基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)護(hù)士核心能力提升的實(shí)踐與探討

司華芹

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變，人口老齡化進(jìn)程不斷加快，疾病譜、死亡譜發(fā)生改變，慢性病患病人數(shù)持續(xù)增加。衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)療保險(xiǎn)政策及分級診療工作的大力推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，工作量和工作內(nèi)容有了很大變化，同時(shí)也面臨著巨大的挑戰(zhàn)和壓力[1]。社區(qū)護(hù)士作為提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要力量，需要提供專業(yè)化、人性化、親情化的服務(wù)，其核心能力也應(yīng)引起高度重視[2]。社區(qū)護(hù)士核心能力參差不齊，為夯實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提高居民就醫(yī)獲得感，全面提升社區(qū)護(hù)士核心能力具有非常重要的意義[3]。南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院第三分院通過制定操作性強(qiáng)的培訓(xùn)計(jì)劃，對護(hù)士進(jìn)行分層分級管理，從提高社區(qū)護(hù)士綜合護(hù)理能力、判斷問題和解決問題能力及自我防護(hù)能力等多個(gè)方面進(jìn)行實(shí)踐與探索，并取得一定成效。

1 社區(qū)護(hù)理、社區(qū)護(hù)士的概念

1.1 社區(qū)護(hù)理及社區(qū)護(hù)士概念

美國護(hù)士協(xié)會(huì)（American Nurses Association，ANA）把醫(yī)療護(hù)理與公共衛(wèi)生為一體的服務(wù)稱之為“社區(qū)護(hù)理”，把從事社區(qū)護(hù)理的人員認(rèn)定為社區(qū)護(hù)士[4]。我國對社區(qū)護(hù)士和社區(qū)護(hù)理的概念一般多采用楊麗萍[5]主編的《社區(qū)護(hù)理學(xué)》（第5 版），即社區(qū)護(hù)士通常是指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或其他有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事社區(qū)護(hù)理工作相關(guān)的護(hù)理專業(yè)人員。社區(qū)護(hù)理定義為“綜合應(yīng)用護(hù)理學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)的理論和技術(shù)，以社區(qū)為基礎(chǔ)、以人群為對象、以服務(wù)為中心，將醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育融于護(hù)理學(xué)中，并以促進(jìn)和維護(hù)人群健康為最終目的，提供連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性和綜合的護(hù)理服務(wù)”。

1.2 社區(qū)護(hù)士的工作內(nèi)容

社區(qū)護(hù)理以促進(jìn)社區(qū)、家庭、個(gè)體健康為主要工作目標(biāo)，社區(qū)護(hù)理將醫(yī)療、保健、預(yù)防、康復(fù)、健康指導(dǎo)和健康促進(jìn)融為一體，為居民提供全生命周期的全方位護(hù)理服務(wù)。社區(qū)護(hù)士工作內(nèi)容包括健康知識宣教、健康生活方式推廣、慢性病高危人群干預(yù)、慢性病患病人群管理和治療、康復(fù)護(hù)理、疾病預(yù)防和控制、特殊患者居家延續(xù)護(hù)理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急響應(yīng)等。通過預(yù)防保健及健康促進(jìn)服務(wù)，幫助居民增加健康知識，建立健康理念，自覺采取有益于健康的生活和行為方式，發(fā)現(xiàn)社區(qū)健康問題，為政府制定健康策略提供合理化建議，當(dāng)好社區(qū)居民健康代言人，促進(jìn)社區(qū)健康資源合理利用，滿足公眾健康需求，提高這個(gè)社區(qū)的健康水平[6]。

2 社區(qū)護(hù)士核心能力概念

2.1 護(hù)士核心能力概念

護(hù)士核心能力是護(hù)士從事護(hù)理工作所必須具備的關(guān)鍵能力，是其完成護(hù)理工作所必需的知識、技能、態(tài)度等綜合能力反映[7]。2003 年首次提出了通科護(hù)士的“核心能力”基本框架，界定了通科護(hù)士核心能力的8 個(gè)要素：責(zé)任感、基本護(hù)理原則、法律、倫理、專業(yè)發(fā)展、領(lǐng)導(dǎo)與管理、質(zhì)量改進(jìn)和積極教育[5]。我國教育部辦公廳和原衛(wèi)生部辦公廳在《關(guān)于確定職業(yè)教育院校開展護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域技能緊缺型人才培養(yǎng)培訓(xùn)工作的通知》[8]中明確指出，中國護(hù)士核心能力為掌握規(guī)范的護(hù)理基本操作技術(shù)，對護(hù)理對象實(shí)施整體護(hù)理的能力，對常見病、多發(fā)病病情和用藥反應(yīng)的觀察能力，對危急重癥患者進(jìn)行應(yīng)急處理和配合搶救的能力，具備社區(qū)護(hù)理、老年護(hù)理等專業(yè)方面的護(hù)理能力。

