鼻咽癌同步放化療自評口腔黏膜炎與自我管理積極度的相關性研究

侯敏 曾雪輝 陳嫻 林家駒 馮惠霞

中國鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）在全球范圍內具有高發病率、高病死率的特點，其好發于我國南方，尤其是廣東、廣西2 省，因此也被稱為“廣東瘤”。臨床上，超過70%的NPC 患者就診時已經是局部晚期，放療聯合化療的綜合治療是其主要的治療模式[1]。然而放化療同步進行治療的同時，也引發一系列不良反應，嚴重影響患者情緒、遠期生活質量及治療依從性，增加患者的經濟負擔[2]。放射性口腔黏膜炎（radiotherapy-induced oral mucositis，RTOM）表現為口腔黏膜充血、紅斑、糜爛、潰瘍及纖維化、疼痛、進食困難、口干等。據統計有90%以上的患者出現不同程度的口腔黏膜炎，50%以上患者甚至出現3～4 級口腔黏膜炎，已成為頭頸部腫瘤放療最常見且嚴重的并發癥之一[3]。及時正確的評估對口腔黏膜炎的防治和預后有著重要的意義，同時也是口腔黏膜炎防治最重要的臨床干預措施，而放化療患者僅在化療時才收入院，患者的住院時間短而有限，每療程之間的離院時間較長，護士難以及時發現、動態觀察患者治療后的口腔黏膜炎反應，患者自我評估及自我管理積極度對于及時發現口腔黏膜問題及RTOM 的防治與預后格外重要，而國內尚缺乏相關研究。本研究體現了《抗腫瘤治療引起急性口腔黏膜炎的診斷和防治專家共識》[4]中關于口腔評估的推薦意見，即調查患者自評口腔黏膜炎的現狀，探討自評口腔黏膜炎與患者積極度的關系，以期為患者自評口腔黏膜炎后期標準制定提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用方便抽樣法，選取中山大學腫瘤防治中心2023 年6—9 月的NPC 同步放化療患者作為調查對象。納入標準：（1）年齡＞18 歲，經鼻咽鏡、核磁共振、病理組織學等檢查確診為NPC。（2）同步放化療中。（3）意識清楚，聽、說、讀、寫能力正常。排除標準：合并其他惡性腫瘤或其他嚴重疾病。根據樣本量至少為條目數5～10 倍計算樣本量，考慮10%的脫落率，計算樣本至少為72～144 例，本研究最終納入樣本量為115 例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查表

通過文獻回顧結合NPC 患者治療情況由研究小組自行設計，包括性別、年齡、婚姻狀況等研究對象的一般人口學資料以及疾病資料如放化療情況、腫瘤分期、疾病分期、身體質量指數等內容。其中腫瘤分期采用WHO 關于鼻咽癌的TNM 分期，結合TNM 分期可得出相應的疾病總分期[5]。腫瘤原發灶（tumor，T）是指原發腫瘤的大小與范圍；淋巴結（node，N）代表淋巴結受累程度；血道轉移（metastasis，M）為遠處轉移，0 代表無遠處轉移，1 代表有遠處轉移。本研究T、N、M 分期及疾病總分期均有主管醫生判定，參考標準見表1，疾病資料均從住院病歷中獲取。

表1 鼻咽癌疾病總分期標準

1.2.2 口腔黏膜炎每日自評問卷（oral mucositis daily questionnaire，OMDQ）

OMDQ 于2008 年由ELTING 等[6]在STIFF 等基礎上進行了改良，用于頭頸部癌癥患者放化療口腔黏膜炎的結局評估。我國顧艷葒等[7]進行漢化及調試，調試后的問卷由9 個條目組成，每個條目取值范圍0～4 分，具體條目內容包括感覺自己整體健康狀況、口腔清潔舒適狀況、口腔疼痛程度、口腔疼痛影響進食程度、口腔疼痛影響說話程度、口腔疼痛影響睡眠程度、口腔疼痛用藥頻率、口腔黏膜情況、進食類型。該量表具有較好的信效度，是集科學性、操作性強等特點的評估放化療患者口腔黏膜炎情況的工具。本研究中Cronbach's α 為0.878。

1.2.3 患者積極度量表（patient activation measure，PAM）

PAM 是HIBBARD 等[8]編制，由13 個條目組成，原始總分為13～52 分，需要進行標準化轉換，換算總分為0～100分。PAM 采用Likert 4 級評分法，患者根據實際情況作答，每個條目選項分為“非常不同意、不同意、同意及非常同意”，分別計1～4 分。通過標準化轉換后PAM 可分為4 個水平。（1）高水平是指得分＞67.0 分，患者已具備疾病管理的相關知識、技能和信心，但遇到壓力或挑戰時仍需要外界幫助進行健康管理。（2）中等水平為得分＞55.1～67.0 分，患者主動進行疾病自我管理，但缺乏信心和相關疾病知識和技能來堅持行動。（3）＞47.1～55.1 分代表中低水平，患者已經意識到疾病自我管理的重要性，但缺乏知識和自信。（4）得分≤47.1 分為低水平，代表患者尚處于一種被動接受醫療服務的角色，尚未認識疾病自我管理的重要性。PAM 已成為評估慢性病患者疾病管理積極度的重要工具。本研究采用洪洋等[9]中文版PAM，其Cronbach's α 系數為0.911。

