護士職業心理韌性的概念分析

蔣瑩瑩 許勤 蔣玲 朱姝芹 王敏丹 毛辰蓉 高雅惠

(1.南京醫科大學護理學院,江蘇 南京 211162;2.南京醫科大學附屬蘇州醫院,江蘇 蘇州 215000)

護理職業通常被認為是一種高風險、低成就、高壓力的職業[1],在不斷變化的社會背景下,臨床護士面臨越來越多的職業問題,如護患沖突、工作繁重、不良事件等,尤其在新型冠狀病毒肺炎疫情流行期間,超負荷的工作狀態常常使臨床一線護士感到職業倦怠[2],也影響著其身心健康[3]。諸多的壓力源不僅對臨床護士的職業生涯產生影響,也不利于護理團隊的穩定性和護理領域的進一步發展[4]。研究顯示我國臨床護士離職率可高達10.2%～11.2%[5],然而有些護士盡管經歷了職業逆境卻依然能夠堅守在護理崗位上甚至以積極樂觀的心態面對困難,這與其職業心理韌性(career resilience)密切相關[6]。文獻[7-8]報道高水平的職業心理韌性可使臨床護士有效應對工作壓力、職業倦怠、溝通不暢并降低其離職意愿。職業心理韌性對臨床護士應對不良工作情境變得越來越重要[8-9],也已成為國內外學者關注的研究熱點,但目前對于護士職業心理韌性的概念尚未統一,且與護士心理韌性(nursing resilience)[10]、護士職業生涯韌性(nursing career resilience)[11]等詞混用,較大程度地限制了該領域的深入研究。因此,亟需對護士職業心理韌性的概念進行分析和界定,從而避免對概念的混淆使用。Rodgers等[2]認為概念是隨著時間的推移而發展的,并受到外界環境的影響,概念不斷經歷動態發展。而護士職業心理韌性隨著時間的演變,經歷了附屬概念與獨立概念的階段,學者們依舊各抒己見,尚未形成統一定義。鑒于此,本研究借助Rodgers演化概念分析法對護士職業心理韌性的概念進行科學界定,以期為全面了解護士職業心理韌性內涵及研制特異性評估工具提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索通過中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫、Embase、PsycINFO、Web of Science、CINAHL、Pubmed等中英文數據庫,檢索當前國內外護士職業心理韌性相關的文獻,時限為建庫至2023年5月31日。采用主題詞與自由詞結合的方式進行檢索,英文檢索詞包括 “nurs*/nurses working/nursing staff/clinical nurs*/paramedic/nursing personnel/nurs* administrator/nursing administrative personnel/nursing managers/nursing management personnel”and “career resilience/occupation toughness/professional resilience/job resilience/job competence/occupational resilience/professional toughness/work flexibility”,中文檢索詞包括“職業心理韌性/職業韌性/職業彈性/工作彈性/專業韌性”“護士/護理人員/醫護人員/醫療衛生保健人員”,通過多次檢索最終確定檢索式。由兩名研究者對檢索出的文獻(英文文獻432篇,中文文獻644篇)根據制定的納入和排除標準進行篩選,最終納入文獻38篇(英文文獻31篇,中文文獻7篇),符合Rodgers演化概念分析文獻數量的要求。文獻納入標準為:(1)研究主題為職業心理韌性,涉及職業心理韌性相關的概念及概念的演化、屬性特征、先決條件、后果、相關概念、典型案例。(2)研究對象為護士(經執業注冊取得護士執業證書,從事護理活動,履行保護生命、減輕痛苦、增進健康職責的衛生技術人員[13])。(3)發表的文獻為中文或英文。排除標準為:(1)重復文獻。(2)無法獲取全文的文獻。文獻篩選流程及結果,見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.2 概念分析方法本研究采用Rodgers的演化概念分析法[14],Rodgers認為概念是隨著時間的變化而不斷演變發展的,通過明確各個分析階段有助于澄清模糊或抽象的概念,因此,Rodgers的演化概念分析法適用于本研究。概念分析的主要步驟包括:(1)經研究小組討論,確定和命名護士職業心理韌性的概念。(2)系統檢索和篩選文獻。(3)確定護士職業心理韌性的屬性特征。(4)分析護士職業心理韌性的先決條件和后果。(4)區分護士職業心理韌性的相關概念。(5)構建護士職業心理韌性的典型案例并分析。(6)為概念的進一步發展提出假設和啟示[12]。見表1。

