電針結合柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療難治性特發性突聾驗案一則

摘要：難治性特發性突聾是耳鼻喉科難治病之一，以耳聾、耳鳴、眩暈等為主要臨床表現，可降低患者生活質量。該病尚未形成統一且療效確切的治療方案，當前西醫多采用糖皮質激素、營養神經、高壓氧治療，改善微循環，緩解臨床癥狀，但存在不良反應多、療效不穩定等問題，具有一定的局限性。中醫認為突聾與肝、腎密切相關，治療難治性特發性突聾當以調肝腎為主要治療原則。中醫針灸治療和中藥內服對調理臟腑以治療難治性特發性突聾均具有獨特優勢。主要介紹電針結合柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療難治性突聾驗案一則，為臨床治療類似疾病提供參考，拓寬思路。

關鍵詞：難治性特發性突聾；耳鳴；眩暈；電針；柴胡加龍骨牡蠣湯

特發性突聾是指不明原因下突然出現感音神經性聽力下降，是耳鼻喉科常見急癥，其發病機制尚未明確，可給患者的生活造成極大不便[1～2]。癥狀主要表現為耳鳴、耳聾、眩暈，若不及時治療，可導致聽力永久喪失[3～4]。臨床根據患者聽力損傷情況將突聾分為高頻下降型、低頻下降型、平坦下降型和全聾型[5]。部分患者經糖皮質激素、營養神經、高壓氧、針灸等治療后可見好轉，但仍有部分患者經多種方法綜合治療仍未見明顯改善，并逐漸進展為難治性特發性突聾[6～9]。當前，電針療法已廣泛應用于特發性突聾的治療，可在無創條件下改善耳蝸微循環、調節組織細胞的低氧狀態、抑制細胞凋亡、促進受損耳神經和蝸神經元的恢復、促進炎癥吸收和調節其他相關生理過程以改善聽力[10～12]。本文主要介紹針藥結合治療難治性特發性突聾驗案一則，為該病臨床治療提供新的思路。

1病案

患者冷某，女，36歲，2022年1月15日因“右耳聽力下降伴耳鳴6個月”就診于黔南州中醫醫院針灸科。6個月前，患者因“情緒激動后突發右耳聽力喪失伴耳鳴”就診于貴州醫科大學附屬貴安醫院。MRI平掃提示：雙側耳蝸及前庭導水管結構正常；右側篩竇局部黏膜增厚，左側上頜竇黏膜下囊腫。診斷為右耳突發性耳聾。因患者正值孕期，用藥受限，予地塞米松鼓室注射，未見明顯好轉，后轉診我院行針灸治療，耳聾稍改善，耳鳴依舊。現患者產后2月，仍感耳聾、耳鳴，就診于黔南州中醫醫院針灸科。入院癥見：右耳聽力下降、耳鳴加重，頸部活動時耳悶脹感明顯，精神欠佳，胸脅苦滿，煩躁不安，納食可，少寐多夢，二便調，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：外耳道通暢，未見明顯分泌物，右耳聽力明顯下降，左耳正常，頸軟，頸部活動時耳聾加重。中醫診斷：耳聾（肝火上擾，兼痰火郁結）。西醫診斷：右耳特發性突聾。治則：清肝瀉火，化痰散結。

針灸治療：患者取坐位，充分暴露頭部、耳部、雙下肢及腰部。消毒穴區，使用一次性針灸針施治。取百會、頭竅陰、率谷、頷厭、浮白等穴，平刺0.5～0.8寸；翳風穴、上關穴直刺1.0寸；風池穴向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸，不予提插捻轉；聽宮、聽會及耳門穴張口直刺0.5～1寸，平補平瀉；足三里、太溪、太沖及三陰穴交直刺0.5～1.0寸，提插補法，行針至穴區有酸麻脹痛感為宜；聽宮、聽會、耳門及翳風穴接入電針共3組，疏密波；腎俞穴直刺0.5～1.0寸，提插補法；肝俞穴斜刺進針0.5～0.8寸，提插補法。所有穴位均留針30 min，每天1次，7 d為一個療程，連續治療2個療程。中藥治療：叮囑患者暫停母乳喂養，予以柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，組方為柴胡12 g、生白芍24 g、龍骨35 g、牡蠣35 g、玉竹15 g、 茯苓15 g、甘草6 g、石菖蒲12 g、黃芩6 g、瓜蔞仁10 g、膽南星3 g、杏仁5 g、法半夏5 g、炒枳實5 g、蜜枇杷葉10 g、炒麥芽20 g，每天1劑，分早、中、晚3次溫服。治療后患者右耳耳聾明顯改善，未訴右耳耳鳴，頸部活動自如，未訴耳聾加重，納食、夜休可，二便調，舌質紅，苔薄黃，脈弦。2個月后隨訪，患者右耳耳聾未加重。

2按語

特發性突聾具有發病突然、病情進展迅速特點，發病率約為0.06%～0.31%，病因尚不明確，目前主要病因學說包括病毒感染學說和內耳供血障礙學說。一般認為，壓力大、情緒不穩定、生活不規律可為特發性突聾的主要發病誘因[13]。從病理角度分析，血液黏度升高、血小板聚集導致血液高凝、血流速度減慢，引起內耳微循環障礙、內耳營養供給不足等，導致突發性耳聾[14]。國內外對突發性耳聾進行了大量的臨床研究，治療方向主要集中在改善內耳循環、營養神經等方面。現階段，臨床通常使用綜合性診療方法治療突發性耳聾，其中糖皮質激素為指南推薦首選藥物[15]。

