多部門協(xié)同促進(jìn)住院患者靜脈輸液規(guī)范使用的實(shí)踐

張靚靚 辛忠 袁少飛 周伊寧 王穎莉 關(guān)敬之 郭海軍

靜脈輸液是目前藥物治療的一個重要給藥手段，在臨床應(yīng)用廣泛。靜脈輸液的優(yōu)點(diǎn)是可以通過血液循環(huán)迅速地使藥物達(dá)到和維持有效濃度，其在某些治療方面的作用是其他給藥途徑無法替代的。近年來隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，我國各級醫(yī)療保障水平得到了大幅度的提升，但是控制靜脈輸液的濫用仍然是一個難點(diǎn)[1-2]。靜脈輸液發(fā)生過敏性休克、熱原反應(yīng)等嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險非常大，特別是在不合理使用靜脈輸液時更容易發(fā)生[3]。根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2021年）》[4]顯示，藥品不良反應(yīng)/事件報告中，注射給藥占到了55.1%，而注射給藥中，靜脈注射給藥占90.6%、其他注射給藥占9.4%。更值得注意的是，與2021 年相比，2022 年靜脈注射給藥途徑的藥品不良反應(yīng)/事件報告占比上升了0.1%，分析其上升原因不止與藥物本身的不良反應(yīng)相關(guān)，更主要的是靜脈輸液治療的不規(guī)范導(dǎo)致。靜脈輸液不合理使用存在著安全隱患、增加醫(yī)療成本等很多弊端，而且與WHO 提倡“能不用就不用、能少用就不多用、能口服不肌注、能肌注不輸液”的給藥原則相違背[5-7]?！敖档妥≡夯颊哽o脈輸液使用率”在國家衛(wèi)生健康委頒布的《2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》[8-9]中已經(jīng)明確提出，可見規(guī)范靜脈輸液治療流程，完善靜脈輸液治療管理相關(guān)工作制度與機(jī)制，提高靜脈輸液質(zhì)量至關(guān)重要。而就在2023 年2 月《2023年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》[10]的通知中更是著重強(qiáng)調(diào)了不能僅將降低住院患者靜脈輸液的相關(guān)指標(biāo)作為目的，而是要加強(qiáng)住院患者靜脈輸液合理使用的內(nèi)涵上的管理。本研究旨在將內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院多部門協(xié)同干預(yù)措施用于住院靜脈輸液管理工作中，驗(yàn)證其實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)、臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)，提取內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2020 年1—12 月（干預(yù)前）與2022 年1—12 月（干預(yù)后）的相關(guān)指標(biāo)、數(shù)據(jù)。干預(yù)前出院總?cè)舜螢?1 919 例，干預(yù)后出院總?cè)舜螢?0 501 例。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)可準(zhǔn)確獲取規(guī)定時間段內(nèi)的住院靜脈輸液管理相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，還可依據(jù)要求提取重點(diǎn)監(jiān)控藥品的具體品種使用強(qiáng)度等數(shù)據(jù)。

1.2 方法

干預(yù)措施包括制度建立、各部門干預(yù)措施和重點(diǎn)藥物管控。

1.2.1 制度建立

靜脈輸液專項(xiàng)工作小組組員為相關(guān)各部門負(fù)責(zé)人，各部門從各自管理范圍和管理角度出發(fā)，明確了重點(diǎn)管理的內(nèi)容和方式方法，主要執(zhí)行制度包括內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院制定的《包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院靜脈輸液臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2022）》與《包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度》，為專項(xiàng)管理工作提供了基本依據(jù)。該原則主要對靜脈輸液的適應(yīng)證、治療原則、輸液藥品的選用原則、發(fā)生不良反應(yīng)的處置流程和上報工作等進(jìn)行了說明和規(guī)定，目的是實(shí)現(xiàn)靜脈輸液的合理、安全以及輸液指標(biāo)的監(jiān)控、評估、分析、反饋和改進(jìn)。此外，該項(xiàng)原則中還包括了可持續(xù)性的監(jiān)管方案，可實(shí)現(xiàn)動態(tài)監(jiān)管，積極反饋整改，以避免與實(shí)際情況脫節(jié)。如靜脈輸液品種當(dāng)中的抗生素類、質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）、腸外營養(yǎng)劑以及輔助藥品等重點(diǎn)管控藥品在《包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度》中針對存在過度使用現(xiàn)象進(jìn)行了監(jiān)督方案和管理方案的提出。

