1例血透患者會陰部福尼爾壞疽的護理

彭光婷 卜露 朱迎

摘 要 福尼爾壞疽是一種兇險的累及生殖器和會陰部周圍的壞死性筋膜炎，死亡率極高。本文報道1例血透患者會陰部福尼爾壞疽的綜合護理流程，包括病房環境管理、創面護理、心理護理、血透管理、血糖及膳食管理。兼顧血透護理的綜合性規范化護理是決定患者預后的關鍵環節，可以盡可能降低福尼爾壞疽的死亡率。

關鍵詞 福尼爾壞疽 血液透析 創面護理 心理護理

中圖分類號：R473.5； R686.3 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2024）01-0051-04

引用本文 彭光婷， 卜露， 朱迎. 1例血透患者會陰部福尼爾壞疽的護理[J]. 上海醫藥， 2024， 45（1）： 51-54.

Nursing care of perineal Fourniers gangrene in a haemodialysis patient

PENG Guangting， BU Lu， ZHU Yin

（Department of Infectious Diseases， Zhongda Hospital affiliated to Southeast University， Nanjing 210009， China）

ABSTRACT Fourniers gangrene is an aggressive form of necrotising fasciitis involving the genitals and perineum with a high mortality rate. In this study， we report the comprehensive nursing process of perineal Fourniers gangrene in a hemodialysis patient， including ward environment management， trauma care， psychological care， hemodialysis management， blood glucose and dietary management. Comprehensive and standardized care that takes into account hemodialysis care is a key link in determining the patients prognosis and can minimize the mortality of Fourniers gangrene.

KEY WORDS Fourniers gangrene； hemodialysis； trauma care； psychological care

福尼爾壞疽（Fourniers gangrene， FG）是一種累及到生殖器和會陰部周圍的壞死性筋膜炎，男性發病為主，感染組織先后發生壞死和壞疽，進展迅速，死亡率高達20%～30%[1]。FG多由混合菌引起，包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌，其中大腸埃希菌﹑擬桿菌屬﹑化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌是常見致病菌。FG的特點是迅速從蜂窩織炎的體征和癥狀（紅斑、腫脹和疼痛）進展至水皰形成，至臨床可見的缺血并最終形成伴有惡臭的壞死灶[2]。感染可能會沿著筋膜平面擴散，因此，在外部皮膚上發現的病變可能只占感染和壞死組織的一小部分[3]。FG導致的廣泛侵襲性感染要求必須立即給予大范圍、徹底地清創手術治療，同時給予廣譜抗菌藥物以及維持血流動力學、電解質平衡等對癥支持治療[4]。而徹底清創往往導致創口過大、過深，容易造成糞便、生殖泌尿道等來源的各類厭氧菌及需氧菌的繼發感染[5]，因此，對傷口護理要求甚高。 福尼爾壞疽患者中通常同時存在眾多危險因素，包括高齡、免疫抑制劑使用、肥胖、營養不良等，而此類患者往往合并1種或多種其他疾病，如糖尿病、腎功能衰竭和腫瘤等[6]。針對這類患者，由于患者自身免疫狀態較差，炎癥反應重，往往傷口的感染情況更為復雜，這就要求形成一種更加綜合有效的護理程序。彭郭等[7]用綜合護理方式治療復發白血病合并福尼爾壞疽的患者，取得了很好的效果，出院隨訪結果提示患者生活質量顯著提高，且未發生新的感染。但是目前針對合并有腎功能衰竭行血透治療的福尼爾壞疽患者，尚未有報道全面且有效的護理方案。我院于2023年6月2日收治1例會陰部福尼爾壞疽的血透患者，經過醫護人員的積極救治和精心護理，患者病情好轉出院，現將護理經驗報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，59歲，因“會陰部疼痛不適1周”于2023年6月5日入院，既往有糖尿病、腎衰病史，平日血糖波動在15～25 mmol/L，肌酐波動在400～800μmol/L，目前血透每周3次。入院前曾在當地醫院行抗炎對癥治療，但患者全身感染癥狀并無好轉，入院時仍有發熱、寒戰。查體：體溫40 ℃，心率109次/min，呼吸20次/min，血壓100/80 mmHg，會陰部包括陰囊在內皮膚大面積失活發黑、腫脹發硬，觸痛明顯，范圍高達下腹部雙側髂前上棘連線平面，并累及肛周。陰囊局部有波動感，皮膚破潰流膿，分泌物伴有惡臭味，陰莖已完全失活。入院后完善相關檢驗，查血提示：白細胞計數（white blood cell count， WBC）14.9×10⁹/L，N% 90%，血糖38 mmol/L，肌酐902 μmol/L。入院診斷為福尼爾壞疽。

