廣東省緊密型醫聯體藥事管理工作的調研分析Δ

朱曉丹 ，陳孝 ，曹偉靈 ，曾援 ，盧佐京 ，李學鈞 ，陳文瑛 （1.南方醫科大學第三附屬醫院藥學部，廣州 100；.中山大學附屬第一醫院藥學部，廣州 10080；.深圳市羅湖區人民醫院，廣東 深圳 1800；.南雄市人民醫院藥學部，廣東 韶關 100；.陽西總醫院，廣東 陽江 9800；.廣東省衛生健康委員會，廣州 1000）

醫聯體全稱為“醫療聯合體”，是將同區域內的醫療資源整合在一起，形成的一個醫療互助與共享的分級診療系統。緊密型醫聯體則在此基礎上，進一步統一人、財、物的調配，使醫聯體向服務、責任、利益、管理共同體發展，以實現醫療服務的高效整合，從而向患者提供更全面、協調和連貫的醫療護理服務。隨著新一輪醫改的持續深化，提升基層醫療機構的服務水平成為醫改工作的重點。廣東省作為全國醫改的先行者，積極響應國家政策要求，組織開展了緊密型醫聯體[包括緊密型縣域醫療衛生共同體（以下簡稱“縣域醫共體”）和緊密型城市醫療集團]建設，力圖提高基層醫療服務水平，解決基層群眾看病難、看病貴等問題[1-2]。醫聯體的資源下沉使得更多的社區患者回歸基層醫療機構，基層醫療機構藥學服務的需求相應增長，但由于基層醫療機構的藥學資源相對薄弱，需要醫聯體總藥師通過加強藥事管理與藥學服務的同質化來實現醫聯體內藥學聯動幫扶和藥學服務下沉，提高基層醫療機構的藥學服務水平，保障患者用藥安全[3-5]。基于此，廣東省自2022年初開始重點推進醫聯體內醫療機構藥事管理與藥學服務同質化工作。為評估其運行成效，本研究對廣東省緊密型醫聯體醫療機構藥事管理工作進行了調研，以期為推動全省醫聯體高質量建設和可持續發展提供決策依據。

1 調查對象與方法

1.1 調查對象

目前廣東省已掛牌的緊密型醫聯體共有104家，本研究按地域分層（粵東南西北各地級市有醫聯體的至少抽出1家），共抽取50家緊密型縣域醫共體和緊密型城市醫療集團為調查對象，其中醫聯體總院為三級醫院的有22家（20家綜合醫院，2家中醫院），總院為二級醫院的有28家（22家綜合醫院，5家中醫院，1家專科醫院）。

1.2 調查問卷的編制

根據廣東省人民政府印發的《廣東省緊密型縣域醫療衛生體高質量發展行動方案（2022－2025年）》對藥事管理工作的要求，本研究團隊自行設計《2022年度關于緊密型醫聯體藥事同質化管理執行情況》調研問卷，并邀請多名藥事管理專家討論后完善該問卷。問卷內容分為5個部分：（1）醫聯體基本規模；（2）醫聯體總藥師聘任情況；（3）醫聯體內藥事管理與藥學服務同質化執行情況；（4）推動同質化的難點；（5）希望獲得的省級支持。問卷共包含27道題，其中填空題13道，單選題3道，多選與填空組合題11道。

1.3 調查方法

通過問卷星網站制作電子問卷，于2022年12月31日發放至上述50家醫聯體總院，由醫聯體總院藥學部負責人作答。為保證研究結果的可靠性，要求作答人應符合以下標準：（1）中級及以上職稱；（2）熟知本醫聯體藥事管理工作，能提出專業的意見與建議；（3）同意參加本次調研。

1.4 數據處理

由于問卷的每道題均設置為必答題，因此無須考慮回收問卷的完整性，排除作答時間過短或過長的問卷后將回收的有效問卷數據錄入Excel 2021軟件，采用描述性統計方法進行數據分析與描述。數據以醫聯體家數和構成比（%）表示。