2.2 社區(qū)護(hù)士核心能力具體表現(xiàn)

我國社區(qū)護(hù)士核心能力具體表現(xiàn)在綜合護(hù)理能力、獨(dú)立判斷問題及解決問題能力、預(yù)見能力、收集信息與處理信息能力、人際交往與溝通能力、組織管理能力、應(yīng)對社區(qū)常見急癥能力、不斷獲取新知識促進(jìn)自身發(fā)展能力、自我防護(hù)能力9 個(gè)方面[5]。

2.3 社區(qū)護(hù)士核心能力評價(jià)指標(biāo)體系

我國學(xué)者李佳等[9]提出社區(qū)護(hù)士核心能力綜合評價(jià)指標(biāo)體系，包括基本公共衛(wèi)生實(shí)踐能力、基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目實(shí)施的基本能力、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急反應(yīng)能力、流行病學(xué)調(diào)查能力、領(lǐng)導(dǎo)力等一級條目5 項(xiàng)，二級條目26 項(xiàng)、三級條目79 項(xiàng)。目前對我國社區(qū)護(hù)士核心能力還缺乏統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)或指南。

3 社區(qū)護(hù)士核心能力影響因素

3.1 年齡和工作年限

經(jīng)研究，年齡和工作年限是影響社區(qū)護(hù)士核心能力水平最主要的因素[10]。早期工作年限與核心能力呈正相關(guān)。社區(qū)護(hù)士工作第1～5 年是核心能力成長最快的關(guān)鍵時(shí)期。社區(qū)護(hù)理是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的工作，剛剛走上工作崗位的護(hù)士要經(jīng)歷從護(hù)理理論到社區(qū)工作實(shí)踐的轉(zhuǎn)變，社區(qū)的工作環(huán)境特殊，需要和患者、社區(qū)居民、社區(qū)工作人員等打交道，剛工作的社區(qū)護(hù)士核心能力普遍較低。為了勝任工作，社區(qū)護(hù)士必須盡快實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變和經(jīng)驗(yàn)的積累，因此核心能力快速提升。工作第5～10 年，基本完成從工作的新手到崗位能手的轉(zhuǎn)變過程，核心能力逐漸趨于穩(wěn)定。此階段護(hù)士隨著年齡的增長，業(yè)務(wù)知識和實(shí)踐技能不斷提升，可以應(yīng)用自身知識服務(wù)社區(qū)服務(wù)對象，自身價(jià)值得到體現(xiàn)，核心能力不斷提高并趨于穩(wěn)定。對于工作10 年以上的護(hù)士，其工作年限不再是影響核心能力的主要因素。

3.2 個(gè)人性格及心理特征

性格受人生觀、世界觀、價(jià)值觀的影響，不同性格可呈現(xiàn)出不同的心理認(rèn)知和行為表現(xiàn)，不同個(gè)性特征崗位適應(yīng)會(huì)有所不同[11]；因此，不同的性格類型對核心能力的影響起到不同的作用。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，心理健康、外向性、敏感性等個(gè)體性格特征對護(hù)理人員快速適應(yīng)護(hù)理職業(yè)環(huán)境起著積極的作用[12]。同理心、溝通能力、決策能力等個(gè)人特質(zhì)可以幫助他們更好地應(yīng)對各種情況和與患者、家屬等進(jìn)行有效的互動(dòng)。具有同理心、善于溝通的護(hù)士核心能力提升較快。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)護(hù)士的不同性格類型和心理特征因材施教。

3.3 專業(yè)興趣

專業(yè)興趣對社區(qū)護(hù)士的核心能力具有積極影響。它可以激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力、促使持續(xù)學(xué)習(xí)、提高護(hù)理專業(yè)知識和實(shí)踐水平，并激發(fā)創(chuàng)新和改進(jìn)的意識。熱愛護(hù)理工作，責(zé)任心強(qiáng)的社區(qū)護(hù)士核心能力提升快。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者應(yīng)該加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士職業(yè)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育培養(yǎng)。

3.4 自我學(xué)習(xí)和自我管理能力

社區(qū)護(hù)士的核心能力還受到其自我學(xué)習(xí)和自我管理能力的影響。積極主動(dòng)地參與繼續(xù)教育、參加專業(yè)培訓(xùn)、參與學(xué)術(shù)會(huì)議和研究等可以幫助他們不斷更新知識、提升技能，了解并跟上行業(yè)的最新發(fā)展。社區(qū)護(hù)士的工作忙碌而又瑣碎，社區(qū)護(hù)士需要在高壓和忙碌的工作環(huán)境中保持冷靜和專注。良好的自我管理能力使他們能夠有效地管理時(shí)間、處理工作壓力，并保持良好的工作效率和護(hù)理質(zhì)量。

