麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士一體化管理模式用于硬膜外無痛分娩護(hù)理中的效果

夏文禎 劉曉芳 馮宇峰 賈俊香 陳瑤 王永洪 王詩慶 陳鑫藝

硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛用于無痛分娩是最有效的鎮(zhèn)痛方式，在英國和美國分別有30%和60%的產(chǎn)婦接受硬膜外鎮(zhèn)痛，能有效阻斷產(chǎn)婦分娩疼痛，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求[1]。該技術(shù)具有鎮(zhèn)痛效果快、便于調(diào)控、作用時間長、對母嬰影響及副作用小等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[2]。由于硬膜外無痛分娩技術(shù)需要由專業(yè)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作和管理，具有一定的操作難度和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并且不同人群對分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)認(rèn)知的差異以及受傳統(tǒng)思想因素的影響，加上相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的緊缺，使無痛分娩技術(shù)在我國許多醫(yī)院并未開展[3-4]。各種因素使該技術(shù)的推廣面臨著一定的挑戰(zhàn)和難度，產(chǎn)婦的分娩滿意度并非十分理想[5]。麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士一體化管理模式是指在麻醉醫(yī)生和護(hù)士相互密切協(xié)作的基礎(chǔ)上，通過科學(xué)的管理方法和技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)麻醉治療的全過程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、個體化的管理模式[6]。其目的在于提高麻醉治療的安全性、有效性和滿意度，提高患者的治療效果和體驗(yàn)。為了提高產(chǎn)婦在無痛分娩過程中的滿意度以及舒適度，本研究將硬膜外阻滯無痛分娩中實(shí)施麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士一體化管理模式與采取常規(guī)的麻醉、護(hù)理方法的效果進(jìn)行了對比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年10 月—2023 年5 月入住廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院和廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院的80 例產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦；單胎、頭位；產(chǎn)婦需求自愿參與；語言溝通順暢；無嚴(yán)重的妊娠合并癥和嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥；產(chǎn)科醫(yī)生評估陰道分娩適應(yīng)證者；麻醉醫(yī)生評估無椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦拒絕；語言溝通障礙；陰道分娩禁忌證；凝血功能障礙（嚴(yán)重血小板低下）；合并免疫性疾病；椎管內(nèi)麻醉禁忌證（椎管感染、腫瘤）；合并其他重大疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組，各40 例。觀察組產(chǎn)婦年齡22～36 歲，平均（28.73±4.15）歲；孕齡37～41周，平均（38.55±0.95）周；身體質(zhì)量指數(shù)23～29 kg/m2，平均（26.22±3.41）kg/m2。對照組年齡23～35 歲，平均（28.26±4.02）歲；孕齡37～41 周，平均（38.46±0.89）周；身體質(zhì)量指數(shù)24～28 kg/m2，平均（25.23±3.31）kg/m2。2 組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會審批（倫理審查號：醫(yī)工2021-01-012-K01），產(chǎn)婦及其家屬簽署了硬膜外阻滯無痛分娩知情同意書。