2 結果

2.1 醫聯體基本規模

本次調查共回收問卷50份，有效問卷回收率為100%。50家醫聯體中，大部分醫聯體（占88.00%）涵蓋的成員單位數量為2～20個，最多涵蓋442個，最少涵蓋2個。

2.2 醫聯體總藥師聘任情況

50位醫聯體總院的藥學部門負責人中，有16人（占32.00%）已被當地衛生行政管理部門正式聘任為醫聯體總藥師。被聘任的總藥師學歷以本科（10/16，占62.50%）為主；專業技術職稱以副主任藥師（9/16，56.25%）和主任藥師（6/16，37.50%）為主，僅1人（6.25%）為主管藥師。

2.3 醫聯體內藥事管理與藥學服務同質化執行情況

2.3.1 藥品供應保障體系建立情況

37家醫聯體（占74.00%）已建立醫聯體內藥品供應保障體系。其中，24家醫聯體（占48.00%）已統一藥品目錄，藥品總品規數主要集中在500～1 500個，最多有1 993個品規，最少有400個品規；11家醫聯體（占22.00%）已統一帶量采購；26家醫聯體（占52.00%）已實現醫聯體內短缺藥品、供應不穩定藥品和急搶救藥品儲備的互相調劑。仍有13家醫聯體（占26.00%）尚未建立醫聯體內藥品供應保障體系。

2.3.2 藥事管理體系建立情況

35家醫聯體（占70.00%）已開展醫聯體內藥事管理統籌工作。其中，32家醫聯體（占64.00%）總院藥學部會定期派藥師至分院指導（5家醫聯體的指導頻率為每月1次，25家醫聯體的指導頻率為3～6個月1次，2家醫聯體的指導頻率為每年1次），主要指導內容包括抗菌藥物的管理和合理使用、麻醉和精神藥品的規范管理、處方點評、藥品儲存養護和質控、臨床藥師查房等；26家醫聯體（占52.00%）已制定醫聯體內各項藥事管理制度，管理制度數量以1～10項（19家）為主，管理制度數量最多的有78項，最少1項，制度包括藥品耗材采購驗收制度、麻醉與精神藥品管理制度、藥事管理委員會制度等。仍有15家醫聯體（占30.00%）尚未建立醫聯體內的藥事管理體系。

2.3.3 臨床用藥指導體系建立情況

23家醫聯體（占46.00%）已建立臨床用藥指導體系。其中，11家醫聯體（占22.00%）已制定醫聯體內各項藥物治療管理規范和指引，最多有11項，最少1項；13家醫聯體（占26.00%）已實現醫聯體內處方點評；3家醫聯體（占6.00%）通過成員單位藥師咨詢總院臨床藥師、使用統一審方軟件開展處方點評合作、共享參考資料與相應管理制度等方式來解決用藥中的疑難問題。仍有27家醫聯體（占54.00%）尚未建立臨床用藥指導體系。

2.3.4 雙向交流機制建立情況

25家醫聯體（占50.00%）已建立雙向交流機制。其中，16家醫聯體（占32.00%）的總院每年會選派藥師至各分院指導藥劑科工作，選派的人數以1～5人為主；12家醫聯體（占24.00%）的各分院每年會選派藥師至總院進修學習，選派的人數以1～2人為主。仍有25家醫聯體（占50.00%）尚未建立雙向交流機制。

2.3.5 拓展藥學服務新模式情況

僅8家醫聯體（占16.00%）有拓展藥學服務新模式。其中，5家醫聯體（占10.00%）已組建區域審方中心，審方中心涵蓋的醫療機構數量最多為52個，最少2個；3家醫聯體（占6.00%）已順利開展居家藥學服務，每年服務的患者人次最多為1 191人，最少32人；4家醫聯體（占8.00%）有近期組建區域審方中心的意向。

2.4 推動同質化的難點

調查結果顯示，目前推動醫聯體內藥事管理與藥學服務同質化的難點主要在于“各醫聯體成員單位的管理水平差距較大”“藥學人員缺乏、水平參差不齊”“政策支持與落實不足”3個方面，詳見圖1（本題為多選題）。

