基于正畸學科特點的績效核算分配體系探索與實踐

馮裕雯 王麗穎 王斌

隨著醫藥衛生體制改革工作的不斷推進，公立醫院的發展模式已出現顯著性變化[1-3]。現代公立醫院在注重質量效益的同時，由傳統的“粗放式管理”逐漸向“精細化運營”轉變[3]。但在此過程中，原有的“收支結余”績效分配模式已不能滿足日益復雜的管理需求[2]。因此，亟須建立一套新的、科學有效的績效評價機制和薪酬分配制度，以便能進一步優化存量資源配置，深入挖掘人才、技術等要素的潛力，充分調動職工積極性，進而實現醫院高質量發展。某口腔醫院是國家衛健委直屬的集醫療、教學、科研、預防保健為一體的三級甲等專科醫院，口腔正畸科室是該院的重要組成部分。由于正畸科系與傳統科系（如口腔內科學、頜面外科、口腔修復學等）在治療周期、專業特點及診療流程方面存在較大差異，導致正畸相關科室的績效分配需納入獨特的考量因素[4]。該醫院于2020 年啟動績效工資改革工作，并引入專業績效咨詢公司，采用以資源為基礎的相對價值比率（resource-based relative value scale，RBRVS）績效核算模式。通過上述模式的推行，在某口腔醫院的口腔正畸科室中實現了以工作量評價為核心，以成本分類管控代替全成本核算，并納入了關鍵業績指標考核，使正畸科室以績效核算為抓手，通過鼓勵多勞多得、優績優酬，制定關鍵業績考核指標，引導醫務人員回歸醫療服務工作本質，實現了績效與藥品、耗材收入脫鉤，合理控制成本支出，提高了運營效率，在績效改革助推醫院高質量發展的探索和實踐中取得了一定的成效。同時，較好地調動了醫務人員的積極性，為醫院發展帶來積極影響，達到社會效益和經濟效益的統一。現將某口腔醫院口腔正畸科室基于RBRVS 績效核算分配體系探索與實踐介紹如下。

1 既往正畸專業科室的績效分配現狀及存在的問題

眾所周知，正畸科室患者的治療具有時間長、難度大、費用高、季節波動性顯著等特點[4]。成人口腔矯正周期通常長達1.5～2 年，治療方案需根據患者頜面結構變化來不斷調整，治療費用往往由幾萬元至數十萬元不等，且患者就醫時間多集中在寒暑假前后[5]。由于治療時間長，不排除接診醫生在長達近2 年的醫療工作中存在轉崗、退休、離職等可能，因此正畸患者的治療過程很難由首診醫生全部完成。由于不同時期的接診醫生在治療同一患者時的工作難度、工作量必然會因為患者所處的治療階段不同而存在顯著性差別，而正畸患者在確定治療方案后，大部分的治療費用會一次性繳清，那么相應的績效分配也必然存在難以精準量化、甚至有時不能反映出真實的工作量等諸多問題。針對上述情況，絕大多數正畸科室在工作量較多時會預留部分工作量或績效，以最大程度實現績效分配的合理性。

口腔正畸專業醫生在完成研究生教育或住院醫師規范化培訓后，雖已具備獨立接診的能力，但低年資醫生接診的患者數量偏低，無法充分積累病例的設計及操作經驗，使其上升曲線較為緩慢，該群體的收入也往往長時間處于較低水平[6]。從長期的經驗來看，高年資醫生的病源數量龐大，加上低年資醫生需要高年資醫生的指導，最終導致高年資醫生時間精力不足以對每個患者進行全程操作，引起患者的就診體驗欠佳。上述高低年資醫生病源的差異、臨床技能、經驗的不均衡等諸多因素會進一步拉大低年資醫生和高年資醫生的收入差距。而在考慮如何縮小收入分配落差時，上述客觀存在的難以量化的因素均使正畸科室績效分配很難在全面兼顧的同時體現出公平性。