表1 Rodgers的演化概念分析法的實施步驟

2 結果

2.1 護士職業心理韌性概念的演變韌性(resilience)一詞起源于拉丁詞語resilire[15],意為回彈(spring back)。在科學領域,“韌性”是指某種物體或物質在彈性變形后恢復其原始形狀的難易程度,或指系統在壓力或擾動之下重獲其結構和功能的能力[16-17]。在社會生態學領域,韌性是指當組織在經歷變化中,能夠吸收和承受因變化導致的失調并進行重組,但仍維持相同的結構、功能和角色的能力[18]。在心理學領域,Resilience通常被譯為心理韌性,定義為成功應對逆境的能力[19],包括“可以促使個體應對所面臨逆境的一種人格或行為特征,如樂觀、高自我效能和堅韌[9]。目前,普遍認為職業心理韌性(career resilience)是心理韌性(psychological resilience)的一個下位概念,是指心理韌性在職業、工作中的體現。職業心理韌性最早由London等[20-21]在職業動機理論中提出,其將職業心理韌性作為職業動機理論的組成部分,認為是在面對不理想的工作環境時,能夠較快的運用各種方法調整自己以適應環境,即使在不良的工作環境中也能保證較高的工作質量,是一種個人特質。隨后Van Vuureu 在London的職業動機理論的基礎上,將職業心理韌性作為一個獨立變量編制了職業心理韌性問卷[22],其認為職業心理韌性是克服持續的和偶發性的職業困難的過程,包括工作中依戀的喪失、安全感的喪失、職業道路的模糊性、在平衡工作和非工作角色方面的高度壓力和困難[23]。2007年Gillespie等[24]首次將心理韌性應用于護士這一職業領域后,職業心理韌性至此開始了在護理領域方面的發展和研究。2011年Pipe等[25]將醫療衛生人員職業心理韌性界定為“醫療衛生人員適應職業中不斷變化的環境并迅速從壓力和潛在壓力中恢復的能力”,體現出了醫療衛生人員適應職業壓力的能力。2022年李現紅等[26]將“nursing professional resilience”的概念譯為護士專業韌性,是指“護士積極應對工作挫折、避免心理傷害、持續提供安全、高質量護理的能力”,同樣體現出個人的能力而不是促進職業發展的心理特質或是心理狀態。目前,由于護士職業心理韌性的概念尚未形成統一,因此各個研究中對其操作性界定也各不相同。在本研究中,將護士職業心理韌性定義為護士在面對不樂觀的職業環境時所展現出來的積極應對的心理特質,主要表現在適應性、控制性、靈活性、主動性和堅韌性5個方面。

2.2 護士職業心理韌性的屬性特征概念所具有的特征或現象稱為此概念的概念屬性,屬性的確定是概念分析的基礎[27]。通過對納入文獻的分析比較最終歸納出5個方面的概念屬性。

2.2.1適應性 適應性是指即時的調整以適應變化、不確定性環境的特性[28]。當面對逆境如創傷、自然災害、壓力事件等時,良好的適應性可以使人有效地應對或重新融入新的社會環境,包括制定新目標、恢復身體及調整心理等[29]。多數研究[30-32]表明,適應與希望和幸福感直接相關,是一種強烈的自我意識,通過冷靜的態度,可促進對職業變革的適應,并通過使用多種應對策略來幫助臨床護士從逆境中恢復。適應性可以幫助護士管理工作壓力、平衡情緒和降低職業倦怠感[28],臨床護士可通過自我調節與適應,幫助自己適應臨床變化,從挫折中恢復過來[33]。

