光動力療法聯合口服異維A酸治療中重度痤瘡的臨床療效及安全性分析

袁黎黎 鄭小勇

[摘要]目的：探討光動力療法聯合口服異維A酸治療中重度痤瘡的臨床療效及安全性。方法：納入2020年6月-2022年6月筆者醫院收治的中重度痤瘡患者84例，隨機分為異維A酸組、光療組和聯合治療組，各28例。異維A酸組予以口服異維A酸治療，光療組予以光動力療法，聯合治療組予以光動力療法聯合口服異維A酸治療，評估三組治療效果，觀察治療前及治療8周后患者皮損數量及生活質量，記錄治療期間不良反應。結果：聯合治療組總有效率（82.14%）顯著高于異維A酸組（46.43%）和光療組（57.14%）（均P＜0.05）。治療后，聯合治療組非炎性皮損數量顯著低于異維A酸組和光療組（P＜0.05），聯合治療組和光療組治療后炎性皮損數量顯著低于異維A酸組（P＜0.05）。治療后，三組患者Acne-Qol各維度評分較治療前均有明顯上升（P＜0.05），且聯合治療組明顯高于異維A酸組和光療組（P＜0.05）。聯合治療組和光療組患者的紅斑水腫、反應性痤瘡、色素沉著發生率均高于異維A酸組（P＜0.05），三組間干燥脫屑比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：光動力療法聯合口服異維A酸治療中重度痤瘡可有效提高臨床療效，明顯改善皮損情況及患者生活質量。

[關鍵詞]異維A酸；光動力療法；中重度痤瘡；臨床療效；安全性；生活質量

[中圖分類號]R758.73+3? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）01-0082-04

Clinical Efficacy and Safety Analysis of Photodynamic Therapy Combined with Oral Isotretinoin in the Treatment of Moderate to Severe Acne

YUAN Lili，ZHENG Xiaoyong

（Department of Dermatology，Taizhou People's Hospital，Taizhou 225300，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical efficacy and safety of photodynamic therapy combined with oral isotretinoin in the treatment of moderate to severe acne. Methods? From June 2020 to June 2022， 84 patients with moderate to severe acne admitted to the author's hospital were randomly divided into isotretinoin group， phototherapy group， and combined treatment group， with 28 patients in each group. The isotretinoin group was treated with oral isotretinoic， the phototherapy group was treated with photodynamic therapy， and the combined treatment group was treated with photodynamic therapy combined with oral isotretinoic. The treatment effect was evaluated， and the number of skin lesions and quality of life of patients before and after 8 weeks of treatment were observed.The adverse reactions during treatment were recorded. Results? The total effective rate of 82.14% in the combined treatment group was significantly higher than 46.43% in the isotretinoin group and 57.14% in the phototherapy group （all P＜0.05）. After treatment， the non inflammatory skin lesions in the combined treatment group were significantly lower than those in the isotretinoin group and the phototherapy group （P＜0.05）， while the inflammatory skin lesions in the combined treatment group and the phototherapy group were significantly lower than those in the isotretinoin group （P＜0.05）. After treatment， the Acne-Qol scores in all dimensions of patients in the three groups were significantly higher than before treatment （P＜0.05）， and the combined treatment group was significantly higher than the isotretinoin group and the phototherapy group （P＜0.05）. The incidence of erythema edema， reactive acne， and pigmentation in the combined treatment group and the phototherapy group were higher than those in the isotretinoin group （P＜0.05）. There was no statistically significant difference in dry desquamation among the three groups （P＞0.05）. Conclusion? Photodynamic therapy combined with oral isotretinoin in the treatment of moderate to severe acne can effectively improve the clinical efficacy， significantly improve the condition of skin lesions and quality of life of patients.

