寧夏三級甲等醫院外科護士預防患者靜脈血栓栓塞癥形成的知信行現狀及其影響因素

鮑冬梅,李鑫丹,蘆鴻雁,錢彩俠

(寧夏醫科大學總醫院 a.骨三科;b.護理部,寧夏 銀川 750004)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromembolism,PTE)是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)在不同部位和不同階段的兩種表現形式[1],是外科患者圍手術期最常見的并發癥,也是引起患者院內非預期死亡的主要因素[2]。近年來三級醫院評審標準已明確將手術患者VTE發生例數和發生率作為外科醫療安全考核的指標之一[3]。研究表明,我國外科住院患者VTE中、高風險比例為32.7%和53.4%,而合理預防措施率僅為9.3%[4]。隨著VTE專科護理的發展,外科護士已成為VTE預防過程中進行有效評估、識別、預防、診斷和處置的關鍵。多中心的調查結果表明,護士的VTE預防知識水平雖已得到部分提高,但仍是臨床實踐過程中的首要障礙因素,繼而影響其VTE防治信念的轉變和行為的改變[5-6]。目前已有針對外科護士預防患者VTE形成的知信行現狀調查,但其關注的地區和醫院層級與本研究不同。因此,本研究選擇了寧夏地區的3所三級甲等醫院,對外科護士預防患者VTE形成的知信行現狀展開研究,并分析其影響因素,旨在為寧夏區域的VTE專科護理人才培養工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,于2021年9—11月選取寧夏地區3所三級甲等醫院的外科護士為研究對象。采用多因素回歸分析時樣本量應至少為自變量數目的5～10倍[7]。本研究中,一般資料共11個變量,知信行問卷共3個維度,最終總變量數為14個,考慮到無效問卷的情況,調查樣本量擴大20%,最終樣本量至少為168例。(1)納入標準:①取得護士執業資格證書;②從事外科臨床護理工作年限≥1 a;③知情同意且自愿參加本研究。(2)排除標準:①外來進修和轉科護士;②調查期間不在崗者(病事假、外出進修、輪轉等)。本研究已獲得寧夏醫科大學總醫院醫學科研倫理審查委員會批準(2020-409)。

1.2 調查工具

1.2.1一般資料調查表

由研究者自行設計,主要包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、護士層級、科室床位利用率、擔任專科責任組長經歷等內容。

1.2.2外科護士預防患者VTE形成的知信行問卷

調查并整理VTE理論知識、應用狀況、核心實踐要素應用等內容,重點參考VTE國內外專家共識及指南和國內外學者與VTE相關的研究[8-11],綜合考慮護士工作范疇等要素形成問卷初稿,共47個條目;其中,知識維度條目建立以DVT、預防、護理、圍手術期為主題檢索詞進行檢索并閱讀相關文獻,參考《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》(第3版)[12]、《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[13]、《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》[14]等內容形成18個條目,信念、行為維度條目建立以半結構式訪談護理管理人員2名、臨床護理人員3名,以“您認為目前圍手術期預防護理范疇有哪些”“您如何看待護理人員預防DVT的意義”“您所了解的DVT相關知識有哪些”、“您在手術前后采取的DVT預防護理措施有哪些”“您接受過的DVT預防相關培訓有哪些”等問題為提綱,整理提煉訪談內容、總結訪談結果,參考健康信念模式理論和風險管理理論,形成信念維度12個條目和行為維度17個條目。

基于臨床的實際工作情況,邀請了本地區6名專家,其中包括外科醫生1名、外科護士長2名、外科護士3名,通過德爾菲專家咨詢法對問卷內容進行評議、修訂和評價。最終形成的問卷共42個條目,含知識、態度和行為3個維度,其中知識維度15個條目,題型為單項選擇題,每道題答對得5分,答錯得0分,總分75分,得分越高表明其知識水平越高;態度維度10個條目,采用Likert 5級評分法,“非常同意”“同意”“不確定”“不同意”“非常不同意”分別記5、4、3、2、1分,得分范圍在10～50分,得分越高表明其態度水平越高;行為維度17個條目,采用Likert 5級評分法,“總是”“經常”“有時”“偶爾”“從不”分別記5、4、3、2、1分,得分范圍在17～85分,得分越高表明其行為水平越高。知信行等級劃分為較好、中等、較差,得分在該維度總分的85%以上為較好,總分在60%以下為較差,得分在60%～85%為中等[15]。選取30名外科護士開展預調查,問卷總Cronbach’sα系數為0.923,知信行各維度Cronbach’sα系數分別為0.854、0.889、0.934。問卷S-CVI為0.912,I-CVI為0.867～1.000,各維度條目負荷為0.453～0.869,各因子間r值為0.468～0.701,各因子與總問卷的相關系數為0.784～0.879。