既往某口腔醫院正畸專業相關科室對個人的二次分配均沿用以往“收支結余”模式，仍以科內醫生醫療執行收入扣除各項成本后的純工作量占比為計算依據，未能充分體現RBRVS 的“以工作量點數取代醫療收入”“成本分類管控”的績效改革理念。在科室核算個人績效時選取醫療收入作為參考指標，無法體現“技耗分離”的政策導向，對醫務人員勞動價值的核算內涵不準確。同時，既往的績效分配方案也沒有納入關鍵績效指標（key performance indicator，KPI），無法體現綜合考量業務工作量以外的勞動價值。如在科室內參與教學、科研的醫務人員，會對科室KPI 指標的完成度做出貢獻，但臨床教學或科研工作會影響其臨床工作量，無法得到合理補償；部分醫生參與健康宣教、家庭醫生簽約診療及建檔隨訪等健康管理工作，承擔公立醫院公益性任務指標時，無法通過工作量績效體現。另外，科室核算時僅剔除了高值耗材，而普通可收費材料仍計入個人成本，且公共分攤成本未精細化核算。這樣一來，最終使醫院對科室的KPI 無法通過核算傳導至個人，醫院政策導向及科室管理理念無法通過二次分配落實和體現。

2 針對正畸專業科室的績效分配改革措施

2.1 成立運營工作小組，設立運營主管

成立由院長擔任組長的運營管理工作小組，從臨床科室及行政部門選派人員組建運營主管及其團隊，在院、部、科各層面建立良好的信息交流、溝通與反饋機制，通過扁平化組織結構，廣泛收集一線醫務人員意見，以項目方式推進運營創新，研討解決方案，運營管理工作小組進行集體決議，協調相關職能部門落實方案并進行后續跟蹤反饋。

2.2 開展調研、訪談，找到堵點、淤點、難點

經過4 周實地訪談與調研，收集一線醫務人員對科室績效分配的疑問和困惑，包括但不限于：（1）公平性、客觀性和透明性。（2）績效占收入比重。（3）成本對績效的影響方式及程度。（4）臨床工作以外的非量化工作量及貢獻在績效分配中的體現。

2.3 梳理歷史數據，融入醫院績效改革方案的指導思想

梳理2018—2021 年分月度工作量數據及實發績效，測算不同職稱、崗位類型人員的績效水平，結合醫院發展戰略導向及科室內部管理需要，對績效分配整體框架結構進行調整，其中60%作為業務工作量績效按照醫療服務項目產生的執行點數分配；20%作為年資職稱績效按照相應的積分體系分配；20%作為科內考核績效，根據醫療質量、教學科研、班次考勤、機動任務承擔等分項制定各科室個性化積分體系進行分配。確保在完成同等工作量的情況下，同一類型人員的績效水平在一定波動范圍內基本維持穩定。

2.4 主診醫師負責制實施方案，雙向選擇設立團隊

診療團隊構建遵循公開自愿、雙向選擇的原則，對外以團隊號的形式接診，共同對患者的醫療全程（收治、診斷、檢查、方案、治療、復查、隨訪）負責。團隊長一般由主治及以上職稱的醫師擔任，初級職稱的醫師可選擇加入合適的團隊，配合主診醫師共同完成患者的診療服務工作。在績效工資分配的激勵方向與醫院的整體目標和分配導向保持一致的原則下，科室內及科室間的診療團隊可制定符合自身情況的分配方案，報醫院備案后實施。通過良性的團隊競爭，激發團隊間、團隊內成員間的競爭意識和工作積極性。

3 具體績效分配方案

明確正畸科室二次分配原則及指導意見，具體實施細則可結合專業特點及管理需要，由各科室科主任主導，科室管理層共同制定考核規則，最終實施方案須經科委會一致通過在全科范圍內宣講，并報人力資源部備案，由職能部門監督執行。