Key words： isotretinoic; photodynamic therapy; moderate to severe acne; clinical efficacy; safety; quality of life

尋常痤瘡是一種慢性炎癥性皮膚病，多發于面部，病因包括內分泌功能失調、毛囊管角化過度、皮脂分泌過多、痤瘡丙酸桿菌感染等[1]。中重度痤瘡皮損數量多、皮損面積大，可嚴重破壞面部外觀，會給患者造成嚴重的心理負擔[2]。痤瘡的治療方案包括局部外用藥、系統口服藥、物理治療等。口服維A酸類藥物是中重度痤瘡的一線治療藥物，但單一給藥仍有療效局限，光動力療法可誘導抗菌和抗炎作用，抑制皮脂腺的分泌并破壞其結構，可作為痤瘡治療輔助或替代選擇[3]。本研究對中重度痤瘡患者給予光動力療法聯合口服異維A酸治療，觀察評估其對臨床療效及患者生活質量等方面的影響。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年6月-2022年6月筆者醫院門診皮膚科治療的中重度尋常性痤瘡患者84例。采用隨機數字表法將84例患者分為異維A酸組、光療組與聯合治療組，每組各28例。異維A酸組中男女比例為11∶17；年齡18～39歲，平均（25.97±4.48）歲；病程3～26個月，平均（16.81±4.12）個月；Fitzpatrick皮膚分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型12例。光療組中男女比例為12∶16；年齡18～36歲，平均（24.78±4.12）歲；病程2～32個月，平均（18.27±5.08）個月；Fitzpatrick皮膚分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型13例。聯合治療組中男女比例為10∶18；年齡18～35歲，平均（26.12±4.39）歲；病程3～27個月，平均（16.91±4.17）個月；Fitzpatrick皮膚分型：Ⅲ型14例，Ⅳ型14例。三組患者Fitzpatrick皮膚分型、病程、性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究在筆者醫院倫理委員會批準同意下進行。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①滿足《中國痤瘡治療指南（2019修訂版）》[4]診斷標準，中度皮損患者以膿皰、炎性丘疹為主，重度皮損患者以囊腫、結節為主；②年齡＞18歲；③Fitzpatrick皮膚分型Ⅲ、Ⅳ型；④近期未接受任何痤瘡治療；⑤知情研究，已簽署入組同意書。

1.2.2 排除標準：①合并肝、腎等器質性病變；②面部伴有皮炎、濕疹等影響療效觀察的患者；③有光敏性疾病、卟啉癥或近期服用光敏性藥物的患者；④對此次研究所用藥物過敏；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 異維A酸組：給予口服異維A酸軟膠囊（上海東海制藥股份有限公司，國藥準字H20055201；10 mg），每次10 mg，每日2次，療程8周。

1.3.2 光療組：予以光動力治療。生理鹽水清潔面部，有膿皰者予以清理，配置濃度為5%的鹽酸氨酮戊酸（上海復旦張江生物醫藥股份有限公司，國藥準字H20070027；118 mg）溶液，均勻涂抹于皮損處，給予保鮮膜及遮光性黑布封包，持續1.5 h后用生理鹽水清潔面部，利用LED光動力治療儀（武漢亞格光電）進行皮損處紅光照射，光源距面部15 cm，紅光波長633 nm，功率60～70 mW/cm2，照射5 min后觀察皮膚情況，調整參數，共持續治療20 min，每周1次，持續3周。囑患者治療期間注意防曬避光。

1.3.3 聯合治療組：在給予口服異維A酸同時給予患者光動力治療。口服異維A酸和光動力治療方法同對照組和光療組。

三組均囑患者在治療以及隨訪期間用清水清潔面部，避免使用護膚品、化妝品以及其他藥物，清淡飲食，避免進食光敏食物，減少日曬時間，以免對治療結果造成影響。

1.4 觀察指標

1.4.1 皮損情況：記錄三組患者治療前及治療8周后非炎性（粉刺）及炎性（丘疹、膿皰、囊腫、結節）皮損總數，并于治療后1年隨訪拍照對比。

1.4.2 療效評估：治愈為治療后皮損總數減少≥90%；顯效為治療后皮損總數減少60%～89%；好轉：治療后皮損總數減少30%～59%；無效為治療后皮損總數減少＜30%。總有效率=（痊愈+顯效）例數/總例數×100%[5]。