1.3 資料收集方法

調查之前,研究者對調查人員進行統一培訓,具體內容包含研究目的、填寫要求和問卷信息處理的保密性。調查進行時,調查員前往擬調查各醫院的護理部,解釋并征得醫院同意后前往各科室,由護士長組織本科室符合納排標準的護士掃描問卷二維碼實時填寫問卷。填寫調查問卷時,采取不記名的方式,使用統一明確的指導語進行解釋。為了確保研究的真實性、可信度和問卷的回收質量,設置每部手機IP僅可填寫1次,并設置填寫時間上限,無漏項后即可提交。 本次調查共回收問卷290份,其中有效問卷283份,有效回收率為97.59%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 外科護士預防患者VTE形成的知信行現狀

283名外科護士中,女281名,男2名;年齡≤34歲183名,35～44歲62名,≥45歲38名;中專2名,大專30名,本科250名,研究生及以上1名;N1級50名,N2級149名,N3級61名,N4級23名;骨外科72名,胸外科24名,ICU 6名,其他外科181名。各維度中等級較好占比最高的是態度維度,共201名(71.02%),其次是行為維度,共108名(38.16%),知識維度占比最低,共69名(24.38%),外科護士預防患者VTE知信行得分情況及等級分布見表1,各維度得分最低的3個條目見表2。

表1 外科護士預防患者VTE知信行得分及等級分布

表2 外科護士預防患者VTE知信行各維度得分最低的3個條目[M(P25,P75),分]

2.2 外科護士預防患者VTE形成的知信行得分多因素分析結果

運用單因素方差分析和獨立樣本t檢驗對不同特征的外科護士預防患者VTE形成的知信行各維度得分及總得分進行比較后發現,不同學歷的外科護士預防患者VTE形成的知信行得分比較,差異無統計學意義(P>0.05),其他不同特征分別與知信行中的任一維度知信行得分比較,差異有統計學意義(P<0.05),具體結果見表3。

表3 不同特征外科護士預防患者VTE知信行總得分比較分)

以寧夏地區三級甲等醫院外科護士的一般資料為自變量,以外科護士預防患者VTE形成的知信行總得分為因變量,進行多元線性回歸分析。結果顯示,在不同科室、床位利用率和培訓頻次的外科護士中,預防患者VTE形成的知信行得分比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表4、5。

