醫院合理用藥信息化建設創新實踐

刁瑞剛，王穎琳，陸 達，趙 泉

（煙臺毓璜頂醫院，山東 煙臺 264000）

以病人為中心［1］、以合理用藥為核心的藥學服務是醫療衛生服務體系的重要內容之一［2］。促進臨床合理用藥，提高處方和醫囑合理率是藥事管理的核心內容，也是國家三級公立醫院績效考核［3］及醫院等級評審［4］的重點。在當前醫保體制、衛生體制、藥品流通體制的“三醫聯動”的改革大背景下，為不斷提高臨床用藥水平，有效保障患者用藥安全、有效、經濟、合理，國家衛生健康委員會著力推行醫院信息化建設，提升醫院信息化管理能力。2018 年，國家衛生健康委員會發布的《醫療機構處方審核規范》［5］中明確指出，所有的處方和醫囑均須進行前置審核，鼓勵醫療機構通過信息系統輔助藥師開展處方審核，彌補傳統人工審核存在的覆蓋面窄、標準不統一、耗時長、效率低的問題。為有效發現處方和醫囑潛在、復雜的不合理用藥問題，解決事后點評存在的監管滯后和管理效率低的問題，我院在合理用藥信息化系統的基礎上，創新管理思路，建立以問題為導向，信息藥師與臨床藥師、事后點評與事前審核雙聯合的工作機制，不斷充實合理用藥信息化系統知識庫，做到關口前移，在處方和醫囑審核環節有效監管疑難復雜用藥問題，極大地提高了管理效率和處方醫囑合理率，切實保障了患者用藥安全、有效、合理。現介紹如下。

1 合理用藥信息化建設

1.1 合理用藥信息化系統的構建

合理用藥信息化系統是一套全面、復雜的監管體系，系統采用智能推理技術［6］，用于臨床用藥的邏輯推理，實現知識庫邏輯描述和智能引擎軟件的分離，將專業藥師的專業知識和經驗融入信息化建設，從而實現整個流程的計算機自動化處理與反饋。該系統主要由知識庫、自動干預系統、藥師審方互動系統3 個相互聯系的子系統構成。知識庫規則能對不合理處方、醫囑的節點數據進行抓取對應和智能推理，能通過規則內的“警示等級”設定實現不同的干預方式。我院根據工作實際情況將“警示等級”劃分為4 級、5 級、7 級、8 級［7］，其中前3個等級為審方中心專用級別，觸發后問題處方和醫囑會歸入藥師審方互動系統，由審方藥師進行前置審核；8 級為最嚴格的“攔截”級別，觸發后問題處方和醫囑會被“自動干預系統”立即阻斷開具。

知識庫系統的建立與優化：知識庫是合理用藥信息化系統的核心，由大量不同層級規則組成，能借助強大的邏輯推理、判斷能力，準確審核處方和醫囑的合理性。知識庫構建初期，我院信息藥師以系統內置知識庫［8］（僅含一些基本規則）為基礎，通過處方點評系統進行既往年度的全處方點評，對大樣本量的點評問題進行分類匯總，根據點評問題發生的頻次和類型，由臨床藥師與信息藥師共同制訂管控方案，有針對性地啟用、調整系統內置知識庫的規則，構建醫院專屬的基礎知識庫。知識庫使用后，有效降低了處方和醫囑審核的假陽性率［9］，極大地提高了臨床醫師的依從性和處方審核的正確率。在此基礎上，通過進一步推進抗菌藥物、抗腫瘤藥物、全腸外營養藥物（TPN）等十幾個重點專項的管控，創建以問題為導向的雙聯合工作機制，不斷豐富和完善知識庫，初步形成了點面結合、重點突出、功能強大的知識庫構架體系，有效完成了各項復雜管控任務，提高了管理效率和處方醫囑合理率。

