1例腦卒中后遺癥期肢體運動功能障礙伴麻木患者三方協(xié)同病程管理及護理體會

梁丹丹， 陳秀麗， 劉利梅， 陳 佳

（1. 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院， 上海， 201203；2. 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院， 上海， 200032）

腦卒中是全球第二大死亡原因，也是全球第三大死亡和殘疾合并原因［1-2］。我國卒中現(xiàn)患者居世界首位，也是我國成年人致死、致殘的重要原因，其中70%～80%的患者在發(fā)病后會出現(xiàn)不同程度的功能障礙［3］，給社會帶來承重的經(jīng)濟負擔［4］。腦卒中的康復治療是一個長期的過程，需要醫(yī)生、護士、患者及其家屬等多方共同努力和密切協(xié)作。但是前臨床治療及護理中常常忽視患者及家屬在康復中的重要性［5］。本研究運用“護士-家屬-患者”三方協(xié)同病程管理護理模式護理1例腦卒中后遺留有一側肢體運動功能障礙伴麻木患者，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，51 歲，因“左側肢體活動不利伴麻木5 月余加重1 周”于2023年5 月15 日入住醫(yī)院神經(jīng)內科。2022年12月患者突發(fā)昏迷，當時外院診斷為急性腦梗死，治療過程不詳，遺留左側肢體活動不利伴麻木。1 周前患者出現(xiàn)上呼吸道感染，后家屬發(fā)覺患者肢體不利較前加重。入院時，患者神清，精神萎，嘴角歪斜，左側肢體活動不利并自覺麻木，言語清晰，無飲水嗆咳，無吞咽困難，無頭痛、頭暈，無記憶力減退，無發(fā)熱、咳嗽等，胃納可，夜寐欠安，二便正常。

入院后完善相關檢查：①體格檢查：體溫36.3℃，脈搏82 次/min，呼吸20 次/min，血壓140/78 mm Hg。肌力：患者左上肢肌Ⅱ力級，下肢肌力Ⅲ級。針刺覺：正常；共濟檢查：正常。②輔助檢查：2022年1 月22 日頭顱MR 顯示右側額頂顳葉大片近期梗塞伴部分軟化，皮層層狀壞死。既往史：既往高血壓病史10 余年，血壓最高158/100 mm Hg，現(xiàn)口服絡活喜5mg，1 次/d，血壓控制可。曾有吸煙史3年余，現(xiàn)已戒煙7～8年。否認糖尿病、心臟病等病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術及外傷史，否認食物及藥物過敏史。患者及家屬積極配合，經(jīng)濟狀況良好，否認家族遺傳病史。西醫(yī)診斷：腦梗死后遺癥期；高血壓（Ⅱ級，中危型）。中醫(yī)診斷：缺血性中風（風痰阻絡證）。

入院時采用生活自理能力評估表評估自理能力，量表滿分100 分，分數(shù)越高表示自理能力越好，患者自理能力評分50 分；NIHSS 評分評估患者卒中程度，包括意識水平（意識水平、意識水平提問、意識水平指令）、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟運動、感覺、語言、構音障礙、忽視，評分范圍為0～42分，分數(shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴重，患者得分10 分。洼田飲水實驗Ⅰ級；評估肌力，患者左上肢肌力Ⅱ級，下肢肌力Ⅲ級；右上肢及下肢肌力均正常。采用漢密爾頓抑郁量表24 項版本（HAMD24）評估患者精神狀態(tài)，包括精神及軀體性焦慮、抑郁情緒狀態(tài)、工作和愛好、有罪感、疑病等，可反映抑郁嚴重程度，分數(shù)越高，抑郁程度越重［6］，患者評分21分。采用簡單版匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）評分表反映患者睡眠質量，得分越高，表明夜寐質量愈差［7］，患者得分15分。

患者治療方案：①藥物：入院后予以苯磺酸氨氯地平片（絡活喜）（5 mg，1次/d，口服）降壓；丁苯酞軟膠囊（恩必普）（100 mL，2 次/d，靜脈滴注）、乙酰谷酰胺（0.4 g，1 次/d，靜脈滴注）營養(yǎng)神經(jīng)；注射用曲克蘆丁（布瑞金）（0.48 g，1 次/d，靜脈滴注）、拜阿司匹林腸溶片（100 mg，1次/d，口服）、硫酸氫氯吡格雷片（波立維）（75 mg，1次/d，口服）抗血小板聚集。②中醫(yī)護理技術：穴位敷貼，選穴雙側曲池，合谷，足三里，陽陵泉外加豐隆；針灸，選穴百會穴、神庭穴及患側肩髃、肩髎、合谷、曲池、外關、三陰交、手三里、委中、足三里、陽陵泉、太淵、懸鐘。經(jīng)積極干預，患者患側肌力以及生活自理能力均有提高，精神狀態(tài)及睡眠治療較前好轉，于6月8日出院。

