DRG付費方式改革對醫院管理的影響研究

摘要：在我國醫療保險制度不斷深化改革的背景下，DRG付費方式作為一項重要的醫療保險支付方式，正逐漸被各大醫院所采納。這一改變不僅促使醫院在內部管理上進行了大刀闊斧的革新，更是推動了績效改革制度的建立與完善。然而，在這場旨在提升醫療水平和工作效率的改革進程中，仍面臨諸多挑戰，面對這些挑戰，本文將從醫保DRG付費方式下的改革管理現狀出發，深入剖析其中的各種問題，并結合實際情況提出切實可行的改革策略，以期能為相關醫院提供寶貴的意見和參考。

關鍵詞：醫保支付；DRG付費；改革；醫院管理

DOI：10.12433/zgkjtz.20243441

基金項目：甘肅省自然科學基金項目

項目名稱：基于Kaiser模型的甘肅省綜合性三甲醫院應急準備能力評估及其管理對策研究

項目編號：24JRRA407

隨著黨的二十大勝利召開，大會不僅重申了推進“健康中國”的建設戰略目標，而且對醫藥衛生體制改革進行了新的謀劃和規劃。其中著重強調了對藥品價格結構的深入調整，確保其合理性與公平性，使之更好地服務于廣大人民群眾的健康需求。同時，改革方案還提出了實施醫療、醫保、醫藥三大領域的聯動機制，旨在通過整合資源、優化配置，提高醫療衛生服務效率和質量。同時，完善現代醫院管理制度，這些都是為了構建一個全方位的健康服務網絡，讓每一位公民無論身處城市還是鄉村，都能享受到公平、可及的醫療資源和服務[1]。值得一提的是，疾病診斷相關分組（DRG）付費方式在國內外已有廣泛應用，它通過將患者按照病情嚴重程度進行分類，以此為依據支付醫療費用，這樣不僅能夠有效控制醫療成本，還能提高醫療服務的質量和效率。對于醫院而言，采用DRG付費方式意味著他們需要重新審視自己的成本管理策略，創新管理理念，優化管理內容，并改進管理方法。醫院只有不斷適應新的付費模式，不斷提升市場競爭力，最終才能實現可持續發展[2]。

一、醫保DRG付費方式概述

（一）概念

在現代醫療體制改革的大潮中，一種新的醫療付費方式——診斷相關分組付費模式，逐漸成為眾多國家醫療保險體系的重要組成部分。這一模式不僅源于美國，更是作為醫療保險制度現代化進程中的一個重要里程碑，代表了對傳統醫療付費模式的深刻變革和優化[3]。DRG付費模式的核心在于其基于患者疾病嚴重程度、治療難度以及醫療費用消耗等多維度數據進行病例分組的方法。這種方式通過科學的編碼系統將患者按照相似的臨床特征進行分類，從而確保了付費標準的一致性和公平性。醫院在面對每一位患者時，都會根據預先設定的費用標準向他們收取相應的醫療費用，這不僅使得收費更加透明，也為醫保基金的管理提供了精確的依據。與傳統按項目或按服務量付費相比，DRG付費模式最顯著的特點就是其固定費用結構。這樣的機制有效地防止了醫院之間因競爭而導致的過度醫療行為，同時也減少了不必要的醫療費用支出[4]。

（二）特點

醫保DRG付費方式，作為一種創新的醫保支付模式，其核心理念在于通過科學合理地分配醫療費用，來確保患者能夠得到最優質的治療和服務[5]。這種付費方式的精髓在于它并不單純依賴于患者的診療過程，而是更注重治療效果以及患者在接受治療后身體的恢復狀態。換言之，DRG付費系統通過將醫療服務流程細分為多個不同的工作小組，每個小組負責特定的醫療服務內容，然后根據這些小組的工作內容、所需技術難度、醫療成本消耗等因素來確定每項服務對應的固定費用。在DRG付費模式下，醫院可以更加精準地規劃其資源配置，優化人力物力投入，從而達到節約成本、提高效益的目的。此外，這種付費方式還能鼓勵醫院創新服務模式，提升服務質量，以滿足患者日益增長的醫療需求。通過這種方式，醫院能夠更好地應對市場競爭，提供更為個性化和高質量的醫療服務，同時也為患者創造了更為經濟實惠的醫療體驗。