3.5 社會(huì)和文化因素

社區(qū)護(hù)士的核心能力還受到社會(huì)和文化因素的影響。不同地區(qū)、不同文化背景下的社區(qū)護(hù)士可能面臨不同的挑戰(zhàn)和需求，因此他們的核心能力可能會(huì)有所差異。

3.6 職業(yè)尊重感和組織氛圍

職業(yè)尊重感是護(hù)士個(gè)人對職業(yè)尊重和權(quán)威信賴程度以及與工作相關(guān)的信念和價(jià)值觀的一種職業(yè)態(tài)度，也是從個(gè)人、組織、社會(huì)的整體立場對自己職業(yè)價(jià)值的評價(jià)[13]。職業(yè)尊重感、團(tuán)隊(duì)的組織氛圍、工作環(huán)境與護(hù)士核心能力呈正相關(guān)[14]。當(dāng)社區(qū)護(hù)士感受到職業(yè)被尊重，組織對他們的支持和認(rèn)可時(shí)，他們更有動(dòng)力和熱情去履行自己的職責(zé)。高工作滿意度有助于提高社區(qū)護(hù)士的工作效率和核心能力。良好的工作環(huán)境、合理的工作負(fù)荷、有效的團(tuán)隊(duì)合作以及得到上級和同事的支持和指導(dǎo)，都有助于社區(qū)護(hù)士發(fā)揮其核心能力。需要注意的是，組織氛圍和社會(huì)支持是一個(gè)相互作用的過程，需要組織和個(gè)人共同努力。組織可以通過建立積極的工作環(huán)境、提供支持和培訓(xùn)機(jī)會(huì)，來促進(jìn)社區(qū)護(hù)士的核心能力發(fā)展。同時(shí)，社區(qū)護(hù)士也可以主動(dòng)尋求支持、參與團(tuán)隊(duì)合作，并積極參與專業(yè)發(fā)展活動(dòng)，以提升自己的核心能力。

3.7 教育和培訓(xùn)

教育和培訓(xùn)對社區(qū)護(hù)士核心能力的提高至關(guān)重要。接受全面、系統(tǒng)的護(hù)理教育和培訓(xùn)可以幫助護(hù)士掌握社區(qū)護(hù)理工作所必需的護(hù)理知識、操作技能和服務(wù)態(tài)度、溝通技巧等，為提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)打下良好基礎(chǔ)。

3.8 溝通能力

社區(qū)護(hù)士因其工作環(huán)境的特殊性，需要與患者、家屬、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和社區(qū)工作人員進(jìn)行有效的溝通。良好的溝通能力使他們能夠清晰地傳達(dá)信息、傾聽他人需求、解釋醫(yī)療術(shù)語，并建立良好的溝通關(guān)系。在醫(yī)患矛盾日益緊張的大形勢下，良好的溝通技巧和溝通能力對社區(qū)護(hù)士核心能力產(chǎn)生巨大影響。

4 提升社區(qū)護(hù)士核心能力的實(shí)踐與方法

4.1 制定社區(qū)護(hù)士可操作的培訓(xùn)計(jì)劃

培訓(xùn)計(jì)劃包括確定培訓(xùn)目標(biāo)、進(jìn)行需求評估、制定培訓(xùn)內(nèi)容、設(shè)計(jì)培訓(xùn)方法和教材、安排培訓(xùn)時(shí)間和地點(diǎn)、實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃、評估培訓(xùn)效果。需要注意的是，制定社區(qū)護(hù)士可操作的培訓(xùn)計(jì)劃需要與社區(qū)護(hù)士的職責(zé)和工作內(nèi)容相一致，要和相關(guān)的管理層、團(tuán)隊(duì)成員和社區(qū)護(hù)士進(jìn)行密切合作。確保培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)際需求相符，并提供支持和資源，以促進(jìn)社區(qū)護(hù)士核心能力的提升和發(fā)展。

4.2 社區(qū)護(hù)士分層級管理和分層培養(yǎng)

按照護(hù)士的工作能力和技術(shù)水平，參照護(hù)士的工作年限、職稱、學(xué)歷等基本條件，將護(hù)士分為N0～N4 的5 個(gè)層級[15]。層級不同，培養(yǎng)的側(cè)重點(diǎn)不同。N0 級護(hù)士注重基礎(chǔ)護(hù)理知識和基本護(hù)理技能、職業(yè)道德、病情觀察、護(hù)理文件書寫、護(hù)理安全、溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力培養(yǎng)。N1 級護(hù)士要加強(qiáng)疾病管理與護(hù)理、臨床判斷力和決策能力、健康教育能力的培養(yǎng)。N2 級護(hù)士則要側(cè)重于專科護(hù)理與技能、護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理科研等能力培養(yǎng)。N3 級護(hù)士則要進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)能力、職業(yè)發(fā)展與規(guī)劃、護(hù)理帶教能力培養(yǎng)。N4 級為專家型護(hù)士，即社區(qū)護(hù)理專科護(hù)士。