1.2 方法

對照組產(chǎn)婦采取常規(guī)的麻醉、護(hù)理方法。產(chǎn)婦入室后由助產(chǎn)士登記、記錄相關(guān)信息，實(shí)施常規(guī)產(chǎn)科健康宣傳教育，產(chǎn)婦進(jìn)入可用于麻醉操作的產(chǎn)室，給予常規(guī)吸氧，監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度等生命體征；建立外周靜脈通道輸液。麻醉醫(yī)生單獨(dú)給產(chǎn)婦選擇L3～4或L2～3間隙，嚴(yán)格無菌操作下實(shí)施硬膜外阻滯穿刺成功后，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm 進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。無痛分娩期間，密切監(jiān)測記錄產(chǎn)婦生命體征、胎心、宮縮狀況、產(chǎn)程進(jìn)展情況等，必要時進(jìn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)或轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士一體化管理模式。該模式是科主任組織領(lǐng)導(dǎo)下，建立麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士一體化合作團(tuán)隊(duì)，由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和工作10 年以上麻醉護(hù)士組成，麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士共同負(fù)責(zé)對孕產(chǎn)婦的硬膜外阻滯麻醉實(shí)施和無痛分娩期間進(jìn)行管理，以提高麻醉護(hù)理的質(zhì)量和效果。其具體步驟如下：（1）制定一體化管理方案：科室制定醫(yī)護(hù)合作工作制度，標(biāo)準(zhǔn)的工作流程和操作規(guī)范，實(shí)行醫(yī)護(hù)三級責(zé)任制管理，組織麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士共同進(jìn)行專業(yè)理論培訓(xùn)；制定完善的健康教育手冊，標(biāo)準(zhǔn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛配方[1%利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023777，規(guī)格：5 mL：0.1 g）5 mL，觀 察3～5 min，無異常現(xiàn)象，將0.08%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca AB，SE-151 85 Sodertalje，Sweden 瑞典，進(jìn)口藥品注冊證號H20140763，規(guī)格：耐樂品10 mL ：100 mg）和0.4 μg/mL 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：1 mL：50 μg）混合液10 mL注射到硬膜外腔中，繼而連接自控鎮(zhèn)痛泵，用負(fù)荷量-持續(xù)背景劑量-患者自控鎮(zhèn)痛（patient control analgesia，PCA）量的給藥方式，參數(shù)分別設(shè)置溶液總量100 mL，負(fù)荷劑量15 mL，背景輸入量7～9 mL/h，PCA 劑量6～8 mL，鎖定時間20～30 min]，在硬膜外阻滯無痛分娩過程中，麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士明確各自的職責(zé)和工作內(nèi)容，共同對孕產(chǎn)婦實(shí)施面對面、個性化的健康宣教和心理疏導(dǎo)工作。（2）術(shù)前評估：醫(yī)護(hù)一體化合作團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)孕產(chǎn)婦需求，協(xié)助麻醉醫(yī)生簽署硬膜外阻滯無痛分娩知情同意書，并實(shí)施硬膜外阻滯無痛分娩前心理疏導(dǎo)和健康指導(dǎo)。麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士共同對孕產(chǎn)婦的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和心理進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛前綜合評估，制定個體化的麻醉方案。（3）硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛實(shí)施：麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備藥品、物品及搶救藥品和物品，協(xié)助麻醉醫(yī)生擺放產(chǎn)婦體位，并協(xié)助實(shí)施硬膜外麻醉操作，遵醫(yī)囑配制鎮(zhèn)痛泵。麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛實(shí)施，麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測記錄孕產(chǎn)婦的生命體征。（4）麻醉鎮(zhèn)痛期間管理：分娩鎮(zhèn)痛過程中，麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士密切配合，全程共同監(jiān)護(hù)孕產(chǎn)婦的生命體征、評估麻醉平面、鎮(zhèn)痛效果及運(yùn)動情況，同時關(guān)注產(chǎn)程、宮縮和母嬰安全情況，及時對癥處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（5）術(shù)后評估：麻醉護(hù)士于孕產(chǎn)婦產(chǎn)后1～2 d 進(jìn)行隨訪，遇特殊情況和麻醉醫(yī)生一同隨訪。包括麻醉平面恢復(fù)情況、感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)恢復(fù)的狀況、下肢活動及行走的力量恢復(fù)情況、腸功能恢復(fù)情況、是否存在并發(fā)癥并及時記錄和處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察記錄2 組孕產(chǎn)婦第一、第二和第三產(chǎn)程時間。（2）觀察2 組孕產(chǎn)婦診療滿意度。設(shè)計(jì)滿意程度表格包括產(chǎn)婦的基本情況和產(chǎn)婦對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度調(diào)查量表2 部分。產(chǎn)婦基本情況包括產(chǎn)婦的姓名、年齡、孕齡、預(yù)產(chǎn)期、產(chǎn)次、孕次、職業(yè)、學(xué)歷、收入、戶籍等10 項(xiàng)內(nèi)容，登記了解患者基本情況。醫(yī)療服務(wù)工作滿意度調(diào)查量表包括麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士專科技術(shù)、鎮(zhèn)痛效果、與產(chǎn)婦及家屬溝通效果、健康教育宣教、產(chǎn)房環(huán)境5 個因素共24 個項(xiàng)目。即①麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士專科技術(shù)，實(shí)施無痛分娩硬膜外阻滯穿刺順利（3 次以內(nèi)穿刺成功即為順利），穿刺時產(chǎn)婦感到劇烈疼痛，麻醉護(hù)士協(xié)助監(jiān)測產(chǎn)婦生命征，麻醉護(hù)士協(xié)助擺好穿刺體位，麻醉護(hù)士協(xié)助配好鎮(zhèn)痛泵，共5 項(xiàng)。②鎮(zhèn)痛效果，采用視覺模擬評分法評估產(chǎn)婦在分娩產(chǎn)程的疼痛程度。在一張白紙上畫一條長10 cm 的直線,從左至右依次按順序依次寫1～10數(shù)字，0 分為無痛，10 分為劇痛，被測者根據(jù)疼痛程度在直線上相應(yīng)位置畫標(biāo)記，測量無痛端至標(biāo)記之間的距離即為疼痛強(qiáng)度評分。0 分為無疼痛，＞0～3 分為輕微疼痛，＞3～6 分為中度疼痛，＞6～10 分為重度疼痛。分?jǐn)?shù)越低說明產(chǎn)婦疼痛程度越輕微。③與產(chǎn)婦及家屬溝通效果，包括主動服務(wù)意識、服務(wù)態(tài)度、告知出生嬰兒性別、醫(yī)護(hù)人員有問必答，共4 項(xiàng)。④健康教育宣教，包括鎮(zhèn)痛的操作方法、鎮(zhèn)痛期間注意事項(xiàng)、雙下肢麻木無力，保持良好心態(tài)，產(chǎn)后觀察、產(chǎn)后休息好，做好保暖工作，產(chǎn)后飲食問題，母乳喂養(yǎng)、舒適體位，共10 項(xiàng)。⑤產(chǎn)房環(huán)境，包括自我介紹、舒適溫馨、環(huán)境衛(wèi)生、環(huán)境介紹，共4 項(xiàng)。每個條目有“非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意”5 個選項(xiàng)，分別按5～1 分計(jì)分。量表總分為各條目得分之和，得分越高表示住院患者對醫(yī)療服務(wù)工作的滿意度越高。總滿意度＝（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）觀察記錄2 組新生兒Apgar 評分：包括新生兒呼吸、心率、肌張力、反射與皮膚顏色等5 項(xiàng)體征。評分標(biāo)準(zhǔn)為：正常＞6～10 分，輕度窒息4～6 分，重度窒息＜4 分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組孕產(chǎn)婦第一、第二和第三產(chǎn)程時間比較