1.2.2 醫(yī)院各部門干預(yù)的實(shí)施

專項(xiàng)工作組構(gòu)成由全體院領(lǐng)導(dǎo)以及醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、護(hù)理部、信息部、質(zhì)控科負(fù)責(zé)人組成。各部門采取的相關(guān)措施如下。

1.2.2.1 醫(yī)務(wù)部 制定并規(guī)范臨床路徑、按診斷分組用藥目錄，根據(jù)醫(yī)院臨床實(shí)際工作情況結(jié)合專業(yè)指導(dǎo)原則、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，細(xì)化各科室住院靜脈用藥目錄；協(xié)助各科室制定靜脈輸液弱指針用藥治療病種目錄，并不斷改進(jìn)該目錄，逐漸完善、規(guī)范臨床輸液管理工作；運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)降低住院患者靜脈輸液使用率的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)；對新老醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行科學(xué)給藥方式選擇方面的專題培訓(xùn)，制定優(yōu)化給藥途徑的獎懲機(jī)制并不斷改進(jìn)。

1.2.2.2 藥學(xué)部 通過綜合評價靜脈輸液使用率等考核指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院收治病種種類及醫(yī)院治療病例的技術(shù)難度和資源消耗情況，加強(qiáng)降低住院患者靜脈輸液使用率工作的質(zhì)量內(nèi)涵；加強(qiáng)合理用藥內(nèi)涵，運(yùn)用處方審核、處方點(diǎn)評、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等方式持續(xù)改進(jìn)合理用藥水平；定期了解住院靜脈輸液藥物使用情況，及時將不合理信息反饋至各臨床科室；保障住院口服、外用等藥物劑型的供應(yīng)和配備，合理配置藥品資源；加強(qiáng)處方前置審方工作，同時結(jié)合內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院診療特點(diǎn)和相關(guān)臨床用藥原則和指南，整理住院患者靜脈用藥相關(guān)信息，針對各科室用藥特點(diǎn)對靜脈輸液審方規(guī)進(jìn)行個性化維護(hù)，并持續(xù)完善。

1.2.2.3 質(zhì)控科 構(gòu)建適合內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院執(zhí)行的住院靜脈輸液監(jiān)控、評價、獎懲規(guī)則，確定所需質(zhì)控指標(biāo)以及數(shù)據(jù)采集來源、方法，按周期進(jìn)行內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院監(jiān)控指標(biāo)的匯總、分析以及反饋，制定各科室個性化的目標(biāo)數(shù)值，按照目標(biāo)值持續(xù)改進(jìn)；逐步細(xì)化統(tǒng)計指標(biāo)，如靜脈輸液中補(bǔ)液或帶藥的區(qū)分統(tǒng)計；按科室、疾病情況進(jìn)行分類統(tǒng)計，如分為手術(shù)組、非手術(shù)組等；按照目前國家以及自治區(qū)所給出的重點(diǎn)監(jiān)控用藥目錄結(jié)合內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院實(shí)際臨床靜脈輸液數(shù)據(jù)，重新構(gòu)建適合醫(yī)院的重點(diǎn)監(jiān)控用藥目錄，按藥品藥理屬性分類單項(xiàng)考核，如分為PPI、抗菌藥物、腸外營養(yǎng)劑等。

1.2.2.4 護(hù)理部 護(hù)理部牽頭成立靜脈輸液專業(yè)小組，負(fù)責(zé)完善靜脈輸液護(hù)理管理方案。參照衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[11]，結(jié)合內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院輸液實(shí)際情況，規(guī)范輸液器具、導(dǎo)管固定以及封管步驟等各項(xiàng)操作流程。針對各科室靜脈輸液情況對相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行靜脈治療操作規(guī)范化培訓(xùn)，并實(shí)行培訓(xùn)后掌握度考核；將各科室靜脈輸液中遇到的復(fù)雜案例集中進(jìn)行病例分析、討論，確保輸液護(hù)理的規(guī)范實(shí)施[12]。

1.2.2.5 臨床科室 臨床科室是該專項(xiàng)管理工作實(shí)施的主要對象。遵循“能口服不注射，能肌內(nèi)注射不靜脈注射”原則，嚴(yán)格掌握靜脈用藥的指征，明確治療目的；改變觀念，做好患者宣教工作；嚴(yán)格執(zhí)行序貫治療原則，及時更換用藥方式；建立健全科室靜脈輸液安全管理與不良反應(yīng)檢測、預(yù)警等相關(guān)制度，避免靜脈輸液不良事件發(fā)生；如在輸液過程中有不良反應(yīng)發(fā)生可疑即上報。