1.3 資料收集方法

借助問卷星平臺制作電子問卷進行資料收集，首頁采用統一指導語向調查對象解釋本研究保護隱私，遵循保密匿名原則，說明本次調查的目的、意義與方法，并設置知情同意方可進行問卷填寫與提交，問卷每個IP 地址僅能填寫一次。經預調查測試，剔除填寫時間＜180 s 的問卷22 份，本研究最終回收問卷137 份，有效問卷115 份，有效回收率為83.9%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，不符合正態分布者以[M（P25，P75）]表示，組內比較采用配對樣本均數t檢驗或方差分析；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。采用Pearson 相關性分析對NPC 患者同步放化療后自評口腔黏膜炎情況進行分析，采用多元線性回歸分析患者自評口腔黏膜炎情況。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 研究對象一般情況

本研究中，男性87 例（75.7%），女性28 例（24.3%）；年齡18～75 歲，平均（48.58±11.98）歲；已婚患者99 例（86.1%）；疾病分期為Ⅲ期及以上的患者有107 例（93.1%）；放療次數為1～33 次，平均（15.03±9.57）次；77 例（67.0%）患者出現體質量下降；進行誘導化療的患者90 例（78.3%）；使用靶向和（或）免疫治療的患者78例（67.8%）；同期化療次數1～3 次，平均（1.45±0.63）次。

2.2 OMDQ 及PAM 得分

NPC 同步放化療患者OMDQ 得分為（12.61±6.75）分，得分排名前3 的是感覺自己整體健康狀況、口腔清潔舒適狀況及進食類型。113 例（98.3%）的患者自我報告不同程度的口腔黏膜炎，26 例（22.6%）患者自我感覺健康狀況不太好甚至很不好，74 例（64.3%）的患者口腔清潔舒適狀況一般或不太好，PAM 得分為（83.93±5.79）分，總體處于高水平。見表2。

表2 NPC 同期放化療患者OMDQ 及PAM 得分（n ＝115）

2.3 OMDQ 與患者積極度相關性

Pearson 相關分析顯示，PAM 得分與OMDQ 總分呈負相關（r＝-0.619，P＜0.001）；與OMDQ 各維度呈負相關，包括感覺自己整體健康狀況、口腔清潔舒適狀況、口腔疼痛程度、口腔疼痛影響進食程度、口腔疼痛影響說話程度、口腔疼痛影響睡眠程度、口腔疼痛用藥頻率、口腔黏膜情況、進食類型（r＝-0.446、-0.436、-0.550、-0.510、-0.553、-0.536、-0.374、-0.342、-0.376，P＜0.001）。

2.4 不同特征的NPC 患者OMDQ 得分比較

婚姻狀況、T、M、疾病分期、放療次數及體質量變化是影響NPC 患者同步放化療自評口腔黏膜炎的重要因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同特征的NPC 患者OMDQ 得分比較（n ＝115）

2.5 NPC 同期放化療患者自評口腔黏膜炎的影響因素分析

以自我管理積極度及單因素分析差異有統計學意義的變量為自變量，OMDQ 總分為因變量進行多元線性回歸分析。自變量賦值表見表4。多元線性回歸顯示，是否遠處轉移、放療次數及患者積極度水平是該群體口腔黏膜炎的影響因素，共解釋總變異水平的55.5%（P＜0.001）。見表5。