自動干預系統的干預模式：臨床信息系統（CIS）開具的處方和醫囑保存時自動發送至合理用藥信息化系統，由知識庫預設規則對處方和醫囑進行審核和判斷，觸發“攔截”級別的，由自動干預系統立即將禁止使用的意見自動反饋給醫師端并進行攔截，無須藥師參與，能實現24 h 有效攔截，被攔截的處方和醫囑無法生成，醫師必須按要求修改處方和醫囑方可保存。該級別醫囑由合理用藥信息化系統知識庫規則自動審核，由自動干預系統自動攔截，能有效確保處方和醫囑的正確性。合理用藥信息化系統對僅需提醒醫師知曉、不需對處方和醫囑進行任何干預的問題給予“警示等級”中的“警示”，“警示”僅通過自動干預系統推送“警示語句”提醒醫師，不影響處方和醫囑的開具。

藥師審方互動系統的建立：藥師審方互動系統能實現藥師實時在線前置審核、藥師與醫師的在線實時溝通功能［10］。CIS開具的處方和醫囑保存時自動發送至合理用藥信息化系統，由知識庫預設規則對處方和醫囑進行審核和判斷，觸發“警示等級”4 級、5 級、7 級的，由知識庫將觸發的問題自動推送至藥師審方互動系統，由審方藥師根據具體情況進行前置審核，經綜合評判，可給予醫師“審核通過”“打回修改”“雙簽通過”3 種反饋意見；對于有爭議的處方和醫囑，醫師可與審方藥師在線互動溝通用藥意見后作出用藥決策。我院根據門診處方、住院醫囑不同的審核要求和復雜程度，分別設置門診、住院2 個審方中心。觸發“警示等級”4 級、5 級的門診處方由門診審方中心審核；觸發“警示等級”7 級的住院醫囑由住院審方中心審核，有效避免了兩者審核側重點不同的問題。

1.2 合理用藥監管體系的完善

設立矩陣式組織機構：我院藥學部下設信息化小組［11］，由藥學部主任擔任組長，組員由信息藥師和臨床藥師組成，負責處方和醫囑點評問題的排查和分析、問題解決方案的制訂、知識庫規則的編寫、系統功能及數據交互問題調查、系統審核過程中臨床疑問的溝通解答、前瞻方案和需求的構建實施等工作。信息化小組的成立，建立了醫師、護士、藥師和網絡信息中心之間多維高效的溝通渠道，為后續的合理用藥監管體系的持續改進提供了基礎保障。

創建以問題為導向的雙聯合工作機制：我院以臨床藥師事后點評出的問題為導向，實現了臨床藥師和信息藥師的聯合、事后點評和事前管控的聯合，成功構建了以問題為導向的雙聯合工作機制。首先，通過臨床藥師大樣本量的深度處方、醫囑點評，有效篩選出處方和醫囑中潛在的、復雜的不合理用藥問題。信息藥師與臨床藥師針對篩選出的問題緊密協作，結合藥品說明書、專家共識和指南等循證證據，依托臨床藥師專業能力逐一分析論證，確定用藥問題可否通過信息化進行前置管控。根據臨床實際情況，確定不合理問題的管控級別，共同制訂有針對性的管控方案。同時根據問題的類型與發生的頻率確定管控順序，專項問題、大類問題、系統問題等因涉及面廣、原因共性，優先制定解決方案。然后，信息藥師根據管控方案編寫規則豐富知識庫，實現信息化前置管控。在處方、醫囑前置審核環節，系統能自動攔截問題處方和醫囑，使其無法保存及執行，并在攔截警示中給予問題分析和專業的用藥建議。由此將臨床藥師事后點評發現的用藥問題關口前移到事前審核環節進行管控，極大地提高了管理效能。

構建標準工作流程，實現閉環管理：為確保合理用藥信息化系統能精準實現監管目的，準確發揮監管作用，有效加強全流程質量控制，實現PDCA［12］持續改進的閉環管理。信息化小組對知識庫新編規則的干預結果進行持續跟蹤和效果評價分析，發現了臨床通過特殊操作繞過管控、規則編寫導致管控失效等諸多問題，通過對大量案例的總結分析，逐步建立“研判點評問題-建立管控目標和方案-編寫知識庫規則- 實現前置管控- 回顧分析與評估- 再次優化升級管控”的六步標準化工作流程。全流程的閉環管理能針對管控方案的設計、規則語句的邏輯編寫過程、新編規則的管控效果進行全流程的驗證和修正，提高信息化前置管控的精準性和全面性，確保管控目標的高達成率。