各部門既有分工又有聯(lián)動。如項(xiàng)目組、質(zhì)控科、藥學(xué)部、信息部共同構(gòu)建靜脈輸液監(jiān)控體系，為該項(xiàng)工作提供了及時、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息。質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)部與藥學(xué)部共同實(shí)施靜脈醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評工作，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)全院靜脈輸液合理使用管理，藥學(xué)部協(xié)助醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科開展醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評，三者共同進(jìn)行點(diǎn)評結(jié)果的督導(dǎo)、評價以及數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計，將點(diǎn)評的最終結(jié)果通報至臨床科室及相關(guān)當(dāng)事人，并按照規(guī)定進(jìn)行獎懲，將點(diǎn)評、評價以及干預(yù)納入常態(tài)化管理。藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部不定期開展靜脈用藥的安全性以及不良反應(yīng)的上報工作培訓(xùn)與指導(dǎo)，結(jié)合當(dāng)前國家政策、臨床路徑以及疾病指南、藥物不良反應(yīng)前沿報道等對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專題宣講。臨床藥學(xué)結(jié)合宣傳科還在各科病房走廊增加宣傳欄相關(guān)內(nèi)容，針對該科室病種、靜脈用藥品種等向患者開展濫用輸液的危害、破除輸液“迷信”的科普宣傳活動，讓患者能夠理性選擇用藥途徑。

1.2.3 重點(diǎn)藥品管控

降低住院患者靜脈輸液率的管理核心內(nèi)容之一就是藥品管理。在加強(qiáng)處方審核、處方點(diǎn)評、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等方式持續(xù)改進(jìn)合理用藥水平的基礎(chǔ)上，結(jié)合國家及自治區(qū)重點(diǎn)監(jiān)控用藥目錄和內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院臨床用藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，遴選醫(yī)院住院患者使用量及使用金額排名靠前的7 類46 個注射劑品規(guī)進(jìn)行重點(diǎn)管理，其中抗菌藥物、腸外營養(yǎng)、PPI 以及止吐藥是管控的重中之重。常態(tài)開展重點(diǎn)監(jiān)控藥物使用合理性評價工作。在開展專項(xiàng)工作時還要考慮到各科室疾病種類、接診患者差異以及用藥特點(diǎn)。針對各個臨床科室重點(diǎn)管控藥品應(yīng)用特點(diǎn)制定相應(yīng)的各科室專項(xiàng)點(diǎn)評表以及審方規(guī)則和點(diǎn)評規(guī)則，對審核和點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的問題醫(yī)囑要及時通知問題科室和個人并進(jìn)行相應(yīng)的績效考核，做到重點(diǎn)防控，有的放矢。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計指標(biāo)包括：住院患者靜脈輸液率（%）＝靜脈輸液人次（例）/同期出院患者總?cè)舜危ɡ?00%（住院患者抗菌藥物靜脈輸液率、住院患者腸外營養(yǎng)靜脈輸液率、住院患者PPI 靜脈輸液率、住院患者止吐藥靜脈輸液率計算均參照該公式）；住院患者人均輸液體積（mL）＝靜脈輸液總體積（mL）/同期出院患者總?cè)舜危ɡ?；靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)＝住院患者靜脈輸液使用袋（瓶）數(shù)/同期總床日數(shù)（d）；住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（defined daily dose，DDD）＝住院患者抗菌藥物累計消耗DDD/同期總床日數(shù)（d）；住院患者PPI 靜脈輸液使用百人天支＝住院患者靜脈使用PPI 總支數(shù)/同期總床日數(shù)（d）（住院患者腸外營養(yǎng)制劑靜脈輸液使用百人天支、住院患者止吐藥靜脈輸液使用百人天支計算均參照該公式）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后住院患者靜脈輸液相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)后住院患者靜脈輸液相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)前后住院患者靜脈輸液相關(guān)指標(biāo)比較時間

2.2 干預(yù)前后住院患者抗菌藥物靜脈輸液相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)后住院患者抗菌藥物靜脈輸液相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后住院患者抗菌藥物靜脈輸液相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 干預(yù)前后住院患者腸外營養(yǎng)靜脈輸液相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)后住院患者腸外營養(yǎng)靜脈輸液相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后住院患者腸外營養(yǎng)靜脈輸液相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 干預(yù)前后住院患者PPI 靜脈輸液相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)后住院患者PPI 靜脈輸液相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前后住院患者PPI 靜脈輸液相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 干預(yù)前后住院患者止吐藥靜脈輸液相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)后住院患者止吐藥靜脈輸液相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 干預(yù)前后住院患者止吐藥靜脈輸液相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

