑制內皮素釋放的同時，提高整體纖維蛋白溶解活性，抑制促凝血劑的激活，從而促進血液中的纖維蛋白溶解以拮抗 DVT 的發生[20]。此外， IPC 還可通過抑制血液中的凝血因子對血管內膜的黏附與聚集預防DVT 的發生[23]。

2 IPC 預防腦卒中病人DVT 的臨床應用

由于腦卒中病人長期臥床和（或）長期伴有肢體功能障礙，加之急性期使用抗凝藥物具有一定局限性等原因，與非腦卒中病人相比，使用IPC 進行DVT 預防時具有一定的特異性。在使用IPC 進行治療時，選擇科學的壓力與頻率、治療開始與持續時間、治療時長等，不僅可以有效降低DVT 的發生率，還有利于優化臨床資源配置、提高病人依從性和減少醫護人員工作量等[22]。

2.1 IPC 治療的壓力與頻率

在臨床研究中，IPC 治療使用的壓力和充氣-放氣頻率范圍較大，但在改善血液學與血流動力學方面均呈現出不同程度的積極效果[20,24]。在凌康等[25]對健康志愿者的研究中發現，當IPC 頻率固定，壓力從40、60、80、100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）變化時均可以加快血液流速,增加回心血量,當壓力為80 mmHg時對血流動力學的影響最明顯。Malone 等[26]使用40～50 mmHg 搭配11～12 s/1 min 的充氣-放氣頻率與120～160 mmHg 搭配1～2 s/22 s的充氣-放氣頻率對健康志愿者和血栓后慢性靜脈功能不全病人進行試驗，研究發現，高壓、高頻較低壓、低頻有更高的腘靜脈和股靜脈血流速度，在改善下肢血流動力學方面效果更好。但在Morris等[27]對健康志愿者的研究中發現，當IPC以 52～73 mmHg的壓力與0.3 s/6 s的充氣-放氣頻率工作時，比40～60 mmHg的壓力與2 s/12 s的充氣-放氣頻率能產生更高的血液峰值流速，但卻沒有加快纖維蛋白的溶解，在引發血液學效應上的效果相對較差。綜上可發現，不同壓力與頻率的IPC 治療可以不同程度地引發健康志愿者的血液學與血流動力學變化，較高的壓力引發較快的血流速度可能會損傷血管管壁與細胞形態，從而對凝血相關指標產生負面影響，對血液學效果不利。較低的頻率對血管的壓縮更充分，也能更好地刺激血管內皮細胞分泌抗凝物質，引發的血液學效果更好。

《間歇充氣加壓用于靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家共識》[28]推薦IPC以35～40 mmHg的壓力與10 s/1 min的充氣-放氣頻率作用于病人小腿和（或）大腿，但腦卒中病人長期昏迷臥床或出現肢體功能障礙時，靜脈血管缺乏周圍肌肉的壓迫，繼而會產生一系列血液學與血流動力學問題。此外，上述研究對象均為健康志愿者，且組間的異質性較大，對高壓、低壓、高頻與低頻沒有統一的標準，并且與健康志愿者相比，腦卒中病人也會存在上述特異性血液學與血流動力學問題，今后的研究可將上述研究作為參考，以此探索腦卒中病人的特異性IPC 治療壓力與頻率。IPC 治療的壓力與頻率的選擇受很多復雜因素的影響，如病人體位[29]、肢體溫度[30]、腿套長度[31]等。在臨床實踐中，病人的腿圍各異，而IPC 設備的腿套大小相對固定，應選擇可調節周長的腿套，在穿戴時維持好腿套與肢體的合理間隙，保證預防措施的有效實施。