2 系統管理實踐

2.1 全流程監管與前置審核

我院合理用藥信息化系統從2020 年1 月正式上線使用以來，通過自主建立的知識庫支持合理用藥信息化系統的前置審核工作，實現多維度的監管全覆蓋。系統具備對所有藥品的適應證、禁忌證、檢驗值、配伍禁忌、溶劑用量、溶劑選擇、濃度判斷、離子濃度、療程和給藥間隔、性別用藥、藥品不良反應（ADR）、過敏、給藥途徑、給藥頻率、給藥劑量、重復用藥、相互作用、特殊人群等24個項目進行合理用藥的前置審核和監管能力。

2.2 建立重點項目系統管控方案

門診適應證管理項目：門診適應證是醫院監管的難點內容之一。既往的門診處方點評中存在的適應證問題主要是診斷書寫不全、診斷不適宜等問題［13］。通過對問題分類匯總及逐一分析，由信息藥師制訂針對性的解決方案，有效解決了藥品說明書適應證的定義、第10 版國際疾病分類標準編碼（ICD-10）診斷庫與藥品說明書適應證的匹配、不同藥物間適應證的交集與差別、復雜規則編寫等方面存在的諸多問題。逐步建立起包括心血管系統用藥、神經系統用藥、呼吸系統用藥、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血脂調節藥、降糖藥物、消化系統用藥、治療精神障礙藥、男性生殖系統用藥、女性生殖系統用藥、皮膚科用藥、眼科用藥、解熱鎮痛抗炎藥物、抗凝藥物、甲狀腺用藥、抗痛風藥、抗變態反應藥、吸入劑類藥物、免疫類藥物、腎內及透析藥物、抗病毒藥物、維生素及營養補充劑、特殊管理藥品及其他類藥品共25 個大分類藥品適應證規則知識庫。于2021 年起立項實施。

抗菌藥物管理項目：抗菌藥物管理［14］為臨床合理用藥的核心領域之一。我院分步建立了抗菌藥物科學化管理（AMS）［15］、抗真菌藥物科學化管理（AFS）雙模式，通過打造多學科團隊、創建診療技術規范、完善院內科學化管理機制，完成了前端的體系建設；為加強管控能力，依托以問題為導向的雙聯合工作機制構建了以“圍術期預防抗菌藥物術前使用”“圍術期預防抗菌藥物的術后審核”“抗菌藥物的合理聯用”“抗菌藥物用法管理”“抗真菌藥物應用警示”為核心內容的抗菌藥物合理使用的專項知識庫，實現了前置審核、精準監管，補齊了事后監管的短板。

抗腫瘤藥物管理項目：2020 年，國家衛生健康委員會印發了《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法》（試行）［16］，我院藥事管理與藥物治療學委員會及時制訂了《腫瘤規范化診療管理規定》《抗腫瘤藥物分級管理目錄》，在全院范圍內開展抗腫瘤藥物管理活動。依托以問題為導向的雙聯合工作機制完善合理用藥信息化系統抗腫瘤藥物規則知識庫，在適應證、禁忌證、藥物濃度、給藥時機、重復用藥、給藥途徑和給藥劑量等項能發揮強大的聯合監管作用，通過對部分限制使用級抗腫瘤藥物在適應證和給藥途徑方面的不合理使用情況進行精準前置攔截，解決了臨床抗腫瘤藥物存在的不合理用藥問題。

其他重點管理項目：針對臨床突出、疑難用藥問題，依托以問題為導向的雙聯合工作機制，信息化小組在其他重點專項，如TPN、保肝藥物、重復用藥、藥物試敏（即皮膚敏感性試驗）管理、基本藥物、帶量采購藥品、特殊管理藥品等多個重點專項同步進行了系列管控，通過攔截、用藥推薦警示、審方等干預措施，向臨床普及國家相關政策和合理用藥知識，規范醫師的處方行為、促進其合理用藥。

