EVLWI對老年急性呼吸窘迫綜合征患者病情及短期預(yù)后的評估

翁春發(fā) 胡建雄 李冬平 黃肖海 林美娟

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種綜合性肺部疾病，患者發(fā)病原因較為復(fù)雜，臨床上表現(xiàn)為肺水腫、肺不張、呼吸窘迫、血氧降低等情況，其發(fā)病的癥狀表現(xiàn)與疾病進展和侵襲的方式、強度以及機體反應(yīng)明顯相關(guān)。ARDS 是一種臨床重癥表現(xiàn)，發(fā)病率高、病死率高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，老年患者預(yù)后較差，應(yīng)積極采取干預(yù)措施[1]。從急性生理學(xué)、慢性健康狀況評分層面來看，其屬于Ⅱ級，在臨床中屬于高危風(fēng)險病癥，需要采取有效的方法進行干預(yù)，但必須清楚認識到，急性呼吸窘迫癥的臨床表現(xiàn)差異性較大，現(xiàn)有的臨床診斷方法和路徑往往難以達到預(yù)期[2]。近年來，隨著研究活動的深入，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)了脈搏指示連續(xù)心排血量與ARDS 之間的關(guān)系，在臨床診斷過程中，可以通過持續(xù)性檢測患者的心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）以及氧合指數(shù)等，形成完整的評估機制，論證患者的基本狀態(tài)[3-6]。本研究分析EVLWI 變化趨勢在老年ARDS 患者病情及短期預(yù)后中的預(yù)測作用，為臨床老年ARDS 患者病情及短期預(yù)后評估提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇莆田學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2020 年5 月—2022年5 月收治的60 例老年ARDS 患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有入選對象均經(jīng)臨床檢查及實驗室相關(guān)檢查確診為ARDS[7]。（2）年齡均在60 周歲以上。（3）均采用脈波指示劑連續(xù)心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）系統(tǒng)完成血流動力學(xué)的監(jiān)測。（4）均無臨床病歷資料缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎等重要臟器發(fā)生損傷或病變者。（2）意識障礙或伴有精神疾病者。（3）因各種原因退出者。納入對象及其家屬均在知情同意書上簽字，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。其中男性40 例，女性20 例，年齡61～82 歲，平均（71.22±5.10）歲；APACHE Ⅱ評分13～47 分，平均（25.12±8.35）分；原發(fā)疾病：多發(fā)性創(chuàng)傷19 例，肺部感染25 例，重癥胰腺炎16 例。

1.2 方法

（1）基線資料采集：通過莆田學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科自制的患者基線資料調(diào)查表進行相關(guān)資料的統(tǒng)計、記錄，內(nèi)容包括年齡、性別、白細胞（lwhite blood cell，WBC）以及APACHE Ⅱ評分等。白細胞于晨起空腹采集肘部靜脈血，使用CA530 全自動血細胞分析儀（瑞典MEDONIC 公司，麥道尼克CA530）進行檢測。APACHE Ⅱ評分：內(nèi)容包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分3 項，最低分為0 分，最高分為71 分，評分越低越好。（2）所有受試者均接受呼吸機治療，采用容量控制通氣模式，維持吸入氧濃度為50%～80%，維持呼氣末正壓為8～15 cmHg。經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)動脈實施穿刺，并置入深靜脈導(dǎo)管，對CVP 進行檢測。經(jīng)股動脈置入PiCCO 動脈導(dǎo)管，促使其和PiCCO檢測儀（購自德國PULSION Medical 公司，PV8215）連接，檢測其EVLWI、CI、CVP、MAP、氧合指數(shù)。（3）分組方式：將所有受試者按照入院后3 d 內(nèi)生存狀況分為生存組42 例與病死組18 例。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2 組各項基線資料（年齡、性別、WBC 及APACHE Ⅱ評分等），入院后不同時間點的EVLWI 水平，入院后不同時間點的CI、CVP、MAP、氧合指數(shù)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗?；颊卟∷琅c各項因素的關(guān)系予以多因素logistic 回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組基線資料比較

60 例患者分為生存組42 例，病死組18 例。生存組APACHE Ⅱ評分低于病死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2 組性別、年齡以及WBC 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 生存組與病死組基線資料比較

2.2 2組入院后不同時間點的EVLWI、CI、CVP、MAP、氧合指數(shù)水平比較

2 組入院后第1、2、3 天時的CVP、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2 組入院后第1 天時的EVLWI、CI、氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；生存組入院后第2、3 天時的EVLWI、CI 低于病死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而入院后第2、3 天時的氧合指數(shù)高于病死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 生存組與病死組入院后不同時間點的CI、CVP、MAP、氧合指數(shù)及EVLWI 水平比較（）

表2 生存組與病死組入院后不同時間點的CI、CVP、MAP、氧合指數(shù)及EVLWI 水平比較（）

2.3 老年ARDS 患者病死的多因素logistic 回歸分析

以病死為因變量，APACHE Ⅱ評分、EVLWI、CI、氧合指數(shù)為自變量，自變量賦值見表3。經(jīng)多因素logistic 回歸分析，APACHE Ⅱ評分、EVLWI、CI 均是老年ARDS 患者病死的獨立危險因素，而氧合指數(shù)是老年ARDS 患者病死的保護性因素。見表4。