2.2 IPC 治療開始與持續時間

早期開始物理預防不僅可有效降低腦卒中病人DVT 發生率，還對保護神經功能、改善預后有重要意義[6]。目前指南推薦開始使用IPC 的時間主要為腦卒中發生后立即開始[19]、72 h 內開始[18]及病人入院即開始[28]，停止時間主要為病人能獨立活動、出院、出現不良反應或已使用超過30 d 時?！堕g歇充氣加壓用于靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家共識》[28]推薦急性腦卒中發生 3 d 內的病人應從入院開始使用IPC，至少連續使用30 d 或到病人出院為止。中國健康促進基金會血栓與血管專項基金專家委員會推薦應盡早開始IPC 的治療[32]。美國心臟協會/美國卒中協會、神經重癥監護學會建議從入院開始常規使用IPC[18,33]。加拿大腦卒中管理最佳實踐指南建議：如果沒有禁忌證，腦卒中病人應立即開始使用IPC 治療，且持續至病人能獨立活動、出院、出現不良反應或已超過30 d 時[19]。蘇格蘭國家衛生服務質量改進計劃提出IPC 應在腦卒中后72 h 內應用,且應持續使用30 d[34]。但在Zhang 等[35]的一項系統評價中指出，腦卒中病人在發病72 h 內與72 h 后開始IPC 治療對DVT 的預防效果差異無統計學意義。在高麗琴等[36]的研究中，對觀察組腦卒中病人在術前、術中、術后2 周內均使用IPC 治療，而對照組則只在術后開始使用IPC 治療，結果表明，觀察組病人下肢腫脹程度輕于對照組，D-二聚體水平及下肢DVT 發生率顯著低于對照組。

上述指南與專家共識在IPC 治療最佳開始與持續時間上尚未達成共識，但大多推薦早期和持續性使用。目前關于IPC 治療開始與持續時間的相關研究多為描述性研究或IPC 治療組與空白組之間的對照研究，缺乏組間不同開始與持續時間的干預對照，故而證據質量有待提高[12,37-38]。此外，與非腦卒中病人相比，早期開始使用IPC 治療不僅可以對腦卒中病人的DVT 預防產生積極影響，更重要的是可基于缺血預適應理論，增強大腦對缺血的耐受能力，保護腦卒中后腦功能，改善預后[39]。

2.3 IPC 每日治療時長

研究發現，目前腦卒中病人每日IPC 治療時長從30 min 至24 h 不等[12,40-43]。美國胸醫師協會[44]和《間歇充氣加壓用于靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家共識》[28]推薦每日IPC 治療時長不少于18 h，對于完全無活動能力的病人，病情允許情況下可適當延長每天的使用時間。中國健康促進基金會血栓與血管專項基金專家委員會推薦在病人能耐受的前提下，盡量延長使用時間[32]。國內外指南與專家共識推薦長時間使用IPC 治療，但在臨床實踐中，常因IPC 配備不足、病人依從性差及連續性使用的舒適度不佳等問題導致使用時長受限[45]。張宜飛等[46]將腦卒中病人分為兩組，分別以2 h/d 與12 h/d 進行IPC 治療，結果表明延長IPC 的使用時間可延遲重癥腦卒中病人下肢 DVT 的發生時間，并可降低血清D-二聚體水平，但研究中設置的組間間距過大，組數較少，未能反映IPC 治療時長與凝血相關血液學指標的線性關系，研究質量還需進一步提升。在Kohro 等[47]的研究中，IPC 治療使用130 mmHg的壓力與3 s/0.3 s 的充氣-放氣頻率作用于下肢1 h，結果顯示組織型纖溶酶原激活劑濃度降低了15%（P=0.045），纖維蛋白溶解激活。在Kessler 等[48]的研究中，IPC 分別對腳踝、小腿與大腿施加50 mmHg、45 mmHg與35 mmHg 的壓力，以11 s/61 s 的充氣-放氣頻率作用于病人下肢2 h 后進行血液學檢測，結果顯示纖溶酶原激活物抑制劑濃度僅在非抗凝病人中迅速上升。

此外，還有研究嘗試探索IPC 使用時長與血液學變化的關系，但多為針對單一時間點變化的研究[49-50]，尚未發現有研究設立組間對照探索IPC 不同治療時長對血液學和血流動力學的影響，今后應進一步研究以尋求最短有效使用時長，在保證IPC 治療對腦卒中病人DVT 預防有效性的前提下，還能緩解IPC 配備不足、病人依從性差等問題[22]。