表4 自變量賦值表

表5 外科護士預防患者VTE知信行得分影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

本研究調查結果顯示,寧夏地區三級甲等醫院的外科護士預防患者VTE形成的知信行總得分為(167.58±14.92)分,得分率為79.80%,知識、態度及行為各維度得分和得分率依次為(54.26±10.98)、(43.53±2.72)、(69.79±7.94)分和72.34%、87.05%、82.11%,這與王桂梅等[9]調查結果相似,表明寧夏地區的三級甲等醫院外科護士對住院患者預防VTE形成的護理水平仍有待提高。由表2可見,寧夏地區三級甲等醫院的外科護士對圍手術期VTE形成的高發期、預防措施的禁忌證和常見體征等知識儲備不足,而對圍手術期患者VTE的發生部位、并發癥和靜脈穿刺預防措施等方面具有一定的VTE知識基礎。分析原因可能是:寧夏地區三級甲等醫院的外科護士對最新的VTE指南和專家共識如《靜脈血栓栓塞癥的抗血栓治療:美國《胸科學》雜志指南》[7]《住院患者靜脈血栓栓塞癥預防護理與管理專家共識》[8]存在關注度和學習積累不足,這與王潔等[16]的調查顯示僅有22.2%的護士了解VTE預防相關指南的結果一致。這提示醫院VTE專科護理小組工作的開展及實施可在夯實基礎知識培訓的前提下,增加最新VTE指南和專家共識等內容的培訓,以促進外科護士及時更新并掌握VTE相關的最新知識。態度維度201名(71.02%)的外科護士達到較好的等級,通過得分前3位的條目結果可以看出,對于了解VTE形成的相關知識可降低患者血栓發生風險和VTE形成對圍手術期患者的重要性得到外科護士的普遍肯定,同樣對VTE早期預防中的風險因素評估也持有著積極的態度。在行為維度,171名(60.43%)的外科護士處于中等水平,說明寧夏地區三級甲等醫院的外科護士在預防患者VTE形成的臨床實踐過程中,執行落實情況較我國其他的地區仍然存在一定的差距[9]。行為維度落實較差的條目分別為:足底靜脈泵、間歇式充氣壓力泵和梯度壓力彈力襪的使用,由此可見,對于低風險及有出血風險的圍手術期患者來說,在其VTE基本預防的基礎上,增加物理預防措施的落實率仍然較低。分析原因,一方面可能與加速康復外科的實施和床位周轉率的提升使患者住院周期減少有關,另一方面可能與知識維度圍手術期VTE形成的高發期、預防措施的禁忌證和常見體征等知識儲備有關。2021年,國家衛生健康委發布的《國家醫療質量安全改進目標》中目標五指出,需提高VTE的規范預防率,因此提示科室管理者應通過專業、系統、全面的規范化培訓和實施的質量監控,提升圍手術期患者VTE預防措施的落實和管理[8]。本研究還發現,參與調查的283名外科護士中,護師占比54.77%(155名),工作年限5～<10 a占比46.29%(131名),N2層級占比52.65%(149名),62.90%(178名)的外科護士沒有擔任過責任組長,表明目前寧夏地區的三級甲等醫院外科護士隊伍正處于迅速發展的成長期,需要加大以崗位勝任力為核心的VTE專科護理人才繼續教育和培養的力度。

單因素分析顯示,對寧夏地區三級甲等醫院外科護士預防患者VTE形成的知信行總得分存在影響的因素有年齡、工作科室、職稱、工作年限、層級、床位利用率、護士長職稱和責任組長年限。外科護士隨著年齡的增長,VTE專科護理知識也在不斷地充實和更新,同時其職稱、工作年限、層級、責任組長年限也和知識水平呈正相關,這與既往研究結果[17-19]一致,表明低年資的外科護士VTE專科知識儲備較薄弱,因此,護理管理者應更加重視處于成長期護士的專科能力提升。研究結果顯示,骨外科和胸外科的外科護士知信行各維度得分均高于其他外科護士,分析原因可能是DVT是關節置換術后常見的并發癥,發生率可高達40%～60%[20],且術后患者常處于制動狀態,增加了血栓形成的Virchow三要素的風險[21],因此可能該專業的科室相對更加重視VTE專科護理的相關知識培訓和措施的落實。多元線性回歸分析結果顯示,工作科室、床位利用率、培訓頻次是寧夏地區三級甲等醫院外科護士預防患者VTE形成知信行總得分的獨立影響因素。寧夏地區三級甲等醫院數量相對較少,醫療資源的緊缺使床位使用率顯著增加。此外,寧夏地區VTE專科護理的發展離不開專科護士的培養,而本地區的培訓水平與國家級VTE專科護士培訓在師資、培訓內容、評價指標等方面還存在著差距,需要構建一套具備系統性、科學性和實用性,并適應本地區發展特點的VTE專科護士培訓體系,從而不斷提升寧夏地區VTE專科護士的培訓質量。

4 小結

寧夏地區三級甲等醫院外科護士預防患者VTE形成的知信行總體處于中等水平,其中態度維度表現較積極,但知識維度和行為維度方面仍待進一步的提高和規范,提示護理管理者在制定VTE培訓計劃時,應重點關注VTE知識內容的積累和應用,同時,加強外科VTE專科護士的培養和管理,并以此建立適應本地區發展特點的VTE專科護士培訓體系,從而提升專科護理質量。