中醫將突聾歸屬于“暴聾”范疇，其病機以邪實蒙蔽耳竅為標，脾腎虧虛、清竅失養為本。《景岳全書》將此病稱為“閉”，其中“火閉”“氣閉”“邪閉”多屬“暴聾”范疇。耳聾的記錄可追溯到先秦時期，《左傳·僖公二十四年》有云“即聾從昧”，又云“耳不聽五聲之和為聾”。按照中國古代書籍描述，耳聾的產生因素與五臟六腑密切相關，主要跟腎、肝膽、脾胃有關，外感邪毒、勞傷過度、情志刺激等可造成耳竅閉塞、耳部經脈痹阻、經脈氣血失和，發為耳聾[16～17]。耳的生理功能依賴于腎氣和腎精的充養。《靈樞·決氣》有云：“精血津液，皆本于氣生化，故謂六氣，腎藏精，開竅于耳，故精脫者耳聾”[18]。《秘傳證治要訣十》指出“耳為腎竅，耳病皆屬于腎”。若腎精、腎氣不足不能濡養耳竅則出現聽覺減退、耳鳴等。《醫林繩墨·耳》中記載“氣郁不樂，情思困倦，耳不能聽，謂之暴聾”。情志不暢則傷肝，肝傷陽亢上逆擾亂耳竅。難治性特發性突聾可因腎陰虧虛、耳竅失養、耗傷肝陰致肝火上擾，肝疏泄失職，影響全身氣機及津液代謝，進而導致疾病難以治愈。耳為清竅，易受痰邪擾亂，痰濁上犯，蒙蔽耳竅，則出現耳聾、耳鳴。

本案患者因妊娠期突發右耳耳聾，經中西醫綜合治療后療效不顯著，妊娠后2個月仍感耳聾、耳鳴，診斷為難治性特發性突聾。患者產后2個月氣血不足，腎精虧虛，導致髓海肝火夾痰上擾、耳竅失養，故見耳聾、耳鳴，精神欠佳。過耳經脈有手少陽三焦經、足少陽膽經、足陽明胃經、足太陽膀胱經、手太陽小腸經和陽蹺脈。十二經脈主氣血運行，患者氣血不足、腎精虧虛為本，頸部活動時影響部分經脈氣血流注，故進一步加重耳聾。腎精不足，水不涵木不能資助肝陰血，則肝經陰虛火旺，心腎不交，心神失，加之妊娠期耳聾、耳鳴經久不愈肝氣郁結，神不內守，故見少寐多夢。“百病多由痰作祟”，痰邪治病廣泛且難以祛除。故治療以益腎養竅、疏肝化痰為原則。《靈樞·海論》“十二經脈者，內書臟腑，外絡肢節”。針刺可調理臟腑，扶正補虛，益腎養竅疏肝。《素問·長刺節論》“迫藏刺背，背俞也”。肝俞、腎俞為足太陽膀胱經背俞穴，刺之陰病治陽以調理肝腎兩臟。三陰交為足三陰經交會穴，可調補肝腎，健脾化濕；足三里為足陽明胃經的合穴，陽明經多氣多血。諸穴配伍，行提插補法，以達滋補肝腎，調理氣血。根據“腧穴所過，主治所及”“經脈所過，主治所在”的治療理論，選用經過耳部手少陽三焦經、足少陽膽經、手太陽小腸經局部穴位聽宮、聽會、耳門、上關、率谷、浮白、頷厭、頭竅陰、翳風及風池針刺，促進耳局部氣血運行以養耳竅。《百癥賦》有云“耳聾氣閉，全憑聽會、翳風”“耳中蟬噪有聲，聽會堪攻”。百會為督脈與足太陽膀胱經、足少陽膽經的交會穴，位于巔頂，具有調神健腦、統攝全身陽經經氣作用，配太沖以疏肝調神。柴胡加龍骨牡蠣湯可疏肝解郁、和解少陽，通常用于治療少陽病、情志病及痰熱內擾證，本案在原方基礎上根據患者實際情況加減化裁，去大棗、鉛丹、生姜、人參、桂枝、大黃，加生白芍、玉竹、石菖蒲、瓜蔞仁、膽南星、杏仁、炒枳實、蜜枇杷葉、 炒麥芽、甘草。其中柴胡、白芍養肝陰、疏肝氣，配伍黃芩可和解少陽；龍骨、牡蠣、玉竹可鎮心養陰安神；茯苓可健脾滲濕安神；半夏、瓜蔞仁、膽南星、石菖蒲化痰開竅，配伍枳實可破氣化痰；麥芽行氣，氣降則痰消；杏仁疏利開通，配伍蜜枇杷葉可降氣化痰，使濕從下走；甘草調和諸藥。

現代研究表明，刺激體表經穴能治療內臟疾病或調整內臟功能狀態的作用[19]。針刺下肢、背部相應肝脾腎穴位可調整肝、脾、腎三臟生理機能。也有研究證實，針刺能調節耳內循環以恢復耳蝸神經功能，電針通過肌肉有節奏的收縮促進血液、淋巴及離子循環[20]。電針直接刺激耳部周圍穴位可使耳蝸異常的電活動減少，通過聽覺皮層活躍重組增強耳部感知力，調節中樞神經遞質及其受體的狀態，從而刺激聽覺系統，緩解耳鳴癥狀，促進組織細胞功能恢復，調節內耳功能[21]。針灸治療對耳蝸細胞、內耳微循環、聽覺中樞均具有良好的調節能力，為針灸治療耳疾提供了現代科學依據[22]。中藥口服經胃腸道吸收，需達到一定血藥濃度才能發揮效果，故作用較遲緩。本案在辨證論治的基礎上，標本兼顧，采用針藥結合的方法取其各自優勢，調整臟腑功能，改善聽力。

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