3 IPC 的應用評價

3.1 安全性評價

加拿大腦卒中管理最佳實踐指南建議對于使用IPC 設備的病人，應每天評估皮膚完整性，如果在IPC治療期間皮膚開始破裂，建議咨詢傷口護理專家[19]。《間歇充氣加壓用于靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家共識》[28]建議懷疑或被證實存在靜脈血栓、皮膚及肢體異常、肢體感覺障礙及嚴重下肢水腫等的病人禁用或慎用IPC 治療。在Dennis 等[12]的研究中，使用了個性化治療模式，IPC 設備采用“血管再充盈檢測”方法，試驗組針對每位病人的生理情況，計算肢體血液重新充盈的時間，智能調節壓力與頻率，除特殊情況外，腦卒中病人須每日穿戴該設備24 h，結果顯示，試驗組的皮膚破潰發生率為1.4%，而對照組為3.1%，IPC 治療會增加皮膚破潰的風險，但不會增加腦卒中病人30 d 內跌倒、骨折、缺血或截肢等不良事件的發生風險。在許彬等[51]的研究中，使用最高壓力值為100 mmHg 的IPC治療1 h，與對照組相比，腦卒中病人使用IPC 治療時的顱內壓最高值、心率、收縮壓等生命體征的差異均無統計學意義(P＞0.05)，表明IPC 治療對上述生命體征具有良好的安全性。此外，IPC 治療時對血管與肌肉的壓縮會導致已形成的血栓脫落，所以在進行IPC 治療前或治療期間，應充分評估病人是否已發生DVT，必要時進行下肢靜脈超聲篩查，防止因IPC 治療導致血栓栓子脫落形成肺血栓栓塞癥[23]。

3.2 依從性評價

在臨床護理實踐中，IPC 治療的依從性受多方面因素的影響，如IPC 設備配置不足、IPC 使用過程中給病人帶來的不適感（如悶熱、瘙癢等皮膚刺激，穿戴腿套影響肢體活動與睡眠等）、醫護人員對IPC 知識的欠缺導致依從性較差等[45,52]。在Dennis 等[12]的研究中，當要求腦卒中病人24 h 連續使用IPC 時，僅有31%的病人依從性為100%，總體依從性的中位數為65.4%。Greenall 等[52]的一項系統評價結果顯示，在納入的20項研究中，病人的主觀不適感受是影響依從性的最大原因，其次為醫護人員的知識和病人活動能力等。今后的研究可進一步探索提高依從性的方法，如使用輕便型短款IPC 設備以提高病人的舒適度[53]、對醫護人員進行IPC 設備相關知識的教育提高依從性等[52]。

3.3 預后評價

在Zhang 等[35]的系統評價中指出，IPC 治療組的腦卒中病人死亡率為10.75%，對照組為12.89%，IPC 治療與腦卒中病人死亡率的降低具有相關性。在Dennis[54]的研究中，使用智能調節壓力與頻率的IPC，除特殊情況外每日使用24 h。入組30 d 后，IPC 組的質量調整生存期（QALDs）平均增加9.2 d（P＜0.05），且IPC 治療還能提高病情嚴重病人的存活率（P=0.013）。在王蓉蕓等[39]的研究中，將IPC 壓力設置成220 mmHg，維持 2 min/10 s 的充氣-放氣頻率，每日1 次，每次10 個循環，共治療 14 d。結果顯示，在干預后2 周與90 d時，IPC 干預組的缺血性腦卒中病人臨床神經功能缺損程度評分（NIHSS）均低于對照組，日常生活活動能力(ADL)得分均高于對照組，腦卒中90 d 后IPC 組復發率為8.3%，而對照組為24.5%，表明IPC 治療與腦卒中復發率降低具有相關性。在胡歡等[55]的研究中，將IPC 壓力設置成腳踝45 mmHg、小腿40 mmHg、大腿30 mmHg，維持 10 s/1 min 的充氣-放氣頻率，每日2次，每次0.5 h，共治療7 d，結果表明，IPC 干預組缺血性腦卒中病人早期神經系統功能惡化(early neurologic deterioration，END) 發 生 率 為19.7%，而 對 照 組 為37.9%，表明IPC 治療在保護腦卒中后的腦部神經功能具有積極作用。

IPC 治療不僅與病人較低的死亡率相關，并且在急性缺血性腦卒中病人中開展基于遠隔缺血預適應[56]的早期IPC 治療，能減少腦梗死的梗死灶體積,同時可以抑制細胞凋亡，降低神經功能惡化發生的風險，對急性腦卒中的神經功能保護作用具有重要意義[39,55]。

4 小結

腦卒中病人是DVT 高危人群，使用IPC 治療不僅可以有效降低DVT 發生率和避免使用抗凝藥物帶來的副作用，還可保護腦神經功能。目前，關于腦卒中病人IPC 治療的研究多為治療組與空白組之間的對照，重點在于證明其有效性[37,39,42,55,57]。未來的研究重點應設置IPC 治療不同壓力、頻率、時長等的組間對照，基于血流動力學效應與血液學效應探索IPC 最佳治療壓力與頻率、開始與持續時間、每日治療時長等問題，為腦卒中病人DVT 的預防提供臨床實踐指導。