1.4.3 生活質量評估：利用面部痤瘡特異性生活質量問卷[6]（Acne-Qol）量化評估患者治療前及治療8周后生活質量，該問卷涉及情感功能（30分）、社會功能（24分）、自我感知（30分）、病情自我評估（30分）4個維度，每個維度評分越低說明對生活質量影響越大。

1.4.4 不良反應：記錄治療期間患者紅斑水腫、反應性痤瘡、干燥脫屑、色素沉著等不良反應發生情況。

1.5 統計學分析：利用SPSS 25.0軟件處理數據，計量資料滿足正態分布且方差齊，以標準差（xˉ±s）表示，行t檢驗或單因素方差分析；計數資料，以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05有統計學意義。

2? 結果

2.1 臨床療效：治療后，三組臨床療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。聯合治療組總有效率顯著高于異維A酸組和光療組（P＜0.05），異維A酸組與光療組比較，差異無統計學意義（χ2=0.644，P=0.422）。見表1。

2.2 皮損情況對比：治療前，三組皮損總數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，三組皮損總數較治療前均明顯下降，且治療后組間比較差異存在統計學意義（P＜0.01）。聯合治療組治療后非炎性皮損數量顯著低于異維A酸組和光療組（P＜0.01），異維A酸組和光療組比較，差異無統計學意義（t=1.941，P=0.058）；聯合治療組和光療組治療后炎性皮損數量均顯著低于異維A酸組（P＜0.01）。見表2。

2.3 生活質量評分對比：治療前，三組Acne-Qol各維度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，三組患者Acne-Qol各維度評分均較治療前明顯上升（P＜0.05），且聯合治療組明顯高于異維A酸組和光療組（P＜0.05）。見表3。

2.4 不良反應對比：治療期間，三組均出現不同臨床表現的不良反應。聯合治療組和光療組患者的紅斑水腫、反應性痤瘡、色素沉著發生率均高于異維A酸組（均P＜0.05），但給予對癥處理后均自行恢復，無嚴重影響治療的不良反應。聯合治療組和光療組比較差異無統計學意義（P＞0.05），干燥脫屑三組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 典型病例

2.5.1 異維A酸組病例：某男，19歲，口服異維A酸治療8周。治療8周后，丘疹、膿皰、囊腫、結節有所減少；治療1年后，面頰凹坑明顯，面頰、下頜、顳部仍有較多炎性丘疹、膿皰。見圖1。

2.5.2 光療組病例：某男，22歲，光動力治療3次，每次治療間隔1周。治療8周后，丘疹、膿皰、囊腫、結節明顯減少，但額部見數枚新出炎性丘疹、膿皰；治療1年后，面頰凹坑明顯，鼻部、下頜仍有較多炎性丘疹、膿皰。見圖2。

2.5.3 聯合治療組病例：某男，21歲，光動力治療3次，每次治療間隔1周；同時口服異維A酸8周。治療8周后，膿皰、囊腫、結節明顯減少，局部散在炎性丘疹；治療1年后，顳部、面頰見淺表凹坑，下頜處見少許炎性丘疹。見圖3。

3? 討論

目前，尋常痤瘡被廣泛認可的病理生理學因素為毛囊口角化過度、痤瘡丙酸桿菌定植、皮脂分泌增加和激素水平異常[7-8]。Toll樣受體（To11-like receptors，TLRs）在先天免疫應答中發揮的作用，尤其是TLR-2和TLR-4，已被證明與痤瘡炎癥反應相關[9]。因其發病機制較為復雜，治療存在一定難度，故探尋積極有效的治療方案對臨床具有重要意義。