2.2.2控制性 控制性即自我控制能力,是指個體意識到控制自己行為的心理特質[34]。促進自我控制可以調整臨床護士在處理壓力事件時的認知、心理和情緒[34]。醫護人員的自我控制能力可以有效地調節資源損耗與醫患關系矛盾間的關系,良好的自我控制能力可以幫助醫護人員建立心理對抗屏障,保護其心理資本,從而有效地抵御外界消極輸入的負面影響[35]。

2.2.3靈活性 靈活性是指個體根據有效性標準在變化情境下改變思維方式和行動及時調整對策的心理特質[36]。在護士職業這種需要快速反應的工作中,靈活性的發展尤為重要,當護士在壓力較大的情況下進行靈活管理選擇相關策略從而來解決困難能夠協調醫患關系、平衡工作與生活[36-37]。靈活性可以使護士對比他們在各種病房、診所和醫院的經驗從而提高護士的臨床技能[38]。

2.2.4主動性 主動性是指個人在工作中采取積極主動的方式克服障礙完成目標的心理特質[39]。護士要想成為患者的有效倡導者,需要每天都要展示個人的主動性,其是護士所擁有的一個基本屬性[40]。護士需要通過主動性,以確保每個患者都被作為特殊的個體對待,并使患者得到他們所需要的疾病預防知識及相關護理[41]。具有高主動性的個人會堅持探索環境,反思環境,并與同事交談以發現問題,找出并嘗試實施各種方案來解決,因此主動性水平高的護士在高強度、高壓力的臨床護理工作中更容易積極的適應環境,克服工作中的難題,嘗試各種方案來改進舊的工作程序,做出高水平的創新行為[42]。

2.2.5堅韌性 堅韌性是指應對逆境承受壓力時以堅忍不拔的毅力、頑強不屈的精神,克服一切去執行的堅定心理。堅韌性強的人有很高的控制能力,研究[43]發現,堅韌性較高的護士的生活質量較高,因為他們認為這些臨床上的挑戰是一個成長的機會,他們知道自己是誰和做什么的重要性、意義和價值觀。護理人員的堅韌性對于醫療保健機構的組織行為至關重要,高堅韌性可以減輕壓力和職業倦怠的影響,堅韌性是影響一個人如何應對壓力和疾病的彈性因素,堅韌性水平在決定護士在工作輪班時的心理功能方面發揮了重要作用[44]。

2.3 護士職業心理韌性的先決條件和后果

2.3.1先決條件 先決條件是指導致概念發生的相關因素。護士職業心理韌性的先決條件分為內部、外部因素2個方面。(1)內部因素包括人口統計學特征(年齡、受教育程度、崗位能級、工作年限、婚姻狀況等)及個體特征(自我效能、積極的情緒如希望和樂觀、自我認知、護理職業認同及職業承諾)。本科學歷及已婚護士相對于?？茖W歷、未婚護士的職業心理韌性更強,受教育程度體現著個人成長經歷,本科學歷護士在職業生涯中遇到困難具有更強的應對力及理解力,已婚護士閱歷豐富、心智更為成熟,自我解壓能力較強因而職業心理韌性水平更高[45]。國內外研究[45-47]均發現,高水平的職業心理韌性與年齡、高自我效能、職業崗位高能級、工作年限以及積極的情緒存在相關性。長期的消極情緒如慢性焦慮會對身體和心理健康產生不利影響,職業心理韌性降低,應對職業壓力源的能力會降低[48]。而那些充滿希望和樂觀的護士能夠對抗或最小化工作中的挑戰,因此能保持他們的職業心理韌性水平[49]。Strachan等[50]研究發現,自我認知水平較高的人善于自我調節、對工作或生活的滿意度較高,能獲得更高的幸福感。具有較好自我認知的人,腦中有關于自己的一個積極的、可行的、有效的行為模式[51],因此積極的自我認知,將有效提升臨床護士的情緒和心理健康,職業心理韌性水平也更高[52]。此外,護理職業認同與工作相關生活質量水平對護士職業心理韌性水平有著正向影響作用[45]。職業承諾是指個人內在的一種心理狀態,個體對職業有著積極的認同感,愿意承擔角色應負的職責,履行角色應盡的義務,是一種積極的個人情感資源[53]。研究[54]發現,高水平的職業承諾被證實與積極的職業心理相關,高水平的職業承諾有助于加深醫護人員與醫院間長期和穩定的關系,并可降低護士的職業倦怠。(2)外部因素包括臨床環境因素(工作場所暴力、工作量、職場欺凌)、他人支持、社交網絡。研究顯示護士的脆弱性與其工作場所遇到的不利環境直接相關[49,55],工作場所暴力、不可預測的工作量、科室人員的欺凌等消極的臨床職業環境和文化會導致護士職業心理韌性水平下降,從而影響其身心健康[56]。職場欺凌包括非語言行為如翻白眼,忽視同事;言語行為如嘲諷性的評論、大喊大叫或戲弄他人,研究[57]顯示受職場欺凌的護士相對于未受欺凌的護士職業心理韌性較低,是由于受欺凌的護士在工作中獲得的社會支持較少,增加了他們的壓力水平,特別是在新護士中。家人、朋友、同事、領導的支持以及良好的社交網絡對護士職業心理韌性具有重要意義[7,9],可以讓他們專注于自己的信念和價值體系,有助于他們正確看待職業場所的挑戰和壓力[49]。