圖1 目前推動藥事管理與藥學服務同質化的難點

2.5 希望獲得的省級支持

41家醫聯體（占82.00%）希望相關部門通過舉辦專項培訓班的方式推進醫聯體內藥事管理與藥學服務的同質化發展，培訓內容應包括藥事管理工作、績效考核項目、抗菌藥物和麻醉與精神藥品管理、合理用藥及處方點評指導、藥學服務拓展模式等。19家醫聯體（占38.00%）希望相關部門開展專項督導，督導內容應涵蓋總藥師聘任情況、推動藥事管理與藥學服務同質化的具體舉措、醫聯體內上下級成員單位聯動的政策及績效考核等。5家醫聯體（占10.00%）提出了其他希望，包括希望獲得區域遠程審方中心建設的指導、省級層面加大總藥師制度宣傳力度、醫聯體內完善信息化建設、將總藥師制度執行情況納入三級公立醫院績效考核加分項或三級甲等綜合醫療機構評審加分項等。

3 討論

3.1 廣東省緊密型醫聯體藥事管理工作的政策要求與舉措

2022年，廣東省連續出臺多個文件來推動醫聯體內藥事管理與藥學服務的同質化，以期整體提高基層醫療機構藥事管理與合理用藥水平。2022年1月，廣東省衛生健康委員會發布《廣東省緊密型縣域醫共體（醫療集團）總藥師制度建設方案（試行）》，鼓勵城市醫療集團設置總藥師崗位，并明確總藥師的聘任流程、工作職責及績效考核要求；5月，廣東省衛生健康委員會發布《廣東省緊密型縣域醫療衛生共同體藥事質量管理指南（試行）》，提出構建醫聯體藥事同質化管理體系，實現醫聯體內基本醫療衛生藥事服務規范化、同質化、一體化的總體要求；7月，廣東省人民政府辦公廳印發《廣東省緊密型縣域醫療衛生共同體高質量發展行動方案（2022－2025年）》，要求縣域醫共體要以總藥師制度為抓手，加強區域內藥事同質化管理，并鼓勵縣域醫共體總院建立審方中心，規范處方點評，實現藥品統一目錄、統一采購、統一配送，加快藥學服務下沉到基層醫療機構。為推動總藥師制度的落地，2022年廣東省藥事管理與藥物治療學委員會在廣東省粵北、粵東、粵西、珠三角等片區共舉辦6場總藥師培訓班，涉及醫聯體建設、藥事管理、藥品供應保障、合理用藥管控、新型藥學服務模式等內容，共30個學時，參與培訓學員近300名，覆蓋全省21個地級市及20個縣級市。

3.2 廣東省緊密型醫聯體藥事管理工作現狀分析

3.2.1 取得的成效

從本次調研結果來看，廣東省緊密型醫聯體藥事管理與藥學服務同質化建設取得了一定成效，目前被醫聯體聘任為總藥師的人員整體具備較高的專業知識和實踐能力，可組織開展醫聯體內藥事管理、藥品采購、藥品使用監督、臨床用藥指導等工作。部分醫聯體已成功構建藥品聯動管理機制并在醫聯體內統一了藥品目錄，以促進醫聯體內上下級成員單位之間的用藥銜接。也有部分醫聯體順利建立了藥事管理體系、臨床用藥指導體系與區域審方中心，醫聯體總院藥師定期至下級醫療機構開展藥事管理、進行合理用藥現場指導，規范醫聯體內各醫療機構的處方審核與點評等，這對提高基層藥師的藥事管理和審方能力有較大意義。