4.3 提高綜合護(hù)理能力的方法

提供持續(xù)學(xué)習(xí)和專業(yè)發(fā)展的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)社區(qū)護(hù)士積極參與持續(xù)教育和專業(yè)培訓(xùn)，不斷更新自己的護(hù)理知識、技能和學(xué)歷。參加相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議、研討會(huì)和培訓(xùn)課程，了解最新的護(hù)理理論和實(shí)踐，以提高自己的專業(yè)水平。加強(qiáng)多學(xué)科合作和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，通過與其他專業(yè)人員的緊密合作，提供更全面、安全、高質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。加強(qiáng)溝通能力和技巧培訓(xùn)，注重綜合護(hù)理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累。加強(qiáng)職業(yè)道德培訓(xùn)，培養(yǎng)關(guān)懷和同理心，關(guān)注患者的身心健康需求。通過與患者建立良好的關(guān)系，提供溫暖和關(guān)懷的護(hù)理服務(wù)，以提高患者的滿意度和護(hù)理效果。

4.4 提高獨(dú)立判斷和解決問題能力

社區(qū)護(hù)士需要具備較強(qiáng)的臨床判斷能力，能夠根據(jù)患者的病情和護(hù)理需求，作出合理的護(hù)理決策。通過不斷的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累，提高自己的臨床判斷能力，學(xué)會(huì)權(quán)衡利弊，作出正確的決策。可以通過參與案例討論、模擬演練和實(shí)際護(hù)理情境等教學(xué)活動(dòng)，培養(yǎng)解決問題能力。學(xué)會(huì)分析問題的根本原因，制定解決方案，并評估其效果。同時(shí)，要善于利用資源和尋求幫助，以解決復(fù)雜問題。社區(qū)護(hù)士應(yīng)該學(xué)會(huì)尋找和利用各種資源，包括護(hù)理指南、研究文獻(xiàn)、專家咨詢等。通過查閱相關(guān)資料和咨詢專業(yè)人士獲取必要的信息和支持，以輔助自己完成獨(dú)立思考和問題解決。在面對問題和困難時(shí)，要有勇氣和決心去嘗試解決，不怕犯錯(cuò)，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)和成長。在護(hù)理實(shí)踐中，及時(shí)反思自己的行為和決策，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)自己的護(hù)理方法和策略。

4.5 提高自我防護(hù)能力

4.5.1 法律風(fēng)險(xiǎn)防范能力

對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行與其工作相關(guān)的法律法規(guī)的教育培訓(xùn)，包括江蘇省基層衛(wèi)生條例、護(hù)士條例、母嬰保健法等。工作中要遵守職業(yè)道德準(zhǔn)則，維護(hù)職業(yè)聲譽(yù)，尊重患者權(quán)益，包括隱私權(quán)、自主決策權(quán)等。如果社區(qū)護(hù)士面臨法律問題或困惑，應(yīng)該尋求法律指導(dǎo)，包括咨詢醫(yī)療法律專家或與法律團(tuán)隊(duì)合作等。通過參加法律法規(guī)的培訓(xùn)來不斷更新自己的法律和倫理知識，保持對最新法規(guī)的了解，并提高處理倫理和法律問題的能力。

4.5.2 提高人身的自我防護(hù)能力

在對患者家庭進(jìn)行入戶訪視、居家護(hù)理時(shí)，要保持警惕，注意周圍環(huán)境和人員的動(dòng)態(tài)。切實(shí)做好自我防護(hù)，入戶前要對護(hù)理對象進(jìn)行充分評估；入戶時(shí)不要關(guān)閉房門，并且要保證自己處于近門處，如果發(fā)現(xiàn)護(hù)理對象有酗酒、吸毒、暴力傾向等任何可疑或危險(xiǎn)的情況，應(yīng)立即采取適當(dāng)?shù)拇胧缌⒓磳で髱椭虺冯x現(xiàn)場。

綜上所述，社區(qū)護(hù)士作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體力量，必須具備足夠的核心能力來勝任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中跨學(xué)科、多病種、綜合的護(hù)理工作，提高社區(qū)護(hù)士的核心能力對于社區(qū)的健康和居民的福祉至關(guān)重要。通過各種教育培訓(xùn)實(shí)踐與探索，不斷提升社區(qū)護(hù)士核心能力，可以更好地滿足社區(qū)居民的健康服務(wù)需求，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量，提高居民的健康素養(yǎng)，促進(jìn)社區(qū)的整體健康。