2 護理

“護士-家屬-患者”協(xié)同病程護理模式是在“家庭為核心干預模式”的啟發(fā)下，使康復治療由醫(yī)護主導轉變?yōu)榧彝ブ鲗ВM一步強調陪護家屬的重要性，主張讓患者及家屬充分了解康復方案，使陪護家屬參與早期康復治療全過程，以充分調動患者及陪護家屬主觀能動性，發(fā)揮醫(yī)護-家屬-患者三方協(xié)同作用，達到方案清晰、執(zhí)行有力、反饋及時等效果。方案中三方各有分工，又密切合作。

2.1 護理人員實施多維度護理干預

護士準確嚴格的執(zhí)行各項醫(yī)囑，對實施過程中的不良反應及時與醫(yī)生溝通。按照醫(yī)生制定的方案實施護理，并制定每周分解目標，指導患者及家屬進行主動被動康復訓練，并收集患者家屬反饋，及時調整護理方案，根據(jù)患者的特點實施多維度護理。

2.1.1 功能鍛煉：①體位擺放：因患者肢體活動障礙，給予患者每2 h 更換體位1 次，使關節(jié)處于功能位。②被動訓練：指導家屬定時予以患者關節(jié)被動運動，按摩患肢以患者耐受為宜循序漸進。協(xié)助患者做起，引導患者進行站起、坐下訓練以及站立平衡訓練。③力量與技能訓練：根據(jù)患者病情發(fā)展的不同階段制定不同的鍛煉目標，早期主要以被動訓練和抗阻訓練為主。

2.1.2 情志護理：醫(yī)護人員對患者應多包容，多鼓勵，注意傾聽患者的主訴和不良情緒，引導患者正確認識該疾病。向患者介紹疾病的發(fā)展過程，提升患者對自己的疾病進展的認識。向患者介紹有相似疾病并且經(jīng)過康復鍛煉取得不錯效果的案例，以增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者發(fā)展興趣愛好：如看書，下棋，繪畫，聽音樂。根據(jù)自己的喜好參加活動，轉移自己的注意力。對于在治療中取得的進步及時告知患者并真誠的鼓勵和夸獎。

2.1.3 睡眠護理：定時熄燈，減輕交談音量，營造舒適的睡眠環(huán)境。睡前30 min 給予患者播放舒緩的音樂，消除緊張的情緒。根據(jù)患者習慣，睡前給予患者溫水泡腳或者飲用適量溫牛奶，囑患者放松心情。指導患者擺放舒適的體位，引導患者進行深長緩慢的呼吸，放松肌肉。

2.1.4 中醫(yī)護理：①穴位敷貼：采用磁療穴位敷貼，取穴雙側曲池，合谷，足三里、陽陵泉外加豐隆，1 次/d，每次6～12 小時，連續(xù)治療5 d，休息2 d，直至住院周期結束。穴位敷貼主要是通過藥物敷貼于特定穴位，通過刺激穴位調整機體，使其陰陽平衡，達到防治疾病的目的。穴位選擇：曲池是人體腧穴之一，屬于手陽明大腸經(jīng)之合穴，有清熱解表、疏經(jīng)通絡的作用；合谷同屬手陽明大腸經(jīng)；推動天部層次的氣血運動，向天部層次輸送水濕云氣；陽陵泉屬足少陽膽經(jīng)主治半身不遂，下肢痿痹。②針灸：針刺部位常規(guī)消毒，針刺百會穴、神庭穴及患側肩髃、肩髎、合谷、曲池、外關、三陰交、手三里、委中、足三里、陽陵泉、太淵、懸鐘穴位，之后行提插捻轉手法，直至得氣，指導患者按照導氣法進行呼吸，出針后按壓針孔使其自然封閉，1 次/d。每次留針30 min 連續(xù)治療5 d，休息2 d，直至住院周期結束。針灸以經(jīng)絡腧穴為基礎，對一些特定的穴位進行刺激以激發(fā)、疏通經(jīng)絡氣血，協(xié)調臟腑。根據(jù)患者證型，取穴陽明經(jīng)穴位，予以舒筋活絡，行氣活血，息風化痰。肩髃穴同時具備手陽明經(jīng)、陽蹺脈之特點，臨床上常用于治療中風后上肢活動不利。