治療經過：該患者在入院次日于我院泌尿外科行“會陰部清創術”，術中將會陰部至下腹部所有皮下受侵襲的筋膜及壞死組織連同陰莖一并切除。術后醫護人員每日共同完成創面護理，及時清除壞死組織，并定期進行血透，至術后第29日出院，出院時患者生命體征平穩，無不適主訴，體溫36.5 ℃，心率80 次/min，血壓120/80 mmHg，血氧飽和度100%，出院前1日復查血常規白細胞計數9.7×10⁹/L，N% 70%。傷口創面干燥，基本為正常肉芽組織。

2 護理

2.1 病房環境管理

福尼爾壞疽通常為需氧菌和厭氧菌的混合感染，需氧菌可引起血液凝集，厭氧菌可產生肝素酶，使小血管血栓形成，進而加速局部組織缺血、缺氧和壞死[8]。因此，對于此類患者必須實行嚴格的病房管理，主要包括以下幾點：①單人單間病房，防止交叉感染，患者使用過的一次性物品、敷料、床單、被服等均應按特殊感染物處理，盡快予以銷毀。②醫護人員進入病房必須戴口罩、帽子、手套，皮膚有破損的醫護人員嚴禁接觸患者，操作前后做好手衛生消毒。③每天用84消毒液擦拭病房地面、桌面，并予紫外線消毒1～2次。紫外線消毒時應蓋住患者雙眼，皮膚盡量遮蓋，防止發生角膜炎、結膜炎及皮膚紅斑等。④患者的糞便、尿液必須進行消毒處理后才能排放，避免污染環境。⑤患者出院后該病房必須進行嚴格的消毒殺菌處理。

2.2 創面護理

該患者在入院次日行“會陰部清創術”，切除范圍較大，會陰部至下腹部所有皮下受侵襲的筋膜及壞死組織連同陰莖一并切除，術后創面護理是治愈福尼爾壞疽的重要環節。每天用呋喃西林溶液、過氧化氫溶液和生理鹽水清理沖洗創面分泌物及壞死組織，同時用無菌剪刀修剪創面的壞死組織，盡量做到每次換藥時徹底清除壞死組織至露出新鮮正常組織為止。最后用被呋喃西林溶液浸濕的無菌紗布覆蓋創面，保證創面不留空腔，不建議用負壓封閉引流（vacuum sealing drainage， VSD）裝置持續負壓吸引，盡量清除壞死組織才是治療的關鍵。該患者每日換藥2～3次，2周左右創面無明顯炎癥滲出，新鮮肉芽組織已長出；3周左右創面基本干燥，僅予普通無菌紗布覆蓋。

2.3 心理護理

手術后巨大創面造成的疼痛、身體缺陷，以及住院時間長、住院費用高昂等因素，都可能導致福尼爾壞疽患者出現焦慮、恐懼和絕望等情緒波動[9]。該名男性患者在切除生殖器后自尊心深受打擊，再加上手術本身以及血透造成的身心創傷，導致該患者在住院前期情緒極其不穩定，多次向醫護人員表達了極端的想法。醫護人員及時察覺到了患者的情緒波動，通過了解了患者的職業、家庭情況等，有針對性地給予患者心理支持和心理疏導。此外，醫護人員根據美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）的建議，使用心理壓力測量表作為快速識別心理痛苦程度的篩查工具來評估患者的心理狀態[10]。NCCN指南建議，當患者的測量數值≥4時，應請專業的心理科醫師進行進一步評估和治療。該患者住院期間出現2次測量水平≥4，請本院心理科醫師會診2次。為改善患者心理狀態，在護理過程中，醫護人員耐心地聽取患者的意見，并鼓勵患者談論傷口可能給他帶來的影響。同時向患者解釋治療方法，并告知術后飲食和出院后飲食及傷口日常護理的要點，此外，還向患者展示每個階段傷口改善的照片。通過以上這些方式，患者與醫護人員建立了良好的信任關系，積極配合治療，這對于其最終康復至關重要。