口服異維A酸目前被認為是治療中重度痤瘡的安全和最有效的選擇，具有多種藥理作用，其發揮作用的機制是抗毛囊口角化、抑制皮脂腺分化和皮脂的生成、抑制中性粒細胞的趨化及溶酶體釋放，以及對免疫系統的雙向調節等多重作用。此外，有研究表明，異維A酸能夠直接抑制和破壞痤瘡丙酸桿菌，與藥物濃度和作用時間呈正相關，且很少誘導產生耐藥性[10]。但由于其致畸性以及抑郁癥、炎癥性腸病等潛在關聯的報告，其臨床使用亦存在一定的局限性[11]。光動力療法近年在各類皮膚疾病治療中廣泛應用，是治療痤瘡的常用物理療法，可通過光敏劑的光激活，導致活性氧的形成，發揮細胞毒作用，針對痤瘡的多種病理生理因素，包括抑制皮脂腺功能、破壞皮脂腺小葉及誘導皮脂細胞死亡，增加角質形成細胞脫落以減少毛囊堵塞，下調Toll樣受體（TLR2、TLR4）以減少炎癥反應[12-13]，最終達到治療的目的。其次光動力療法可在短時間內控制炎癥性和非炎癥性痤瘡病灶，對控制痤瘡炎癥、降低瘢痕形成風險非常重要。

本研究結果顯示，聯合治療組總有效率顯著高于異維A酸組和光療組，說明聯合治療方案可改善患者皮損癥狀，臨床療效明顯，這亦同王薇等[14]研究結果相似。治療后，聯合治療組非炎性皮損顯著低于異維A酸組和光療組，聯合治療組和光療組治療后炎性皮損顯著低于異維A酸組，提示相對于口服異維A酸，光動力治療對炎癥性皮損的反應性更好。痤瘡發生后皮損形成、瘢痕殘留，患者皮膚美觀度隨之下降，嚴重影響其個人形象及社會功能，生活質量改善情況可綜合反映治療方案對患者主觀感受和自身評價方面的影響[15]。經治療，本研究結果顯示，聯合治療組治療后Acne-Qol問卷各維度評分明顯高于異維A酸組和光療組，表明光動力療法聯合口服異維A酸治療中重度痤瘡可恢復患者社會功能及情感功能，提高生活質量。進一步分析原因為，異維A酸可以減輕毛囊上皮細胞過度角化，促進角質層松解，光動力療法可以抑制治療部位皮脂腺活性，進而起到抑制痤瘡生長、發展的作用，兩者聯合治療可以提高臨床治療效果，減少油脂分泌，從而進一步改善患者面部紅斑、丘疹、皮損、膿皰及結節等病變情況。而患者皮損情況恢復，可間接提高自信心，促進患者社會功能和情感功能的恢復，從而有利于提高生活質量。

研究表明[16]，光動力療法最常見的不良反應是照射以及照射后短期內的紅斑、腫脹、皮膚刺痛感等癥狀，考慮可能與組織損傷、神經刺激和個體疼痛閾值的差異有關，一般可自行恢復，紅腫、疼痛明顯者采用生理鹽水濕敷后可逐漸緩解、消失。本研究組治療方案均易出現干燥脫屑，故筆者建議治療中應可給予患者外用保濕劑或口服維生素B2以補水保濕。不良反應結果顯示，聯合治療組和光療組患者的紅斑水腫、反應性痤瘡、色素沉著發生率均高于異維A酸組，提示光動力治療更易出現紅斑水腫、反應性痤瘡、色素沉著。但研究表明[17]，光動力治療的不良反應通常為可逆性，主要為光敏劑局部使用以及光照深度決定了光動力療法可能會對皮膚淺層潛在的損傷。結合臨床經驗及文獻，筆者建議對部分出現反應性痤瘡的患者，即痤瘡一過性加重的現象，可局部外用克林霉素磷酸酯凝膠；部分患者可能在照射部位出現色素沉著，一般在治療后3～4 d內出現，1個月內消失，可能與ALA光敏劑濃度或光劑量有關，光敏劑在表皮積聚，導致皮膚脫落，應注意治療后24 h內需嚴格避光。

綜上，光動力療法聯合口服異維A酸治療中重度痤瘡可顯著改善皮損癥狀并提高患者生活質量。但納入樣本有限，同時尚未統計復發等遠期的治療效果，故需在后續研究中擴充樣本進一步觀察。

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[收稿日期]2023-02-15

本文引用格式：袁黎黎，鄭小勇.光動力療法聯合口服異維A酸治療中重度痤瘡的臨床療效及安全性分析[J].中國美容醫學，2024，33（1）：82-86.