脊柱后路手術患者壓力性損傷預防管理的研究進展

鄧瑞春 蔣維連

術中獲得性壓力性損傷（intraoperation-acquired pressure injury，IAPI）是在手術過程中出現的一種皮膚組織的局部損傷，一般在手術結束后的1～3 d 出現，IAPI 較多出現在脊柱后路手術中，發生率超過20%[1-3]。即便IAPI 的重視程度越來越高，它的出現概率仍然很高。IAPI 會增加患者的心理和身體負擔，降低患者的生活質量，增加住院時長，相應的經濟負擔也會有所提高。研究顯示，與未發生IAPI的患者進行對比發現，在治療費用方面，出現該現象的患者超過8.32%[4]。如果降低IAPI，那么就要進行科學和規范以及有效的預防。本研究對大量的文獻資料進行查找，綜述預防管理脊柱后路手術患者壓力性損傷，對護士采取的預防管理提供一系列參考。

1 脊柱后路手術患者IAPI 的發生原因

一般來說，導致IAPI 出現的原因有很多，如進行手術的時長以及手術過程中的體位、術中患者的皮膚溫度、患者的年齡、脊髓損傷、血氧指標、脊柱畸形等[5]。YANG 等[6]對40 例患者進行研究，結果顯示，俯臥位可降低心臟指數、左心室順應性，對動脈充盈產生一定的影響，會將胸廓壓力提高，減少心臟射血量，在一定程度上減少身體周圍的充血量。所以即使患者不處于手術狀態，僅僅是長時間俯臥位也容易出現IAPI。張詩怡等[7]進行橫斷面調查研究，研究對象為擇期脊柱外科手術患者，共99 例，如果核心溫度在手術中有所增加，那么IAPI 將會提高7.186 倍的出現概率。張敏等[8]研究中得出導致IAPI出現的2 個獨立因素，第1 個獨立因素是經皮氧分壓變異率，第2 個獨立因素是氧分壓。研究顯示，血氧參數的變化影響IAPI 的發生概率，壓力會導致血氧飽和度降低，導致細胞缺氧和缺血[9]。也有研究提出導致IAPI 出現的獨立因素也包括脊柱損傷伴脊髓損傷[6]。主要原因是脊髓損傷后，導致血管床張力喪失，損傷的組織不能很好地進行營養物質和氧氣的輸送，所以IAPI 的出現概率將會有所提高[10]。術中脊柱畸形患者可能出現軀干移位，但是IAPI 會因為體位移動提高0.57 倍的發生概率[11]。所以及時干預才能減少IAPI 的出現概率。

2 評估脊柱后路手術患者IAPI 的風險因素

2.1 3S 手術患者壓力性損傷因素評估表

GAO 等[12]在2015 年對這個評估表進行制作，一共有9 項，其中術前和術中評估分別是4 項和5 項。對高危因素在各個階段進行辨別，護士可以采取有效的措施預防IAPI 的發生。評估表的評分級別為Likert 4 級，總分9～36分，出現IAPI 的概率和這個分值呈正比。內容效度指數為0.92，Cronbach's α 系數為0.71。量表具有良好的效度以及信度，但是評價內容不太完整，沒有考慮醫療器械、麻醉方法等因素。

2.2 IAPI 因素評估量表

高興蓮等[13]在2021 年對這個評估量進行制作，一共有37 項，維度有2 個，危險因素有10 個，主要有身體質量指數和麻醉分級以及受壓部位等。Cronbach's α 系數為0.648，折半信度系數為0.705，內容效度指數為0.989，相對較高的效度以及信度。添加了一些因素，如力學和麻醉以及醫療器械等，其中最高分值的一項就是糖尿病，分值為4 分，風險因素相對來說比較完善，然而在計分中沒有包括患者術中的受壓部位。

2.3 Munro 壓力性損傷風險評估表

該評估表于2010 年由美國學者MUNRO[14]進行制作，分量表有3 個，分別是術前、術中和術后，Cronbach's α系數為0.841，主要作用是對IAPI 在圍手術期出現的概率進行評估。童琍琍[15]在2018 年漢化了該表，漢化后的分量表也是這3 個，Cronbach's α 系數分別為0.636、0.738和0.735。這個量表即便進行了動態評估，然而因為涉及太多的條目，評估中花費的時間會長一點，出現較差的填表依從性。還有就是它具有較差的術前評估時信度和較弱的預測能力，還需要進行完善[16]。徐萍等[17]在脊椎腫瘤患者中使用該評估表，然而預測效果較差，不能確定它的可信度。

3 壓力性損傷預防策略

3.1 體位管理

患者在手術中是不能動的，在硬支撐面上待著，壓力不能利用體位的改變來進行緩解，所以說在手術中體位一定要合理。有研究得出，患者安置體位影響壓力性損傷的出現概率，背部和骶尾部以及下肢是經常出現的部位，俯臥位、坐位和側臥位出現壓力性損傷的概率是最高的[18]。姜春平等[19]提出對于脊柱后路手術全麻患者，壓力性損傷的出現概率可以通過體位管理進行減少。所以說應以手術方式為依據，對患者的體位進行確定，一方面要確保不會影響手術操作，然后就是對患者的舒適以及安全進行確保。體位確定前，應向患者進行詢問，若患者提出問題，那么就要先讓患者對手術體位進行適應。然后開始評估患者組織灌注、姿勢、安全帶位置、皮膚完整性，還有支撐物的放置，對受壓情況進行觀察。