2.3.2后果 后果是指由概念的出現所導致的事件或情況。(1)職業倦怠水平:高水平職業心理韌性的護士具有更豐富的心理資源、更好的社交技能和更顯著的環境適應能力,并且能充分發揮出個人潛力以實現個人職業方面的成功,因此其職業倦怠水平越低[58]。(2)職業成功感:高水平職業心理韌性的護士對于職業道路上的挫折有一定的心理準備,有助于護士探索職業領域的發展方向,因此職業成功感越好[33]。(3)工作滿意度和離職意愿:職業心理韌性水平較高的護士在面對壓力事件或逆境時更能保持積極良好的情緒,可以拓展人們瞬間的知行能力,構建和增強個人資源,包括體力、智力、社會和心理資源,提升主觀幸福感,從而有效提高工作積極性及工作熱情,因而工作滿意度越高,離職意愿越低。(4)職業生活質量:職業心理韌性在影響和改善護士的整體心理健康方面起著重要作用,可以有效調節護士的自身狀態并提高護士的身心健康、人際關系、實踐能力和護理素質以及工作能力水平,因而職業心理韌性水平越高其職業生活質量越高[59]。護士職業心理韌性水平的高低不僅對護士自身調適有重要意義,對醫院人力資源的管理及保持護理隊伍的穩定性至關重要。

2.4 相關概念護士心理資本、護士職業生涯韌性、護士職業心理韌性3個概念范圍定義有所不同,需明確辨析以避免混淆使用。(1)護士心理資本是指護士在個人成長和發展過程中表現出積極心理狀態的傾向,包括希望、自我效能、韌性和樂觀4個方面[60],與情緒等心理特質密切相關,而這些個體特質屬于護士職業心理韌性前因中的一部分,與其核心屬性不盡相同,且未能體現出個人與職業環境的相互作用。(2)護士職業生涯韌性是指護士面對當前隨時變化、遭受各種干擾的大環境的適應性,以及有效克服困境,并且快速恢復狀態的能力[61],關系個體特點和工作環境間互相作用,而未體現出護士心理的特質。(3)護士職業心理韌性、護士心理韌性、護士韌性,三者概念的關系。護士心理韌性是指護士從逆境、沖突、失敗、責任和壓力中迅速恢復的能力[10],強調護士面對困難時的積極態度及個體的堅韌力量,可以是家庭、社會、自身等方面的內在心理活動情況,而不僅僅體現在職業方面;而護士韌性的概念范圍更廣,是指護士在逆境中反彈或積極應對的能力,包括了生理、心理等各個方面的有效應對能力[60]。三者的概念關系,見圖2。(4)護士職業心理韌性概念框架。本研究分析了護士職業心理韌性的概念、屬性特征、先決條件和后果,最終將護士職業心理韌性定義為護士在面對不樂觀的職業環境時所展現出來的積極應對的心理特質,主要表現在適應性、控制性、靈活性、主動性和堅韌性5個方面。護士職業心理韌性的概念框架,見圖3。