二、DRG付費方式改革對醫院管理的影響分析

（一）對醫院管理機構職能定位的影響

在當今的醫療行業中，經濟目標對于管理決策和方法有著不可忽視的影響。在當前醫療行業不斷演變的時代背景下，醫院管理者面臨著前所未有的挑戰。為了確保醫院的可持續發展和服務品質的提升，必須深刻理解并積極實施一種策略：將醫療服務的質量與醫院的經濟目標緊密結合起來。這種做法不僅是一個關于管理效率的問題，更是涉及到醫院各個層面，包括運營部門、財務部門乃至整個組織文化的綜合性問題。在DRG付費方式的改革浪潮中，這一關系變得更加復雜。DRG付費模式要求醫院在提供醫療服務的同時，還要考慮成本控制和收入分配的公平性。這意味著管理者們需要從根本上重新評估醫院的業務流程，優化資源配置，并且提高患者滿意度。這不只是對個別部門提出了新的要求，而是對整個醫院系統進行全面革新的機遇與挑戰。因此，醫院管理層必須具備前瞻性思維，以適應這些變化，確保在未來激烈的市場競爭中保持競爭力[6]。隨著支付方式改革的實施，這種狀況得到了顯著改善。通過對DRG數據進行分析與評估，使醫院能夠清楚了解對各病種在人力、物力等方面的投入與支出狀況，并且對患者所獲得的服務成本與收益進行評估[7]。由此可見，DRG付費方式的改革將為我國衛生事業單位及醫療機構的經營效率評價提供科學依據。

（二）對醫院質量管理的影響

在當前醫療體制改革的大潮中，醫院管理者面臨著前所未有的挑戰。隨著醫保支付方式的徹底變革，醫院管理正處于一個關鍵時期，必須有效深入探討相關的三個領域層面：首先是在醫院管理層面上，如何有效地貫徹實施“健康中國”這一重大戰略規劃。這不僅要求醫療機構在技術和服務質量上做出改進，更需要在整個流程管理中強化患者安全的保障措施，以確保患者每一個就醫環節都能達到預期的安全性標準。其次，在新的醫療付費模式下，醫院應該考慮自身的發展，并提高自己的競爭能力。最后，必須致力于構建一個基于科學和合理原則的微觀評價機制評估體系。隨著醫保支付制度的不斷革新，對于醫療服務質量與安全的監管機構提出了更為嚴格和細致的要求。因此，要加強對醫師執業行為的規范化質量管理，必須通過信息化手段，實現對重點環節、過程的有效監督。與此同時，在診斷和治療的全過程中，也需要信息技術的支持，以實現實時動態監測，保證診療過程的透明和公正。

（三）對病案管理的影響

當前的支付方式的革新，正不斷推動著醫療服務模式的轉變。其中，病案管理工作作為關鍵環節，不僅影響著患者治療費用的支付，也是保障醫療質量和效率的關鍵因素之一。為了適應這一變革，病案管理部門必須構建現代化的電子病歷系統，以提高患者及其家屬對病歷信息的利用價值，同時確保病歷書寫的嚴謹性與準確性。病案首頁作為記錄患者就診全過程的核心文件，其信息填報的準確性直接關聯到DRG付費系統能否高效運作。加強醫院編碼員與臨床醫生之間的編碼培訓顯得尤為重要，特別是對于病案編碼，可以借助先進的信息系統實現智能化審核，這樣不僅能節省人力資源，還能提高審核的效率和質量[8]。

（四）對信息管理的影響

在當前醫療行業中，DRG支付方式的全面推廣是一個龐大而復雜的工作。它不僅需要醫院管理層具備遠見卓識，更要求每一位員工對細節保持一絲不茍的態度和嚴謹的工作作風。該支付方式的核心在于各個地區根據本地實際情況，制定出精準的疾病診斷分類工具以及手術操作分類工具，這些工具的準確性直接關系到患者的治療效果及費用支出。然而，在這一切得以順利進行的基礎上，離不開信息系統管理的有力支撐。信息系統不僅能夠高效地調取信息，并將其整合為一套完整的數據流，還能使得醫療服務提供者、管理人員乃至財務部門等能夠實時了解到最新的病人病情、治療過程以及成本效益等關鍵信息。隨著DRG支付方式的不斷深入實施，建立與之相匹配的信息系統成為了必然趨勢。這種系統的構建不能僅僅停留在表面的技術層面，而是需要從根本上提升整個醫療體系的運作效率。

三、醫保DRG付費方式下醫院管理有效提升措施

（一）做好頂層結構設計

在當前的醫療改革浪潮中，DRG付費方式的改革無疑是醫院管理者面臨的一項重大挑戰。這項改革不僅僅關乎財務層面的調整，更是對醫院管理架構、醫療流程以及醫療質量等方面提出了新的要求。因此，它的實施需要在醫院內部形成一個全面而深入的協作體系。為了確保DRG付費方式改革的順利進行，醫院的管理架構必須得到相應的優化。這意味著各個職能部門之間要有更緊密的合作與協調。醫務部門、質控部門、護理團隊、醫保部門以及財務管理部門、價格控制部門、藥學部門和績效管理團隊、信息管理部門等多個職能部門都應參與到改革工作中來，每個部門都應當根據自己的職責范圍，為DRG支付方式的改革提供支持和配合。