2.4 血液透析的護理

研究表明，腎功能衰竭是福尼爾壞疽患者死亡率升高的危險因素之一[11]。腎功能衰竭患者行透析治療期間，免疫力顯著下降，感染風險顯著上升。此類患者感染嚴重，透析時須更加密切觀察患者生命體征，防止出現低血壓、失衡綜合征、出血等并發癥。導管留置處應密切關注有無出血、滲血等情況，一定時間內限制穿刺部位的活動，防止出血、導管脫出等意外情況的發生。對于導管留置處的皮膚，保持清潔干燥，定期換藥，避免感染。防止導管扭曲，囑患者采取平臥位或者穿刺對側肢體臥位。該患者由于手術創面原因導致難以翻身，故一直采取平臥位，整個住院過程中血透進行順利。

2.5 血糖護理與飲食護理

高血糖不僅是福尼爾壞疽發病的重要因素之一，同時也增加感染風險、影響傷口愈合[12-13]。血糖護理首先應告知患者及家屬控制血糖對于傷口愈合的重要性，指導患者及家屬血糖儀的使用方法，定時監測血糖。該患者平日注射胰島素控制血糖，護理人員應根據血糖變化及時調整胰島素劑量，盡量將血糖控制在正常或者接近正常的水平，促進傷口的愈合。使用胰島素過程中，還應密切監測，如出現低血糖、過敏反應、胰島素性水腫等不良反應，則須積極對癥處理，確保使用安全。

對于合并糖尿病的福尼爾壞疽患者，飲食護理至關重要。護理人員應指導患者根據個人的飲食習慣制定相應的進食方案，控制總熱量，堅持糖尿病飲食，主要給予高熱量、高蛋白、富含維生素、容易消化的食物，多吃新鮮蔬果，保持排便通暢。每餐進食量相對固定，禁止飽餐，絕對戒煙戒酒[5]。此外，還應反復強調低血糖發生時的臨床表現，并告知低血糖的防治措施及自救處理措施，提高患者低血糖的防范意識。

2.6 疼痛護理

會陰部神經豐富，痛覺敏感。清創手術給該患者帶來了巨大的心理和生理創傷，同時每天換藥時由于清創及藥水的刺激常使患者疼痛難忍，多次表示想放棄治療。因此，在每次換藥之前，都應進行相應的心理疏導，并采用視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS）對患者進行疼痛評估，當疼痛評分≥5分時，應根據“三階梯”止痛原則，遵醫囑合理使用止痛藥物，待疼痛緩解后，再進行清創換藥[14]。在非清創換藥時間段，如患者發出疼痛信號，也應及時予以處理，盡量減少患者的痛苦，增強其戰勝疾病的信心。

2.7 出院后的健康指導與隨訪

出院后應囑患者加強營養支持，促進創面修復及機體康復。但控制血糖非常重要，所以要反復告知患者高血糖對本病發生、愈合的不利影響。要求患者嚴格糖尿病飲食，減少單糖、雙糖的食物攝入，定期進行血糖監測，規律服用降糖藥物。對于合并腎衰的患者，要注意控制每天的液體攝入量，規律進行血透，將腎功能維持在相對平穩的水平。此外，要注意保持手術創面干燥，保護肉芽組織，并注意密切觀察創面的愈合情況，定期于泌尿外科、腎內科、內分泌科等相關科室門診復診，隨訪病情。

3 結語

福尼爾壞疽往往發病兇險，進展迅速，死亡率高。徹底的清創手術是唯一有效的治療手段，而圍手術期護理也是決定患者預后的關鍵環節。只有在專業規范的護理配合下，才能盡可能降低死亡率，挽救更多福尼爾壞疽患者的生命。

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