圖2 護士職業心理韌性、護士心理韌性、護士韌性之間的概念關系

圖3 護士職業心理韌性的概念框架

2.5 典型案例選擇典型案例進行概念分析,有利于更好地理解概念的內涵。本研究通過介紹江蘇省某三級甲等醫院某科室臨床護士的真實案例,來闡述護士職業心理韌性的概念。

案例:張女士,24歲,大專畢業,N0級護士,未婚,工作一年,輪轉到手術室工作2個月,手術室工作量大,經常加班到晚上。由于新手,對主刀醫生的習慣偏好不熟悉,有時會被主刀醫生責怪,在此期間,張女士工作壓力特別大,每天晚上睡不著覺,甚至連做夢都會夢見主刀醫生在責罵她。在手術室也未結交新朋友,因此遇到事情無人傾訴。有一次手術結束后,發現手術器械少了一個螺帽,來回尋找未果,因此被護士長要求上報不良事件。此后一直表現得抑郁寡歡,情緒低落,對待工作也沒有剛入科的時候積極。一個月后遞交了辭職信。問其原因是壓力太大,感覺自己總是做不好,對未來失去了信心和希望,想改變一下工作環境。

分析:此案例中張女士年齡小、受教育程度低、崗位能級及工作年限低、未婚、情緒低落為先決條件的內部因素,高工作量、科室人員的欺凌等消極的職業環境以及缺乏領導、同事、朋友的支持為先決條件的外部因素。由于張女士輪轉到手術室工作時間短,加之內外部因素導致其職業心理的適應性、控制性、靈活性、主動性及堅韌性水平均下降,不能即時調整心理以適應手術室工作環境的變化,未能靈活地改變思維方式和行動及時調整在手術室的應對策略,未主動尋求科室小伙伴的幫助和主動去學習手術配合相關知識,慢慢地無法控制和調整自己的認知及心理,最終導致無法應對和承受壓力。從而產生職業倦怠(對待工作也沒有剛入科時積極),導致職業生活質量低(甚至連做夢都會夢見主刀醫生在責罵她),最后離職。因此,在職業生涯過程中,管理者應該關心鼓勵臨床護士,尤其是新護士,應以激勵機制替代懲罰機制,幫助其調整和適應科室相關工作,通過及時關注及干預來增強其面對不樂觀的工作條件時所展現出來的積極應對的心理特質。要努力創造一個和諧的工作環境。對于護士無法解決的人際沖突,相關部門應采取有效措施。

2.6 為概念的進一步發展提出假設和啟示在我國護理實踐中,護士職業心理韌性的研究仍處于起步階段,辨識護士職業心理韌性的概念是增強對其認知的前提;因此,本研究結合國內外文獻對其進行概念分析,以理清概念內涵,研究者未來可結合護士職業心理韌性的內涵,對護士職業心理韌性進行更為全面、深入的研究,在準確辨析概念的基礎上發展相關理論,構建并驗證適合我國護士職業心理韌性的評價工具,積極探索相關的影響因素,從內部、外部因素2個方面給予針對性的干預,提高我國臨床護士職業心理韌性水平,從而降低其職業倦怠及離職意愿,保障護理隊伍的穩定性。

3 小結

本研究通過對護士職業心理韌性的概念、屬性特征、先決條件和后果、典型案例進行梳理與分析,提煉出了5個屬性特征(適應性、控制性、靈活性、主動性和堅韌性),有助于研究者更好的理解護士職業心理韌性,依據概念框架編制護士職業心理韌性的評估工具,從而及時、準確地了解護士職業心理韌性水平,為盡早實施干預措施及護理管理者進一步開展相關研究提供依據和參考。