3 成效

3.1 合理用藥信息化系統持續優化升級

2020 年至2022 年，共改進、優化基礎知識庫規則5 266 項，建立了具備654 項自定義規則的知識庫。針對系統漏洞和功能缺陷實現合理用藥信息化系統版本升級4次，醫院信息系統和合理用藥信息化系統功能創新與改進32項，具備了對“領藥”“試敏”“出院帶藥”“臨床路徑”“用藥模板”等特殊處方和醫囑的監管能力，杜絕了監管逃逸現象。

3.2 處方和醫囑前置審核情況

2020 年至2022 年，我院逐步實現100%的門診處方和住院醫囑的前置審核，門診處方和住院醫囑前置審核總次數、不合理處方和醫囑攔截次數、處方和醫囑用藥警示與人工審核次數同比增長明顯。詳見表1。

表1 門診處方和住院醫囑前置審核干預情況Tab.1 Intervention in the pre - review of outpatient prescriptions and inpatient medical orders

3.3 重點項目監管成效

2021年1月至2023年5月，門診適應證規則知識庫對適應證不適宜處方的攔截量逐年增多。

2021 年開始建立帶量采購藥品、基本藥物的“藥物優先使用”專項規則知識庫，確保了帶量采購藥品和基本藥物的優先使用，其警示與攔截數，圓滿完成國家集中帶量采購藥品的使用任務，確保國家組織藥品集中采購政策科學落地。

2020年至2023年逐步推行了合理用藥重點監管項目，如門診適應證、圍術期抗菌藥物、抗腫瘤藥物、TPN、保肝藥物管理等，重點監管項目規則知識庫對不合理用藥處方和醫囑攔截（與警示）情況。詳見圖1（圖1 A中2023年數據截至當年5月）。

圖1 不合理用藥處方和醫囑攔截（與警示）情況A.Outpatient indications B.Priority drugs for use C.Key regulatory itemsFig.1 Interception and warning of irrational medication prescriptions and medical orders

3.4 醫院藥事管理指標顯著改善

2020 年至2022 年醫院藥事管理指標得以持續改善，藥占比由2019 年（系統上線前）的27.4%降至21.67%；2019年至2022年，門診次均藥品費用增幅分別為12.64%，7.65%，-19.81%，-10.22%；住院次均藥品費用增幅分別為2.23%，-1.33%，-28.17%，-6.59%。合理用藥重點領域監管成績顯著，抗菌藥物使用強度從2019 年的36.50 降至32.58；住院抗菌藥物使用率從37.83%降至35.18%；抗真菌藥物使用強度從1.96 降至1.17；住院抗真菌藥物使用率從1.37%降至1.11%。2019 年至2022 年，住院抗腫瘤藥物的總支出減少了6 800 余萬元，下降53.70%；限制級抗腫瘤藥物的使用更規范合理，使用率從8.24%降至3.32%，，藥物支出總使用金額從1.16億元降至0.29億元（降幅75.00%）。

4 討論

合理用藥信息化系統的內置知識庫是基于藥品說明書部分內容的最基礎的知識庫，各醫療機構引進合理用藥信息化系統后，不能僅限于系統內置知識庫的構建和使用，只審核和監管最常規和最基礎的內容。各醫療機構應充分發揮合理用藥信息化系統知識庫開放程度較高、可自由編輯性強的優勢，結合臨床不合理用藥的現狀和實際的管理需求，逐步構建和完善知識庫，才能逐步提高監管能力，擴大監管范圍，提高審核效率。逐步實現知識庫的持續豐富和完善是個復雜的過程［17］。堅持以問題為導向的的創新性信息化理念和思路，充分發揮臨床藥師和信息藥師團隊的專業優勢并密切配合，使之制度化、流程化、標準化和常態化，并做到PDCA 持續改進，是知識庫構建質量高低的關鍵，也是能深度和全面開展處方前置審核和監管的前提。

綜上所述，我院依托高效的組織架構實現藥事管理模式的創新性實踐經驗，構建了健全的合理用藥監管體系，有效提升了藥事管理水平，深化了藥學服務的內涵，取得了理想的管控效果。