觀察組孕產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組孕產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組孕產(chǎn)婦第一、第二和第三產(chǎn)程時間比較（min，）

表1 觀察組與對照組孕產(chǎn)婦第一、第二和第三產(chǎn)程時間比較（min，）

2.2 2 組孕產(chǎn)婦診治滿意度比較

觀察組孕產(chǎn)婦的診治總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組孕產(chǎn)婦診治滿意度比較

2.3 2 組新生兒Apgar 評分比較

2 組產(chǎn)婦的新生兒Apgar 評分比較，對照組新生兒Apgar 評分為（8.63±1.10）分，觀察組為（8.12±1.61）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.824，P＝0.617）。

3 討論

麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士一體化管理模式是指醫(yī)護(hù)人員（醫(yī)生和護(hù)士）具有較扎實(shí)專業(yè)知識和一定工作能力，在互相尊重、信任、平等的前提下，通過密切溝通和開放協(xié)調(diào)，共同決策，共同負(fù)責(zé)，具有自我風(fēng)險(xiǎn)的信念和預(yù)防策略水平，為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過程[8]。美國護(hù)理協(xié)會（American Nursing Association，ANA）將醫(yī)護(hù)一體化（醫(yī)護(hù)合作）定義為：醫(yī)生和護(hù)士相互之間存在的一種可靠的、共同參與的合作過程[9]。在為孕產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛期間，為了全程陪伴孕產(chǎn)婦，美國麻醉醫(yī)生是24 h 進(jìn)駐產(chǎn)房。我國因麻醉醫(yī)生嚴(yán)重短缺，臨床麻醉任務(wù)多，分娩鎮(zhèn)痛耗費(fèi)資源大，由于陪伴孕產(chǎn)婦時間較短，對分娩鎮(zhèn)痛的管理時間明顯不足，存在健康保健咨詢和監(jiān)護(hù)不到位或缺失的隱患，難以承擔(dān)全程陪伴工作。

麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士一體化管理模式是指在麻醉過程中，將麻醉操作與管理和麻醉護(hù)理有機(jī)地結(jié)合在一起，相互協(xié)作，麻醉護(hù)士有積極學(xué)習(xí)掌握相關(guān)專業(yè)知識的態(tài)度，以便為患者提供更為安全、舒適和高效的麻醉服務(wù)[10]。由于我國麻醉護(hù)理專業(yè)成立于20 世紀(jì)90 年代，發(fā)展比較晚，且至今尚無系統(tǒng)規(guī)范的專業(yè)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。因此，麻醉科傳統(tǒng)工作模式是所有工作由麻醉醫(yī)生“一肩挑”，麻醉醫(yī)生獨(dú)立實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛和監(jiān)護(hù)，由產(chǎn)房護(hù)士或助產(chǎn)士實(shí)施產(chǎn)程監(jiān)護(hù)和常規(guī)產(chǎn)科專業(yè)健康教育，常導(dǎo)致分娩鎮(zhèn)痛健康宣教缺失和分娩鎮(zhèn)痛中監(jiān)護(hù)不到位。護(hù)士及助產(chǎn)士面臨產(chǎn)婦及家屬詢問時，因受所學(xué)專業(yè)知識教育和學(xué)歷的影響，以及對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)婦病情和治療一知半解，造成醫(yī)護(hù)傳遞給孕產(chǎn)婦的信息不一致，從而引發(fā)孕產(chǎn)婦和家屬對醫(yī)務(wù)人員的不信任，甚至產(chǎn)生糾紛。另外，由于相關(guān)知識宣教不足，孕產(chǎn)婦及家屬對分娩鎮(zhèn)痛的知曉率不高，顧慮多，極大地影響了分娩鎮(zhèn)痛開展及滿意度和舒適度。

