子宮動脈結扎聯合腹主動脈球囊阻斷術在胎盤植入性疾病剖宮產術中的應用

李潔 田赟 韓笑 李園園

摘 要 目的：探討子宮動脈結扎聯合腹主動脈球囊阻斷術在胎盤植入性疾?。╬lacenta accreta spectrum disorders， PAS）剖宮產術中的有效性和有安全性。方法：將83例PAS剖宮產產婦隨機分為觀察組（n=42）和對照組（n=41）。對照組給予腹主動脈球囊阻斷剖宮產術，觀察組給予子宮動脈結扎聯合腹主動脈球囊阻斷剖宮產術。比較2組手術相關指標和并發癥。結果：觀察組手術時間長于對照組，術中出血量、術后24 h總出血量少于對照組，術后血紅蛋白差值小于對照組（均P<0.05），并發癥發生率低于對照組（4.76% vs 19.51%，χ2=4.260，P=0.028）。結論：子宮動脈結扎聯合腹主動脈球囊阻斷術有助于降低PAS剖宮產產婦術中及術后出血量，減少產后出血等并發癥的發生。

關鍵詞 胎盤植入性疾病 剖宮產 腹主動脈球囊阻斷 子宮動脈結扎

中圖分類號：R719.8 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2024）01-0044-04

引用本文 李潔， 田赟， 韓笑， 等. 子宮動脈結扎聯合腹主動脈球囊阻斷術在胎盤植入性疾病剖宮產術中的應用[J].上海醫藥， 2024， 45（1）： 44-47.

Application of uterine artery ligation combined with abdominal aortic balloon block in caesarean section for placenta accreta spectrum disorders

LI Jie， TIAN Yun， HAN Xiao， LI Yuanyuan

（Department of Obstetrics and Gynecology， the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the efficacy and safety of uterine artery ligation combined with abdominal aortic balloon block in cesarean section for placenta accreta spectrum disorders （PAS）. Methods： Eighty-three cases of cesarean delivery for PAS were randomly divided into an observation group （n=42） and a control group （n=41）. The control group was given abdominal aortic balloon block cesarean section， and the observation group was given uterine artery ligation combined with abdominal aortic balloon block cesarean section. Surgery-related indexes and the incidence of complications were compared between the two groups. Results： The operation time was longer， the total volumes of the intraoperative bleeding and 24-hour postoperative bleeding were less and the postoperative hemoglobin difference was smaller （all P<0.05）， and the incidence of complication was lower （4.76% vs 19.51%， χ2=4.260， P=0.028） in the observation group than the control group. Conclusion： Uterine artery ligation combined with abdominal aortic balloon obstruction is of benefit to reducing intraoperative and postoperative hemorrhage in women undergoing cesarean section for PAS and the incidence of complications such as post-partum hemorrhage.

KEY WORDS placenta accreta spectrum disorders； cesarean section； abdominal aortic balloon block； uterine artery ligation

胎盤植入性疾?。╬lacenta accreta spectrum disorders， PAS）是一組胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層疾病的總稱，是導致產后出血、不良妊娠結局、甚至孕產婦死亡的主要原因[1]。對于PAS患者，臨床多選擇腹主動脈球囊阻斷剖宮產術，但也有文獻報道，腹主動脈球囊阻斷并不能有效減少術中術后出血量，且球囊撤除后仍有產后出血的風險[2]。子宮動脈是子宮、卵巢、輸卵管血液供應的主要來源，結扎子宮動脈能控制75%～90%的出血[3]。子宮動脈上行支結扎術相對簡單，聯合腹主動脈球囊阻斷術，能有效預防球囊撤除后出血風險[4]。但目前子宮動脈結扎聯合腹主動脈球囊阻斷術應用于PAS患者的文獻報道較少，本文采用前瞻性隨機對照研究的方法，探討子宮動脈結扎聯合腹主動脈球囊阻斷術在PAS剖宮產產婦中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年4月—2022年12月我院收治的83例 PAS患者作為研究對象，年齡25～43歲，孕周28～39周，孕次2～5次，產次1～3次，既往剖宮產次數1～3次。其中胎盤粘連29例，胎盤植入48例，胎盤穿透6例。采用隨機數字表法將所有患者分為觀察組（n=42）和對照組（n=41），2組一般資料對比差異無統計學意義（表1，P>0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準（20190215），所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics， FIGO）2018 PAS指南診斷標準[5-6]；②孕周≥28周；③均為擇期剖宮產術，且有保留子宮意愿者；④告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。

排除標準：①合并妊娠期高血壓、妊娠期肝內膽汁瘀積癥者；②伴有心肺功能不全者；③伴有凝血功能障礙者；④術前疑為胎盤廣泛、深度植入，缺乏保留子宮條件者。

1.3 方法

1）術前準備 2組患者手術均由同一組手術團隊（包括產科、麻醉科、新生兒科和血管外科醫師）完成。完善術前評估，制定可能出現的失血性休克、新生兒窒息等救治預案，告知產婦及家屬可能出現的手術風險，做好設備、儀器、血源準備。

