癥狀管理理論指導下的綜合護理在甲狀腺癌術后患者中的應用效果

孫會想,楊華,陳俊霞

(鄭州大學第一附屬醫院河醫院區 接診處,河南 鄭州 450052)

甲狀腺癌是臨床常見惡性腫瘤,手術是其主要治療方式,可有效控制癌癥進展[1]。但術后易并發嗓音障礙,影響患者生活質量。且部分患者對疾病缺乏正確認知,心理狀態欠佳,易影響術后病情恢復[2]。因此,臨床應及時采取有效護理措施改善患者身心癥狀,促進患者病情恢復。常規護理僅遵醫囑實施護理干預,缺乏針對性、全面性,對部分患者護理效果欠佳。癥狀管理理論包括癥狀體驗、癥狀管理策略、癥狀結局三部分,其以單獨癥狀現象為基礎,制定針對性癥狀管理策略,可有效促進患者癥狀改善[3]。目前,以癥狀管理理論為基礎的護理干預已逐漸應用于癌癥患者中,可減輕臨床癥狀,提高生存質量[4]。基于此,本研究嘗試探討癥狀管理理論指導下綜合護理在甲狀腺癌術后患者中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經鄭州大學第一附屬醫院河醫院區醫學倫理委員會審核批準。選取鄭州大學第一附屬醫院河醫院區2021年6月至2023年3月就診的102例甲狀腺癌患者,根據護理方法分為研究組(51例)和常規組(51例)。所有患者均接受甲狀腺癌切除術。納入標準:符合甲狀腺癌診斷標準[5];經病理檢查確診;接受甲狀腺癌切除術;年齡>18歲;認知功能正常;簽署知情同意書。排除標準:有頭頸部手術史;術前存在功能性嗓音障礙;肝、腎、心功能不全;合并惡性腫瘤;感染新冠肺炎;精神病史;受疫情封控措施影響無法繼續參與研究或影響研究數據收集。研究組:男23例,女28例;年齡34～67歲,平均(49.32±5.14)歲;病側左側25例,右側26例;嗓音障礙嚴重程度輕度39例,中度9例,重度3例;受教育程度小學12例,中學25例,高中以上14例。常規組:男21例,女30例;年齡32～68歲,平均(50.14±5.37)歲;病側左側27例,右側24例;嗓音障礙嚴重程度輕度38例,中度11例,重度2例;受教育程度小學10例,中學23例,高中以上18例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1常規組

術后接受常規護理干預:密切監測患者生命體征,借助健康手冊講解預后知識,做好并發癥防治工作。添加患者微信,囑患者出院后有任何問題均可在微信上進行提問。出院后每月進行1次電話或微信隨訪,了解患者用藥情況、病情恢復情況,為患者提供專業指導。