硬膜外無痛分娩是一種常見的無痛分娩方式，可以減輕孕產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛和緊張焦慮感，顯著提高分娩的成功率及孕產(chǎn)婦和家屬的滿意度。硬膜外神經(jīng)阻滯方法具有顯著鎮(zhèn)痛效果，在產(chǎn)程縮短、分娩結(jié)局改善方面均發(fā)揮著重要作用，另外硬膜外腔留置導(dǎo)管可減少發(fā)生硬膜穿刺后頭痛的機(jī)會[11]。在硬膜外無痛分娩中，麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士組合的醫(yī)護(hù)一體化模式的應(yīng)用，是醫(yī)護(hù)針對不同年齡、不同文化程度，符合陰道分娩和硬膜外分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)證的初產(chǎn)婦共同進(jìn)行評估，充分了解產(chǎn)婦分娩疼痛的心理狀況及對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知、態(tài)度和社會支持度，主要由麻醉護(hù)士實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛知識健康宣教，詳細(xì)講解硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)缺點(diǎn)和對母嬰的影響，及椎管內(nèi)麻醉的不良反應(yīng)，遇到疑難特殊問題，告知麻醉醫(yī)生，與麻醉醫(yī)生一同進(jìn)行解釋，在保證覆蓋面的基礎(chǔ)上重點(diǎn)關(guān)注文化程度低、收入較低的孕產(chǎn)婦，目的是探索醫(yī)護(hù)一體化健康宣教對產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)知度是否有影響。通過麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士共同對產(chǎn)婦實(shí)施健康宣教過程中，進(jìn)行心理疏導(dǎo)和安慰，并鼓勵家庭支持的重要性。對產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛前的健康指導(dǎo)，對分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的疼痛進(jìn)行及時監(jiān)測和評估，麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士可以根據(jù)產(chǎn)婦的疼痛程度調(diào)整麻醉藥物的劑量和方式，以便更好地控制分娩過程中的疼痛程度，分娩鎮(zhèn)痛過程中監(jiān)護(hù)、指導(dǎo)及產(chǎn)后健康隨訪，提供更優(yōu)質(zhì)、更人性化的整體醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，可以進(jìn)一步提高分娩的質(zhì)量和效果[12]。而傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)工作模式是2 條平行線，醫(yī)生和護(hù)士缺乏溝通，及溝通存在誤差，且硬膜外分娩鎮(zhèn)痛由麻醉醫(yī)生實(shí)施，麻醉醫(yī)生無暇顧及健康教育和心理疏導(dǎo)，因此硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的護(hù)理和健康教育存在不足和缺失。本研究結(jié)果顯示，觀察組第一產(chǎn)程時間短于對照組，觀察組診治總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步說明麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士一體化強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)全方位深度合作，發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的主觀能動性，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并隨時對癥處理，提高孕產(chǎn)婦和嬰兒健康保健及安全，有助于提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，從而提高社會效益和產(chǎn)婦及家屬的滿意度[13]。分娩鎮(zhèn)痛最核心的基本內(nèi)容是母嬰安全，在此前提下進(jìn)一步強(qiáng)化舒適化分娩[14]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間，麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士共同參與產(chǎn)婦的監(jiān)護(hù)和健康教育，提高產(chǎn)婦的遵醫(yī)行為，使產(chǎn)婦獲得整體性及持續(xù)性的健康教育指導(dǎo)[15]。本研究中，2 組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明采用醫(yī)護(hù)一體化合作模式在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中共同進(jìn)行監(jiān)護(hù)和全程健康宣教，包括全程鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的觀察和處理，并對產(chǎn)程、宮縮、產(chǎn)后出血和母嬰結(jié)局密切關(guān)注，旨在為產(chǎn)婦提供更舒適、更人性化的分娩體驗(yàn)，提高產(chǎn)婦及家屬滿意度，具有良好社會效益的同時可以明顯減少產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士一體化管理模式用于硬膜外無痛分娩安全有效，縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程，提升產(chǎn)婦滿意度。