2）對照組給予腹主動脈球囊阻斷術 術前1 h，取患者仰臥位，局部麻醉下行股動脈穿刺置入12F導管鞘。導線引導下將COOK 20～45 mm宮頸擴張球囊導管送至腹動脈上部。注入對比劑確認球囊位于兩側腎動脈開口下方并固定。送產婦進手術室，硬膜外麻醉，暴露子宮行剖宮產手術。胎兒娩出后，注入生理鹽水充盈球囊（至雙側股動脈搏動消失）阻斷腹主動脈，每次阻斷時間15～30 min，兩次阻斷間恢復血供10 min。術后30 min取出腹主動脈球囊，壓迫止血24 h。

3）觀察組行子宮動脈結扎聯合腹主動脈球囊阻斷術 腹主動脈球囊阻斷術同對照組。子宮動脈結扎術：子宮娩出腹腔后，牽拉暴露子宮前側壁。打開膀胱腹膜返折，使用0號可吸引線，于子宮切口下緣1 cm進針，穿過子宮動脈上行支，于子宮側緣（2～3 cm）處穿透子宮肌層，從闊韌帶無血管區穿出結扎，同法處理對側。子宮動脈下行支結扎從宮頸前壁進針穿透后壁，沿外側緣向前出針結扎。檢查子宮動脈止血情況，縫合子宮肌層、漿膜層，逐層關腹。

1.4 觀察指標

1）手術相關指標 包括手術時間、術中出血量、術后24 h總出血量、術后血紅蛋白差、住院時間等。

2）并發癥 包括彌散性血管內凝血、產后出血、產后發熱、切口愈合不良等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

觀察組手術時間長于對照組，術中出血量、術后24 h總出血量少于對照組，術后血紅蛋白差值小于對照組（P<0.05），2組住院時間比較差異無統計學意義（表2，P>0.05）。

2.2 并發癥

觀察組術后并發癥發生率為4.76%，低于對照組的19.51%（表3，P<0.05）。

3 討論

PAS誘發因素很多，如產婦高齡、前置胎盤、多孕次、多產次等，但剖宮產術是誘發PAS的主要因素[7]。美國一項納入2 727 477例剖宮產產婦的調查研究報道，PAS發病率為0.29%，且呈逐年上升的趨勢（2015年∶2017年=0.27%∶0.32%）[8]。隨著二孩政策的全面放開，我國孕產婦PAS發病率也呈幾何級數增長，從1/506（1990年—2007年）上升到1/42（2013年—2015年）[9]。難治性產前及產后出血是PAS的主要風險，也是導致子宮切除、產婦死亡的主要原因[10]。使用有效的產前預防性血管手術是預防胎盤植性疾病剖宮產產后出血的關鍵。

動脈球囊阻斷術是將合適規格球囊放入相關動脈，借助球囊擴張阻斷血供。髂內動脈阻斷術僅能阻斷髂內動脈血供，且操作時間較長，可能誘發髂外動脈血栓、動脈破裂的風險[11]。腹主動脈球囊阻斷血供路徑更多，包括側支循環（髂內、髂外動脈相連）、盆腔供血血管[12]。更重要的是，腹主動脈球囊阻斷較少影響卵巢血供，有助于保留產婦生育功能。但也有學者認為，妊娠期間盆腔血液供應血管脈絡豐富，腹主動脈球囊阻斷單獨使用難以阻止災難性出血[13]。而且腹主動脈球囊阻斷術畢竟屬于臨時性阻斷，撤除球囊后無法規避產后出血的風險，阻斷時間過長也會誘導盆腔器官缺血性壞死等并發癥[14]。戴毅敏等[15]報道，腹主動脈球囊阻斷術控制產后出血量在850 mL左右。本研究中，對照組產婦術中出血量為（1 176.45±152.34）mL、術后24 h總出血量為（1 275.30±172.54）mL，術后并發癥發生率為19.51%，說明腹主動脈阻斷術減少PAS剖宮產產婦出血有一定的效果，但存在繼發性出血的風險。

子宮動脈是為子宮提供血液供應的通道，行子宮動脈結扎是阻斷子宮血供通路的有效途徑。子宮、卵巢、陰道動脈間存在不同的交通吻合支，結扎子宮動脈后需要較長時間（45～60 min）建立側枝循環，這個時間段出血部位血栓已經形成，能夠減少術后出血[16]。同時結扎子宮動脈后側支循環的建立，也能規避子宮、卵巢等組織出現缺血性壞死[17]。姜秀麗等[18]研究認為，子宮動脈結扎術可通過縱向壓力壓迫子宮壁層間血管，進而閉合血竇，能降低宮內壁血流速度。子宮動脈結扎術相對簡單，手術成功率非常高，單獨使用或聯合其他止血方法均有良好的止血效果。本文研究中，觀察組術中和術后24 h出血量、術后血紅蛋白差值、產后出血等并發癥發生率均低于對照組，說明子宮動脈結扎術聯合腹主動脈球囊阻斷術有良好的止血效果及安全性，但子宮動脈結扎術聯合腹主動脈球囊結扎術會延長手術操作時間。

綜上，子宮動脈結扎聯合腹主動脈球囊阻斷術能減少PAS剖宮產術中、術后出血量，降低并發癥的發生率。需要指出的是，PAS剖宮產術風險等級較高，動脈球囊阻斷術屬于FIGO 2018 PAS指南“慎重推薦”使用止血項目[5]。對于需要保留子宮的PAS患者，更需要強調多學科協作團隊的干預，合理運用產前預防性血管手術，以保證PAS剖宮產產婦的安全。

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