3.2 支撐工具

正確合理的使用支撐工具可以對患者的皮膚受壓情況進行改善，能夠對壓力性損傷進行有效的預防，現今在脊柱后路手術中被大量的使用。如果有高危患者在術中出現了壓力性損傷的現象，那么應將減壓床墊放在手術臺上，主要有2 種，一種是活性床墊，另一種是反應性泡沫床墊，并且減壓床墊在手術結束后也要進行使用，還要進行記錄[20]。一些部位最好使用凝膠填充墊，如平臥位骶尾部和俯臥位頭面部等，主要是具有一定的減震耐壓性和柔軟性，也可用可調節的充氣位置墊，形狀會因患者的接觸面積而改變，質地柔軟，減少了壓力性損傷的概率。視覺壓力實時傳感系統由趙體玉等[21]開發，可以感知患者全身面積和垂直壓力值，并以成像的形式反饋給護理人員。可以讓護理人員及時了解患者的受壓情況，并及時調整受壓點以及患者的體位，有效地減少壓力性損傷的出現概率，是一項非常好的干預措施。臨床俯臥位手術中在對患者頭部進行固定時，使用最多的就是普通頭圈，然而在固定頭面部時不是很可靠，不方便進行調節，還有就是手術的時間長，將會提高壓力性損傷的出現概率。Mayfield 頭架固定系統由蔣維連[22]提出，能夠有效降低壓力性損傷的出現概率。

3.3 預防敷料

壓力性損傷預防作用方面的敷料叫做預防性敷料，這是它的總稱，中華護理學會手術室專業委員會《術中獲得性壓力性損傷預防專家共識》[23]建議高風險患者推薦局部減壓法使用預防性敷料。有研究表明，泡沫敷料可以起到一定的減壓作用，因其本身機構的特殊性、可對剪切力做到分散、對壓力重新進行分布，具有良好的透氣性和順應性，對皮膚能起到很好的保護作用。多項研究顯示，其在脊柱后入路患者術中壓力性損傷上具有良好的效果[24-26]。它是由親水性聚合物顆粒、橡膠彈性體和低過敏性醫用膠黏劑組成的，是水膠體輔料，它是一個密封、濕性的狀態，可阻止微生物侵入皮膚表層，對局部血氧供應起到一定的改善作用，促進毛細血管的生成。張富康等[27]將水膠體敷料應用于骨科手術當中，發現確實可以降低手術過程中發生壓力性損傷的概率。由此可見，不同材料的敷料會產生不同的作用和效果，不同的敷料能對IAPI 的預防起到優化作用，因此了解受壓部位特點、輔料性質十分必要，可以有效預防IAPI 的發生[28]。

4 壓力性損傷管理模式

4.1 多學科團隊管理模式

在壓力性損傷方面針對不同的醫護人員進行不同的培訓這是在指南中明確指出的。預防壓力性損傷不是一個科室的功勞，這是各個學科共同努力才得到的結果，只有及時地進行溝通才能對患者的病情做到準確的了解和掌握。楊方蘭等[29]在研究中組建三階梯管理模式，分別由護理部、手術室和手術總監部三部分組成，通過對44 例脊柱后路患者實施多學科的診療管理，發現觀察組發生IAPI的概率低于對照組。發生IAPI 的危險因素和整個手術過程都有非常大的關聯，國家衛生健康委員會在2018 年下發的《關于進一步加強患者安全管理工作的通知》[30]中明確指出，要多鼓勵患者和家屬參與IAPI 的管理中，一定要加強對患者壓力性損傷方面的教育，只有自身防范意識增強了，醫護人員才能做出準確的判斷。因此，提高患者的自身意識和參與感也是未來要研究的重點方向之一。

4.2 循證模式

在臨床實踐中，大多數護理工作者在護理經驗的基礎上進行實際操作，對許多預防方法和治療缺乏系統的認知。如傳統的生物敷料在2014 年的應激損傷指南中不被推薦，但膠原蛋白敷料在2019 年的版本中被推薦[31]。那到底藥物該如何運用？這兩者之間明顯是沖突的，這時就需要一種特定的護理方式——循證。它是把護理方面的研究和臨床實踐結合在一起的一種新型模式，以科學的方式幫助護理人員來解決臨床上遇到的各種問題。謝志勤等[32]對90例脊柱患者實施循證護理，為了尋找證據支持專門成立了循證小組，患者發生IAPI 的概率和皮膚的損傷程度都要低于對照組。龔艷等[33]提出要按照循證護理，這也為日后的臨床工作提供了較為全面且充分的資源條件。

綜上所述，IAPI 受很多客觀環境的影響，引起它的相關因素有很多，盡管如此，但在脊柱后路手術相關證據方面仍顯得十分匱乏。量表關于脊柱手術患者的編制目前是最為缺乏的，國外的量表雖然有很多的參考價值，但從文化差異方面來說需要進行一定的效度檢驗和調適。其中的部分量表需要經過較權威的測試和證實才可進行進一步的運用，因其沒有特異、敏感性和陽性預測率等相關檢驗；因此，對于后路脊柱手術患者，需要根據其特異性和其他相關危險因素制定特定的評分標準，對其指標客觀進行評價，為了及時發現IAPI 高危人群、提高評估的準確度，不管是術前、術中還是術后都要形成一個完整的評估體系，這也為提升醫療護理質量奠定了良好的基礎條件。