3.2.2 存在的問題

廣東省緊密型醫聯體內藥事管理與藥學服務同質化建設仍處于初步階段，參與調研的50家醫聯體中，總藥師聘任占比較低（僅32.00%），提示醫聯體中總藥師崗位仍存在較大缺額。此外，目前尚有部分醫聯體藥事管理與藥學服務同質化建設未能真正開展起來，仍需進一步完善；醫聯體內上下級成員單位間的雙向交流機制亟待進一步推廣實施，尤其需注重各成員單位之間的協作互動，真正實現優質醫療資源的共享與下沉；開展區域審方中心和居家藥學服務的醫聯體比例較低，各醫聯體內藥學服務模式創新仍有較大空白，需進一步探索。

3.2.3 推動同質化的難點分析

本調研結果顯示，部分醫聯體藥學部負責人認為推進藥事管理與藥學服務同質化的難點主要在于各醫聯體成員單位的管理水平差距較大，藥學人員缺乏、水平參差不齊，政策支持與落實不足等方面。此外，醫院領導層面缺乏重視、缺乏經費和機制的保障、醫院積極性不高、總藥師的定位及職責不明晰等問題亦是致使藥事管理與藥學服務同質化建設未能真正開展的原因。

為了實現醫聯體內藥學服務資源優化與整合、增強基層衛生資源配置與醫療資源共享，醫聯體在組織架構中設置了總藥師崗位，讓總藥師作為領導者來承擔醫聯體內藥事管理工作的整體規劃和領導責任，確保醫療機構內藥事管理和藥學服務的協調運作[6-8]。目前緊密型縣域醫共體及緊密型城市醫療集團各成員單位多是獨立主體，經濟與管理獨立，醫聯體內成員單位醫療水平和政策落實能力的差異是深化醫聯體分級診療建設的難點，相關政策措施需要在實踐中不斷探索和完善[9]。總藥師制度真正落實到位，將有利于加快構建上下貫通的一體化藥學服務模式。

3.3 廣東省緊密型醫聯體藥事管理工作的發展建議

目前，廣東省緊密型醫聯體藥事管理發展仍有較多阻礙，各醫聯體可從以下幾個方面繼續推進。一是構建更為緊密的醫聯體格局，落實相關政策要求形成管理共同體、服務共同體、責任共同體和利益共同體，加強醫聯體一體化管理，著重銜接上下級成員單位兩端管理模式差異，并在醫聯體內部建立覆蓋各成員單位的遠程醫療協作網，使各個醫療機構實現信息互聯互通和深度合作，為藥事管理與藥學服務同質化建設提供有效保障。二是加大總藥師制度的宣傳力度，在醫聯體內做好該制度的政策導向、職責定位與發展意義等宣傳工作，促使各醫療機構從領導層面提高認知，充分理解、重視總藥師制度，同時不斷加強總藥師的能力建設，培養一支專業的藥事管理專家隊伍，將醫聯體內藥事管理牽頭工作做到位[10-11]。三是各醫聯體要完善總藥師制度的監測評價與績效考核制度，以保持總藥師制度的運作活力，使總藥師制度帶動整個醫聯體內所有成員單位的藥事管理與藥學服務同質化發展，繼續探索構建適應居民需求的藥學服務體系，促進藥學服務向基層醫療機構下沉，實現醫聯體內藥學服務連續化、一體化融合發展，進而滿足居民的用藥需求[12]。

3.4 本研究的局限性

首先，本次調研的醫聯體樣本量較小，調查維度仍有欠缺，無法全面反映出廣東省緊密型醫聯體的藥事管理工作現狀，尤其是總藥師制度的建設情況。其次，本研究僅從醫聯體總院藥學部負責人角度進行了調研，缺少基層藥師的觀點。因此，有關廣東省緊密型醫聯體藥事管理工作的現狀仍需后續開展更加全面深入的調研與分析。

總之，目前廣東省緊密型醫聯體在落實總藥師制度、藥事管理與藥學服務同質化方面取得了初步成效，促進了藥品供應保障體系、藥事管理體系、臨床用藥指導體系、雙向交流機制的建立與藥學服務新模式的拓展，但仍需提高醫聯體中總藥師聘任的覆蓋率，將藥事管理同質化工作落實到位，并加快藥學服務同質化進程。