表3 變量賦值說明

表4 老年ARDS 患者病死的多因素logistic 回歸分析

3 討論

ARSD 是指肺內(nèi)外重大疾病引發(fā)的急性呼吸衰竭征，患者在發(fā)病后，具有發(fā)病急、進展快、預(yù)后極差的特點，需要及時地進行介入與治療[8-10]。盡管遵循新的循證醫(yī)學(xué)理念予以治療，患者的病死率仍超過40%，已成為臨床關(guān)注的重點。臨床研究發(fā)現(xiàn)，ARSD 患者在治療期間還易引發(fā)一系列并發(fā)癥，常見如呼吸機相關(guān)費用、氣壓傷、應(yīng)激性消化道出血、多器官功能衰竭、心力衰竭等，部分患者即便存活，肺也常遺留后遺癥，如肺纖維化、運動能力減退、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[11]。ARDS 發(fā)病的主要原因在于患者肺部細胞遭受過度刺激，出現(xiàn)肺水腫等情況，在高滲透性肺水腫等病因的影響下，患者肺部功能逐步降低，肺泡內(nèi)積累大量液體，肺部容積減少，影響患者正常呼吸節(jié)奏，造成血氧含量降低。從臨床角度來看，ARDS 患者發(fā)病后EVLWI 會增加，EVLWI 指標(biāo)異常增加可以將其作為重要病理特征完成診斷工作[12]。

本研究中，生存組APACHE Ⅱ評分低于病死組，且經(jīng)多因素logistic 回歸分析可得，APACHE Ⅱ評分是老年ARDS 患者病死的獨立危險因素。劉花玲等[13]報道結(jié)果顯示，住院時APACHE Ⅱ評分是老年ARDS 患者預(yù)后的獨立危險因素（OR值＝3.248，95%CI1.281～8.234）。APACHE Ⅱ評分是評估慢性器官功能不全的客觀評分，根據(jù)評估得分能夠判斷患者是否需要進行搶救，具有較高的參考價值[14]。2 項研究基本相符，說明了隨著APACHE Ⅱ評分的不斷升高，老年ARDS 患者的病死風(fēng)險隨之增加。因此，在臨床工作中應(yīng)關(guān)注老年ARDS 患者的APACHE Ⅱ評分，通過對病情變化的及時診斷實施相關(guān)措施干預(yù)，以達到控制病死率的目的。另外，生存組入院后第2、3 天時的EVLWI 低于病死組。且經(jīng)多因素logistic 回歸分析可得，EVLWI 是老年ARDS 患者病死的獨立危險因素。肺部血管內(nèi)皮通透性增強及肺組織水腫是ARDS 的主要病理機制，而EVLWI 是反映這一病理變化的主要指標(biāo)。相關(guān)研究結(jié)果提示了EVLWI 與重癥患者ARDS 的嚴(yán)重程度和預(yù)后具有相關(guān)性，且二者的可靠性一致，藺玉鳳等[15]報道中得以證實，EVLWI 增加屬于ARDS 患者的重要病理特征表現(xiàn)，且EVLWI 和肺血管內(nèi)皮、肺泡上皮細胞的損傷存在密切相關(guān)，隨著EVLWI 水平的逐漸升高，患者的肺損傷情況越明顯，且在EVLWI 水平升高至正常值2 倍以上時，會促使氣體彌散以及肺功能受到影響，進一步促進了肺水腫的發(fā)生，從而導(dǎo)致肺氧合指數(shù)出現(xiàn)靜態(tài)順應(yīng)性降低，最終不利于患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，生存組患者的EVLWI 隨著時間增加呈逐漸降低趨勢，而病死組EVLWI 隨時間增加呈逐漸升高趨勢。究其原因，通過研究來看，通過對肺部細胞的有效處置，改善血管滲漏局面，使患者呼吸功能得到有效恢復(fù)，緩解患者肺部缺氧的情況，加速病情的好轉(zhuǎn)[16-18]；因此，在生存組患者在接受系列治療后，其EVLWI 呈現(xiàn)出下降態(tài)勢。患者呼吸功能如果出現(xiàn)異常，肺部缺氧程度日益加深，導(dǎo)致人體多器官發(fā)生衰竭，導(dǎo)致病情加重甚至引發(fā)病死。由上分析認為，EVLWI 在老年ARDS 患者病情及短期預(yù)后的評估中能夠提供可靠的參考依據(jù)，具有顯著的現(xiàn)實意義。此文的研究結(jié)果為EVLWI 在老年急性呼吸窘迫綜合征患者病情及短期預(yù)后評估應(yīng)用中的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。但本研究也存在一定的局限性，首先，本研究納入病例為單中心，尚需進一步擴大樣本量，多中心驗證結(jié)果；其次，EVLWI 變化趨勢對老年ARDS 患者長期預(yù)后的評估預(yù)測價值有待增加隨訪時間明確。

綜上所述，在臨床實際工作中可通過動態(tài)監(jiān)測EVLWI變化趨勢為老年ARDS 患者的病情判斷及短期預(yù)后提供參考，從而達到更好的治療效果。