表4 自變量賦值表

表5 NPC 患者口腔黏膜炎影響因素分析（n ＝115）

3 討論

3.1 NPC 同步放化療患者口腔黏膜炎管理水平有待提高

RTOM 在很大程度上會造成患者的不適，加重恐懼、焦慮、抑郁心理。傳統評估工具側重于對患者客觀體征的評估，缺乏對患者主觀感受的重視。本研究使用OMDQ 評估患者的口腔黏膜炎，結果顯示，患者OMDQ得分為（12.61±6.75）分，98.3% 的患者均有不同程度的口腔黏膜炎，這符合口腔黏膜炎在放化療患者發生率。本研究中條目得分前3 位的分別是感覺自己整體健康狀況、口腔清潔舒適狀況及進食類型。22.6% 的患者自我感覺健康狀況不太好甚至很不好，可能與治療相關性癥狀有關。NPC 同期放化療患者不良反應易形成疊加效應，癥狀多集群出現，且治療周期長，患者身體及心理功能隨治療時間延長呈下降趨勢，意味著患者承受著比其他腫瘤患者更高的治療相關性癥狀負擔[10]?？谇磺鍧嵤孢m為位列第2 的條目，提示患者認為自身口腔清潔度欠佳，口腔不舒適。本研究50.4%的患者口腔清潔舒適狀況一般。機體暴露的射線量達到20～30 Gy 時引起唾液分泌量減少或流速減慢，唾液黏度增加，口腔微生態平衡被破壞，口腔衛生差、唾液分泌減少、口腔pH 值改變是預測頭頸部腫瘤患者發生口腔黏膜炎的危險因素[11]。因此護理人員應加強指導患者口腔清潔，對于口腔清潔選擇何種工具、清潔頻次、清潔時長、如何清潔具體化可操作性，同時指導家屬監督患者口腔清潔效果。口腔黏膜炎不僅會導致患者舒適度下降，甚至由于患者進食時疼痛加劇而導致患者對進食的恐懼和抵觸，隨著口腔黏膜反應逐漸加重，進食類型也逐步由可進干食-軟飯-帶湯食物-湯類-不能進食軌跡發展，從而導致患者熱量缺口，營養不良和體質量下降。本研究中67.0%的患者放療后出現了體質量丟失。營養狀態是患者5 年累計生存率和遠處無轉移生存的預測指標[12]。因此營養科醫生、腫瘤?？漆t生、護理人員在患者放化療期間應針對患者具體情況共同參與制定符合營養均衡、熱量達標原則的營養支持方案，以增強口腔黏膜抵抗外來致病菌侵襲的能力[13]。

3.2 NPC 同步放化療患者自我管理積極度

NPC 同步放化療后患者PAM 得分為（83.93±5.79）分，總體在高水平階段，得分高于張妍欣等[14]研究結論。原因可能是本研究收集的是住院患者資料，住院期間由于醫護人員的監督及多種健康教育方式的開展，大多數患者住院期間能隨時與醫護人員溝通，相應的?？谱o士鼓勵患者參與疾病管理，因此患者住院期間知識儲備較好，對抗疾病的信心增強。另一方面，住院過度依賴醫護人員導致患者出院后角色轉變困難，疾病自我管理信心不足，短期內難以適應轉變，自我管理積極度水平有待提高。未來嘗試應用“互聯網+”如移動醫療APP、微信小程序等加強NPC同期放化療患者的延續護理，為患者提供系統、全面的教育和支持性護理干預[15]。

3.3 NPC 同步放化療患者自評口腔黏膜炎受多種因素影響

3.3.1 發生遠處轉移的NPC 同步放化療患者自評口腔黏膜炎越嚴重

本研究結果顯示，是否發生遠處轉移是NPC 患者同步放化療后口腔黏膜炎的影響因素（P＝0.027），與陳晨等[16]研究結果一致。這是因為患者發生遠處轉移時，腫瘤體積、浸潤深度及轉移能力明顯增加，淋巴結受累較嚴重，因此放療所使用的劑量更高、涉及范圍更廣，患者發生口腔黏膜炎時間越早，程度越嚴重[16]。臨床工作中對于遠處轉移的患者加強口腔黏膜炎的預防與干預，減輕患者痛苦。

3.3.2 放療次數越多，患者口腔黏膜炎越嚴重

本研究結果證明放療次數越多，患者口腔黏膜炎越嚴重。患者累計放療劑量的增加已經被公認為放射性口腔黏膜炎的危險因素，放療劑量增加，口腔黏膜炎分級逐漸提高[17]。當累積放射劑量為10～20 Gy 時，黏膜雖出現紅斑，伴有輕至中度疼痛，但沒有明顯的潰瘍性改變；而當累積輻射劑量≥50 Gy 會增加RTOM 的風險；累積輻射劑量為≥65 Gy 時，發生RTOM 的風險最高[18]。

3.3.3 患者積極度水平越高，口腔黏膜炎程度越低

本研究在國內首次證實患者積極度水平是口腔黏膜炎的保護因素，即患者自我管理水平越高，患者發生口腔黏膜炎的嚴重程度越低?；颊攉@取疾病相關知識的主動性直接影響自我管理積極度。近年來，同伴支持提高患者自我管理水平的作用受到廣泛關注，成為延續性護理干預的有效途徑之一。在NPC 同期放化療患者實行同伴支持是可能成為提高患者積極度水平的方法。醫護人員應致力提高患者積極度水平，積極主動為患者提供治療所需信息，通過增強心理社會支持，學會理解尊重患者的感受，減少患者內在調節資源損耗，在治療的過程中增強患者對自身疾病管理的信心和健康管理的技能。

綜上所述，NPC 同步放化療后患者自評口腔黏膜炎情況有待改善，患者積極度水平越低，口腔黏膜炎程度越嚴重，需要重點關注是否遠處轉移、放療次數、患者積極度水平對口腔黏膜炎的影響，NPC 同步放化療后患者整體健康狀況、口腔清潔舒適狀況及進食種類均存在較大問題，臨床工作中應著重改善。本研究為單中心橫斷面調查研究，且調查方式采用問卷星進行資料收集，不排除部分條目一致率高，可能存在一定的偏倚和誤差，未來研究可進行質性訪談、多中心或縱向隨訪。