（二）加強醫院績效精細化管理

隨著醫療行業競爭日益激烈，醫院管理者需要通過改革績效管理，以精細化的方式推動醫療服務質量的持續提高，從而減少不必要的資源消耗。DRG作為一種全面、高效能的醫療服務管理工具，為醫院提供了一系列具有針對性的指標，這些指標能夠有效衡量醫療服務的能力和質量。具體來說，可以通過CMI值、DRG組數、費用消耗指數和每權重費用值以及時間消耗指數來進行評價。將這些與績效評價體系相結合，無疑將極大地促進醫院朝著更高效的方向改革。在考核績效時，醫院還應將成本管理納入考量范圍，與科室和個人的績效掛鉤，從而增強科室和個人之間的競爭意識和危機意識。通過這樣一種全方位、多層次的管理策略，醫院能夠在復雜多變的醫療市場中保持競爭力，同時保障醫保基金的安全和穩定。只有這樣，醫院才能在改革的浪潮中穩健前行，贏得患者的信任，實現可持續發展。

（三）建立DRG管理與結算系統

DRG支付模式在現代醫院管理中扮演著至關重要的角色，它涉及到了病例分組、數據傳輸、病案質量控制以及反饋申請等一系列復雜環節。由于這些流程環節不但關系到醫院各部門的協作，而且還關系到每個病人的病歷報告的質量性與準確性。因此，構建一套能夠實現醫療信息無障礙、跨科室流暢溝通的機制成為了提升整體醫療服務質量的關鍵所在。在結算系統階段可以實現 DRG付費和醫保結算界面的自動轉化，并且還可以使數據處理過程更加簡單。與此同時，還將從多個方面來分析醫療服務能力效能和費用質量保障等方面的數據，從而為醫院的管理決策提供科學依據。

（四）完善醫院信息系統

在DRG改革的時代背景這一體系下，各大醫院面臨著前所未有的挑戰與機遇，而提升單病種質量無疑成為了他們工作的重中之重。隨著醫療行業的快速發展和技術進步，醫院管理也在不斷地向更加精細化和系統化的方向演進。然而，這種轉變并非一蹴而就，它需要醫院信息系統的全面升級作為支撐。這就要求醫院必須建立符合我國 DRG改革要求且滿足臨床與行政部門之間數據集成的信息管理系統。通過這樣一個系統，可以實現對醫療數據的有效整合和分析，從而優化資源配置、提高服務效率以及降低成本。可以知道依托于一個完善的信息記錄系統（HIS），是可以有效解決傳統醫療大數據可能存在的隱私性和冗余性問題，同時確保數據處理既精確又安全。利用這些技術，重點可以放在費用結構分析、臨床診療分析以及時間周期分析等方面，以此來指導臨床決策并提高醫療服務的信息系統的整體質量。

四、結論

在推進醫療改革的進程中，公立醫院積極響應并實施按疾病診斷相關分組支付方式，這一變革無疑是對現行醫療體系的重大挑戰與機遇。為了實現這一目標，不僅需要醫保局發揮主導作用，還需要衛生主管部門以及醫院管理層的緊密合作。在此基礎上，對醫院的各項管理工作還需要進行重新定位，使各項工作更加符合新的政策、新的任務。通過做好頂層結構設計、加強醫院績效精細化管理、建立DRG管理與結算系統和完善醫院信息系統這些綜合措施的實施，DRG改革才能穩步推進，公立醫院的發展方向也將變得更加清晰和明確。

參考文獻：

[1]孟祥龍.基于DRG付費方式下整合醫療資源對兒童醫院管理的影響[C]//廣東省腫瘤康復學會.現代消化及介入診療學術論壇暨2023年華南康復醫學與護理研究學術會議論文集.哈爾濱醫科大學附屬第六醫院，2023：3.

[2]歐韋韋.廣西L市DRG付費方式政策執行研究[D].廣西大學，2023.

[3]周鵬飛，李運明，楊孝光，等.國內外DRG研究應用概述和醫院開展DRG付費方式改革的作用及存在問題探討[J].衛生軟科學，2023，37（02）：6-10.

[4]高申.DRG背景下公立醫院精細化成本管理策略研究[D].貴州大學，2022.

[5]肖建春.醫保支付方式改革對公立醫院運營管理的影響分析[J].現代商貿工業，2024，45（02）：184-187.

[6]鄧周華.DRG付費方式改革對醫療運營及醫院精細化管理的挑戰及應對[J].當代會計，2021（08）：96-98.

[7]李君，馮芮華，劉雙梅，等.基于不完全契約理論的DRG付費方式改革對醫院行為影響研究[J].中國醫院管理，2020，40（08）：17-20.

[8]翟婷.DRGs付費方式對公立醫院運營管理的影響與對策研究[J].時代經貿，2020（30）：54-55.