在我國有些醫(yī)院中靜脈輸液率高至90%，而全球多數(shù)國家醫(yī)院輸液率僅為45%，如果以靜脈輸液的合理性指針去嚴(yán)格評價這些使用情況的話，其靜脈輸液合理率只有30%[13]。據(jù)統(tǒng)計2019 年全國大輸液產(chǎn)量為105 億瓶/袋，平均到每人每年使用7.5 瓶/袋輸液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比國際上2.5～3.3 瓶/袋的平均值要高[14]。我國靜脈輸液率逐年增長，靜脈輸液醫(yī)療安全意識的落后和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的不健全以及老百姓對輸液治療的過度“迷信”導(dǎo)致了臨床上不合理使用靜脈輸液的情況十分普遍。造成不合理輸液的另外一個原因是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)中靜脈輸液管理制度的不健全以及缺乏相應(yīng)的靜脈用藥合理評價體系[15]。

3.1 聯(lián)合職能部門的優(yōu)勢

降低住院患者靜脈輸液使用率管理應(yīng)建立在前瞻性的宏觀決策、精準(zhǔn)的管理決策和切實(shí)的業(yè)務(wù)管理基礎(chǔ)上，應(yīng)從上而下，多部門、多學(xué)科統(tǒng)一認(rèn)識、上下聯(lián)動、共同決策、齊抓共管。靜脈輸液的合理使用受到的影響因素很多，是醫(yī)院綜合管理水平、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的體現(xiàn)。各部門聯(lián)合執(zhí)行可以有效地整合內(nèi)部資源，同時通過醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)提供的采集、統(tǒng)計、應(yīng)用等功能實(shí)現(xiàn)了靜脈用藥信息化，提高了部門之間溝通的有效性，逐漸趨于標(biāo)準(zhǔn)化。

3.2 目前存在的不足

通過各部門的協(xié)同作用，明顯地促進(jìn)了住院患者靜脈輸液的合理使用，降低了靜脈輸液使用金額以及人均住院費(fèi)用。但同時需要注意的是以上所提及的質(zhì)控指標(biāo)只是形式上的管控，其目的是提升靜脈輸液的合理化、規(guī)范化，在監(jiān)管當(dāng)中會發(fā)現(xiàn)一些科室為了追求各項(xiàng)指標(biāo)，而故意縮短用藥療程、減少給藥劑量等不規(guī)范行為，這樣無異于舍本逐末。其次，還存在監(jiān)控處罰時機(jī)滯后、部分專科、部分醫(yī)生的思維觀念轉(zhuǎn)變慢、超適應(yīng)證輸液仍然存在、輸液統(tǒng)計口徑差異、輸指征把控不嚴(yán)（如PPI 注射劑、腸外營養(yǎng)劑以及用于肝臟功能異常用藥等藥品普遍存在低指征或無使用指征用藥等情況）等普遍性問題；控制性用藥仍然存有壓縮空間，這些問題都需要各部門努力配合，通過加大醫(yī)生宣教處罰力度、信息系統(tǒng)功能完善、梳理數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑、堅持常態(tài)住院輸液點(diǎn)評、制度培訓(xùn)等方式，通過持續(xù)不斷地摸索改進(jìn)，進(jìn)一步壓縮住院輸液的存量，從而為合理使用靜脈輸液打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。

3.3 進(jìn)一步推進(jìn)的設(shè)想

一方面是要不斷整改輸液管理和重點(diǎn)藥物管理標(biāo)準(zhǔn)，要隨著指標(biāo)的變化以及政策去動態(tài)調(diào)整；另一方面，要針對重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、微創(chuàng)中心等一些病情復(fù)雜、用藥復(fù)雜的科室制定靜脈輸液管理技術(shù)規(guī)范，逐步建立包含重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種、重點(diǎn)藥物的住院靜脈輸液管理體系。

綜上所述，協(xié)同干預(yù)在住院患者靜脈輸液管控中的應(yīng)用效果明顯，能夠有效降低住院患者的靜脈輸液率及輸液金額，提高藥品合理使用率，為藥品的精細(xì)化管理提供參考。