1.2.2研究組

在上述基礎上接受癥狀管理理論指導下綜合護理,具體如下。(1)組建護理小組。包括1名主治醫生、1名護士長、1名心理咨詢師、1名康復訓練師、5名?？谱o士,均具有5 a以上工作經驗。(2)護理培訓。護士長向小組成員講解癥狀管理理論的概念、模型、優勢等內容及甲狀腺癌術后護理重難點。(3)癥狀評估、建立檔案。指導患者對目前感受到的身心癥狀、癥狀開始時間、癥狀嚴重度等自身癥狀進行自我評估,根據患者情況為患者制定個性化健康檔案。護理人員根據患者陳述分析引發該類癥狀的危險因素,通過查閱資料、咨詢專家、小組討論制定癥狀管理策略。(4)癥狀管理策略。①嗓音障礙管理:術后以嗓音障礙指數量表(voice handicap index,VHI)[6]評估患者嗓音障礙程度,將評估結果分為輕、中、重度,針對嗓音障礙程度的差異給予個體化嗓音訓練。輕度:給予放松喉部、呼吸吐納、運動姿勢訓練的嗓音保健訓練。中度:給予共鳴發聲、打哈欠練習、舌肌操訓練為主的喉部聲帶運動。重度:指導患者放松聲帶,開展閉合狀態下的嚼音訓練及含水發聲訓練。每次訓練均持續5 min左右,每日2次。②負性情緒管理。積極心理暗示:給予患者積極語言暗示,向患者列舉成功病例。囑患者每天早晚朗讀“我感覺我的身體正在好轉,癌細胞正在慢慢消散,我感覺我的身體無比健康,我的心情輕松愉悅”。曼陀羅繪畫療法:選用《心靈之路-曼陀羅成長自愈繪本》中10幅難度適中的曼陀羅模板,由心理咨詢師指導患者進行曼陀羅繪畫,每周1次。心理咨詢師結合患者作品及患者情感變化給予針對性心理疏導?；颊呔蛹移陂g通過微信視頻形式開展曼陀羅繪畫療法。家屬精神支持:與患者家屬進行溝通交流,了解其對疾病的看法,并評估其心理狀態,采用認知干預、移情療法、正念減壓等方式糾正其錯誤認知及不良情緒狀態。③癌因性疲乏管理。漸進性肌肉放松訓練:每日早上7:00—8:00,晚上19:00—20:00開展肌肉放松訓練,前兩日由護理人員指引患者訓練并教會患者及家屬掌握訓練方法,第3天由患者自行訓練,護理人員或患者家屬進行監督、指導。有氧運動處方:康復訓練師根據患者運動耐力、興趣愛好等個人情況為患者制定有氧運動處方,運動內容以太極拳、八段錦、騎自行車、慢跑、爬樓梯等較為舒緩的運動為主;運動強度為中等強度,即運動時心率為最大心率的55%～65%;運動時間每次30 min,運動頻率每周3～5次?；颊咦≡浩陂g,護理人員每天監督患者開展有氧運動,患者出院后由家屬進行監督。④自護能力管理:邀請患者關注本科室微信公眾號、抖音號,患者可根據自身認知需求學習疾病相關知識。每周進行1次“甲狀腺癌術后健康知識”測試,每次20道題,以選擇題、判斷題為主,包括術后并發癥預防、飲食宜忌、嗓音障礙訓練、有氧運動、情緒調節等內容。測試后判斷患者術后健康知識掌握程度,并給予針對性知識講解。每2周舉行1次線上病友經驗分享會,指導病友互相分享康復經驗,傾訴內心情感,提出疑問,護理人員進行相應指導。每次30 min。⑤并發癥管理。借助圖片、視頻向患者及家屬介紹術后常見并發癥癥狀表現、發生原因及預防措施,幫助患者及家屬參與并發癥預防工作。護理人員每日評估并發癥發生風險后,采用紅、黃、藍膠帶標記風險高低,紅、黃、藍色依次代表高風險、中風險、低風險。對于高風險者將并發癥評估頻率調整為每日3次,中風險每日2次,低風險每日1次。(5)效果評估。護理人員每日評估患者癥狀改善情況,若癥狀未明顯改善,則重啟癥狀評估程序,再次分析引發癥狀的誘因,調整癥狀管理策略,對癥處理。兩組均連續干預3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1嗓音障礙

干預前、干預3個月后以VHI進行評估,包括 3個維度,每維度10個問題,共30個問題,每個問題0～4分,總分0～120分,得分與嗓音障礙程度呈正相關。VHI內部一致性Cronbach’sα=0.85。

1.3.2負性情緒

干預前后以焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評估,總分均為100分,得分與焦慮抑郁程度呈正相關。SAS、SDS內部一致性Cronbach’sα分別為0.97、0.89。

1.3.3自護能力

干預前后以自我護理能力測定表(exercise of self-care agency scale,ESCA)進行評估,包括4個維度,43個條目,每條目0～4分,總分0～172分,得分越低,自我護理能力越差。ESCA內部一致性Cronbach’sα=0.87。

1.3.4癌因性疲乏

干預前后以Piper疲乏自評量表(Piper fatigue scale,PFS)進行評估,包括4個維度,27項內容,其中第1項、第24～27項不計入總分。每項0～10分,總分0～220分。得分與癌因性疲乏程度呈正相關。PFS內部一致性Cronbach’sα=0.96。

1.3.5并發癥

比較兩組淋巴漏、出血、感染、呼吸困難等并發癥發生率。

1.3.6生活質量

干預前后以生活質量核心量表(quality of life questionnaire core 30,QLQ-C30)進行評估,包括9個量表及6個單項測試項目,共28～112分,得分越低,生活質量越好。QLQ-C30內部一致性Cronbach’sα=0.93。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 嗓音障礙

干預前兩組功能、生理、情感評分及VHI總分比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預后兩組功能、生理、情感評分及VHI總分均低于干預前,且研究組低于常規組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后嗓音障礙比較分)

2.2 負性情緒、自護能力

干預前兩組SAS、ESCA、SDS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預后兩組SAS、SDS評分均下降,ESCA評分均升高,與常規組比較,研究組SAS、SDS評分較低,ESCA評分較高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后負性情緒、自護能力比較分)

2.3 癌因性疲乏、生活質量

干預前兩組PFS、QLQ-C30評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預后兩組PFS、QLQ-C30評分均下降,且研究組低于常規組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后癌因性疲乏、生活質量比較分)