3.1 評定依據

按照執行點數、工作崗位、年資工齡、科室管理、科內考核等方面進行綜合、量化評定，堅持以質量為中心，服務為本，充分體現技術服務質量、技術服務價值、勞動強度和醫療服務風險等，不得與醫療收入直接掛鉤。

3.2 量化計算

科室二次分配通過積分制形式實現量化考核，其中工作量績效占60%、年資職稱職務績效占20%、科內考核績效占20%。原則上各部分積分應以客觀數據為依據。科內二次分配總額＝科內可分配總績效-門診工作量專項。個人績效工資＝科室工作量績效總額（60%）/科內業務工作量總積分×個人業務工作量積分+科室年資職稱職務績效總額（20%）/科內年資職稱職務總積分×個人年資職稱職務積分+科內考核績效總額（20%）/科內考核總得分×個人考核得分+門診工作量獎勵-個人扣款。

3.2.1 業務工作量

主要選取可量化的醫療工作指標，如醫療服務項目點數、門診人次等，個人成本消耗采用當月出庫結算的不計價衛生材料費及內部技工服務量，考慮到正畸業務醫療收入中材料占比較高，為降低耗材變動對個人績效的影響，將不計價衛生材料費計入比例調整為0.5～0.8。

個人業務工作量積分＝個人執行點數/科室總執行點數×（工作量績效總額+科室耗材成本總額）-不計價材料成本。

3.2.2 職稱、職務積分

積分按取得當前職稱的年份起算，超過10 年按10 年計算，結合科內實際人員結構，按年度動態調整，晉升高一級職稱次月更新。見表1、表2。

表1 年資職稱積分

表2 職務積分

3.2.3 科內考核

根據醫療質量、教學科研、班次考勤、機動任務承擔等分項制定各科室個性化積分體系進行分配。

4 取得成效

4.1 醫師培養團隊建設成效顯著

正畸科室建立高級職稱醫師診療團隊，能最大程度發揮專家名醫的影響力，吸引大量患者就診，團隊成員（主要為低年資醫生）在團隊長的帶領下制定治療計劃、選擇合適的矯治器具和掌握矯正技術，通過處理多樣化的病例，積累豐富的病例經驗，提高正畸科室醫師整體的技術水平和臨床判斷能力。隨著時間的推移，實際參與治療的年輕醫生也逐漸建立自己的知名度和良好口碑，最終能夠獨立組建新的診療團隊，從而加快促進人才梯隊的建設和完善。

4.2 患者滿意度提高

通過建立以主診醫師負責制的1+N 醫療團隊，可以使更多患者享受到以專家為主的優質醫療資源。初診時主診醫師可以全面地評估患者的病情，充分溝通并設計治療方案。在復診管理中，團隊成員共同對治療進展及治療效果進行綜合評估，及時調整治療方案，并給予患者必要的指導和建議。這種綜合評估和復診管理能夠提高治療的連續性和效果，加強診后管理與隨訪，為患者提供更好保障，持續的關懷和治療可以讓患者感到被重視和關注，從而增強他們對團隊的黏性，進一步提升患者的滿意度。根據院內醫患服務部門的電話隨訪及滿意度調查結果，正畸科室的患者滿意度得分提高5.8%。

4.3 績效水平趨于合理

績效核算分配原則調整后與材料收入脫鉤，與檢查、化驗項目關聯度降低，同時引入醫療服務收入占比相關指標，弱化可能誘導過度檢查和過度醫療的指標，使績效總額更大程度取決于體現醫務人員勞動價值的醫療服務項目。通過結構性的績效分配設計，在一定程度上抑制個別人員績效水平畸高的現象，如個人工作量占到科室1/3 或以上比例，進一步提升工作量帶來的邊際績效增幅將逐漸降低；通過積分制將科室醫療工作量成果與有教學科研貢獻的人員共享，以此促進學科建設發展，進一步突破業務發展瓶頸；多管齊下，促進不同績效水平的醫務人員有針對性地提升勞動價值。