2.2 陪護家屬在治療期間扮演重要角色

本案例中加強了醫(yī)護與患者及其家屬的溝通，尤其注重對陪護家屬（本例患者主要照顧者為配偶）的宣教及部分康復培訓，使其能主動參與到患者治療過程中，主要包括：①家屬情志：疏導患者家屬消極情緒，增加患者家屬對疾病康復的信心，積極解答家屬的疑難困惑。②科普教育：制作簡單易懂的腦卒中科普手冊，向家屬介紹腦卒中康復鍛煉的方法（包括功能鍛煉、情緒疏導、飲食管理、睡眠調理），讓家屬成為功能鍛煉的指導者。③指導家屬正確的為患者進行被動訓練，教會家屬督促病人進行主動鍛煉，并負責將患者日常訓練結果向責任護士反饋。④飲食管理：中風患者多喜肥甘厚膩。告知患者家屬患者的飲食原則：清淡飲食，控制食鹽攝入量，每日不超過6g，多吃新鮮蔬菜，保持大便通暢。患者辨證于風痰阻絡，需祛風化痰宜少食多餐，少食生冷瓜果，忌糯米、甜食，避免肥甘厚膩之味。

2.3 加強患者的生活管理

患者是主要的護理對象，患者是否配合以及對自身是否認同直接影響治療效果，因此除了情緒疏導、康復鍛煉外，還應加強患者的生活管理。王潔等［8］研究提示針對不良的生活習慣如吸煙、缺乏體力活動、不健康的飲食習慣等采取干預措施，不僅可以預防和推遲心腦血管疾病的發(fā)生，而且能夠和藥物治療協(xié)同作用，預防心腦血管疾病的復發(fā)。因此在康復鍛煉中合理的生活管理必不可少。

針對本例患者，應嚴格戒煙，告知患者吸煙對中風的危害，明確告知患者不可吸煙。保證充足的睡眠，制定休息計劃，保證每日至少7 h 的睡眠時間。堅持每日堅持康復訓練，循序漸進，在患者可接受的范圍內逐漸增加運動量，以患者微微出汗為宜。監(jiān)測血壓情況，控制血壓在正常范圍內，必要時請內分泌科會診調控血壓。

2.4 干預效果評估

統(tǒng)計并記錄治療前后患者患側肌力、生活自理能力（Barthel 指數(shù)）評分等，結果見表1。出院時，患者患側肌力以及生活自理能力均有提高，精神狀態(tài)及睡眠治療較前好轉。出院后1 周使用醫(yī)院自制的住院患者護理滿意度調查表進行滿意度調查，包含：護士業(yè)務水平、護理健康宣教、護理效果等，患者對住院期間的護理工作進行評價結果為非常滿意。

表1 相關評價量表評分變化

3 討論

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高及復發(fā)率高等的特點［9］，嚴重威脅人類健康。在我國，腦卒中發(fā)病率多年居高不下，給社會帶來沉重的經(jīng)濟和醫(yī)療負擔［10］。腦卒中治療中，早期康復是一項重要內容，有助于恢復患者部分生活自理能力、提高患者生活質量［11］。患者在醫(yī)院時主要以早期的康復治療為主，其主要依托于醫(yī)生和護士，家屬和患者被動接受治療。腦卒中的最佳恢復期為發(fā)病后3 個月，有效恢復期為6～12 個月，可見腦卒中恢復期的康復治療是一個漫長的過程［12］，需要醫(yī)護、患者及陪護家屬的密切配合。有研究［13］表明，以家庭為核心的干預模式可以顯著提高護理積極性，提高康復鍛煉效果。陪護家屬是康復、護理、治療等疾病干預中的重要參與者［14］，更是連接患者與醫(yī)護的橋梁。本案例“護士-家屬-患者”三方協(xié)同管理的護理模式將家屬和患者融入治療團體，使家屬和患者從被動接受到主動參與，提高了治療的信心的積極性，在這種護理模式中，患者與家屬和護士的互動提高了自我效能，為出院后的家庭治療奠定了基礎。但此種模式要求醫(yī)護人員對患者管理更為深入，同時包含患者及其家屬的管理需要更多的精力和人力，增加了臨床醫(yī)護人員的工作負擔。值得肯定的是，此種護理模式為腦卒中家庭提供了堅實的理論支持和情緒疏導，更適用于卒中康復期的患者。但個案代表性較小，后期可以加大案列數(shù)目，總結更加適合臨床的護理新模式。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。