2.4 并發癥

研究組出現出血1例;常規組出現淋巴漏2例,出血2例,呼吸困難1例,感染3例;研究組并發癥總發生率(1.96%)低于常規組(15.69%)(χ2=4.387,P=0.036)。

3 討論

手術是治療甲狀腺癌的主要方式,但術后易并發嗓音障礙,影響患者身心健康。本研究結果顯示,干預后研究組嗓音障礙改善程度優于常規組,分析為:常規護理干預依照臨床經驗開展康復訓練,針對性不足。VHI可有效界定嗓音障礙程度,本研究先采用VHI進行評估,可使干預措施更具個性化,更符合患者生理需求。在訓練過程中按照呼吸-氣息-協調-發音的訓練步驟,可逐步鍛煉口舌靈活性、穩定發聲情緒、強化發音動力、重塑嗓音,緩解嗓音障礙。此外,本研究結果顯示,干預后研究組SAS、SDS評分低于常規組,其原因可能在于:患者由于對癌癥缺乏正確認知,容易進行消極心理暗示,降低治療信心,增加心理壓力。本研究從護理人員、患者自身角度開展積極心理暗示,通過向患者傳輸積極觀念、列舉成功案例,指導患者每日默念積極語言,可激發患者正性情感,穩定患者情緒,為其樹立康復信心,激發其內在潛能,幫助其以積極心態應對疾病[7]。此外,曼陀羅繪畫主要應用于診斷與治療各種情緒障礙[8]。研究顯示,曼陀羅繪畫療法可使患者進入冥想狀態,幫助患者獲得內心寧靜,緩解患者負性情緒[9]。家屬情緒也可影響患者心理,呂艷等[10]、羅園園等[11]開展以家庭為中心的干預模式可有效改善癌癥患者心理狀態。但常規護理干預常忽略患者家屬的重要作用,本研究注重改善家屬情緒狀態,從而帶動患者保持積極樂觀的生活態度,增強患者戰勝疾病的信心。

本研究結果還顯示,干預后研究組癌因性疲乏、自護能力改善程度優于常規組,并發癥發生率低于常規組,表明癥狀管理理論指導下綜合護理可減輕患者癌因性疲乏,提升自護能力,預防并發癥發生,分析其原因,可能在于:癌癥及治療的不良反應可導致患者軀體活動水平下降,影響患者情緒,加重癌因性疲乏。研究顯示,有氧運動可提高患者軀體功能,調節患者中樞神經系統,改善患者身心疲乏感[12-13]。漸進性肌肉放松訓練可使患者通過控制身體、心理活動,有效改善機體紊亂狀態[14]。此外,患者缺乏健康知識獲取途徑,自護能力不足。常規健康宣教主要以護理人員口頭講解健康知識為主,形式單一,宣教效果欠佳。本研究在常規宣教基礎上增加微信公眾號、抖音號等網絡知識傳輸途徑,可使患者隨時隨地獲取疾病信息,提升其健康知識水平,增強其自護能力。本研究通過定期進行疾病知識測試,提供針對性知識講解,可有效鞏固疾病知識,深化患者護理技能掌握度。病友經驗分享會可幫助患者在交流中獲取康復信息,提升自護能力。此外,研究顯示,甲狀腺癌術后存在感染、出血等并發癥,影響病情恢復[15]。常規護理干預主要由護理人員開展并發癥防治護理,但護理人員工作任務繁重,可能存在護理干預不及時的問題,從而增加并發癥發生風險。本研究充分發揮患者及家屬的力量,通過對其進行并發癥防治宣教,促使其共同參與并發癥預防工作,從而可有效避免引發并發癥的危險因素,預防并發癥發生。同時本研究還對并發癥發生風險進行三色標識,可提高護理人員對中高風險并發癥的重視度,從而進一步降低并發癥發生率。本研究結果還顯示,干預后研究組生活質量優于常規組,可能在于:本研究以癥狀管理理論為指導,通過實施癥狀評估、癥狀管理策略、效果評估的護理步驟,可使護理措施更具針對性,從多方面改善患者身心癥狀,恢復患者社會功能,提升患者生活質量。

4 小結

癥狀管理理論指導下綜合護理可改善甲狀腺癌術后患者嗓音障礙、負性情緒,緩解患者癌因性疲乏,提升患者自護能力,還可預防并發癥發生,改善患者生活質量。但本研究還存在些許不足,本研究樣本量較小,臨床還應多中心、多渠道取樣,做進一步研究探討。