4.4 成本管控效果顯著

通過提升以不計價材料為主的變動成本計入比例，極大增強了科室的節約意識，醫務人員的成本控費敏感性不斷增強。在確保醫療質量及安全不受影響的前提下，醫務人員積極探索使用更經濟、更適宜的替代材料，從而降低不必要的開支，節約意識和成本控費敏感性的增強在科室范圍內形成一種文化氛圍，使資源管理和費用控制得以持續改進和優化。2023 年1—6 月普通衛生材料成本降低9.1%，低值易耗品降低45.7%，辦公材料降低19.5%，其他材料降低23.3%。

4.5 學科發展水平穩步提升

通過將教學、科研產出貢獻度納入績效考量范疇，在醫院年終考核或成果產出時的激勵之外，縮短反饋周期，按月持續兌現科研、教學帶來的獎勵。在申報國家科研項目階段，給予充分時間，以科室為團隊有組織地開展科研工作，鼓勵醫務人員積極投入項目研究和論文撰寫，參與教學大賽和住培帶教，并通過科室內部績效的調劑補償機制，解決前期相關人員經濟層面的后顧之憂，也激發科室團隊持續推進學科建設的續航動力。2022 年正畸學科系科研論文產出較同期增長77.8%，中標課題立項金額增長193.2%，承擔教學學時數增長18.1%。

5 討論

正畸學科是口腔專科醫院的重要分支科系，建立公平、客觀、兼顧科室專業特點的績效分配體系，能夠更好地發揮醫院績效管理的“指揮棒”作用，精準傳導以質量、價值、貢獻為導向的分配機制，助力實現醫院經濟運行和醫療服務質量穩步提升的整體目標[7-9]。

目前采用的分配體系以工作量為主，在鼓勵多勞多得的同時引導降本增效，實現個人價值和科室發展的統一[10]。對新入職職工，只要服從科室日常工作安排，就能拿到科內考核部分的績效，提供基本保障，保證最低收入；對已積攢一定臨床經驗及患者口碑的職工，需要重點關注職稱評聘和提升，打破現有職業發展瓶頸，實現績效穩步進階，同時助推科系學科建設的長足發展；對于有大量患者群體的高年資醫生，通過主診醫師負責制，建立穩定的診療團隊，在保證醫療質量安全的情況下，優化診療流程，延伸患者服務觸角，合理控制成本以提升績效。相較于傳統模式下的績效核算及二次分配理念，文章所討論的績效分配機制能夠較為全面地兼顧醫務人員在職業成長過程中的不同階段，結合診療行為及專業特點，提供創造勞動價值的多元化渠道，并通過績效給予合理的評價反饋，使個人價值實現與醫院高質量發展方向相統一。

在實施績效二次分配的過程中，發現個別月份職工醫療工作量與成本消耗差異較大，存在工作量高消耗成本偏低或反之的情況，從而進一步放大對績效的影響[11-13]。經核查，原因主要為部分醫務人員未能合理估計不計價材料的常規用量，或在實際領用物資時未及時在系統完成出庫操作，后期又集中出庫前期積壓衛生材料，導致成本消耗與實際工作量不符。類似通過新績效分配機制暴露出的管理問題，一方面需要借助信息化手段進一步提升成本精細化管理水平，如推進SPD 個人三級庫的運用；另一方面應引入相應的考核機制，對偏離率超出一定范圍的人員給予積分扣減，并通過科內管理積分影響二次分配結果。

本研究也存在一定的局限性，由于績效工資改革時間較短，實施前后可對比年度不足2 年，不足以充分評估績效分配方案的長期效果；在前期調研訪談及后續對醫患滿意度的調查時，并未采用完全隨機抽樣，存在可及性偏倚誤差，因此在評估整體滿意度或觀點時可能不夠客觀和全面。后續將結合長期跟蹤、多角度數據采集和對比分析等方法，更好地評估績效改革的影響。