DIP背景下公立醫(yī)院精細(xì)化績效管理的路徑思考

摘要：國家全面實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)改革，其中付費(fèi)方式是這項(xiàng)工作的重點(diǎn)。整個的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革過程中，從原有粗放式逐步精細(xì)化方向發(fā)展。DIP結(jié)算是這項(xiàng)改革的重點(diǎn)，旨在合理使用醫(yī)保資金，提高醫(yī)院診療技術(shù)水平，避免患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，結(jié)算更加方便，對醫(yī)院現(xiàn)代化管理工作全面推進(jìn)起到促進(jìn)作用，本論文針對DIP背景下公立醫(yī)院精細(xì)化績效管理的路徑展開研究，減少介紹DIP支付方式，明確DIP支付方式對公立醫(yī)院績效管理的影響，主要體現(xiàn)為兩個個方面，即對醫(yī)院內(nèi)部控制工作的影響和對醫(yī)院效益的影響，最后提出DIP背景下公立醫(yī)院精細(xì)化績效管理策略，即采用全面預(yù)算模式、嚴(yán)格費(fèi)用管理、控制衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、績效工資體系改革加大力度、作業(yè)管理精細(xì)化、運(yùn)行DIP績效評價(jià)體系，以供參考。

關(guān)鍵詞：DIP；公立醫(yī)院；績效管理；路徑

DOI：10.12433/zgkjtz.20243450

當(dāng)前，我國衛(wèi)生事業(yè)改革步伐加快，醫(yī)保付費(fèi)方式也隨之發(fā)生改變。傳統(tǒng)的績效管理工作圍繞著科室成本管理展開，實(shí)行醫(yī)療項(xiàng)目激勵，不能充分滿足DIP（Diagnosis-Intervention Packet）支付方式下的醫(yī)院管理精細(xì)化方向發(fā)展需要。而且目前市場競爭日益激烈，公立醫(yī)院在采用DIP支付方式的時候要結(jié)合績效管理，以更好地適應(yīng)新醫(yī)改。醫(yī)院對于績效管理體系不斷完善，使得績效管理質(zhì)量有保證，管理效率持續(xù)提升。本研究基于DIP支付方式，分析該種支付模式對公立醫(yī)院績效管理的影響，并提出相應(yīng)的問題解決對策。

一、DIP支付方式概述

DIP是按分值支付方式，其與區(qū)域點(diǎn)數(shù)以及總額預(yù)算為一種理念，涵蓋統(tǒng)籌地區(qū)、“點(diǎn)數(shù)法”、“總額預(yù)算”、“點(diǎn)值支付”。其中，“點(diǎn)數(shù)法”即為統(tǒng)籌地區(qū)某個疾病需要消耗的醫(yī)療費(fèi)用；“總額預(yù)算”即為統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金總額；“點(diǎn)值支付”即為每一個疾病的1個分?jǐn)?shù)所對應(yīng)的金額，也就是“費(fèi)用”。

DIP支付方式，是將大數(shù)據(jù)技術(shù)的優(yōu)勢充分利用起來，有助于完善管理體系。DIP支付方式就是醫(yī)保基于病種分值將付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定下來，按照病種交付費(fèi)用。DIP支付方式適用性很強(qiáng)，而且具有較強(qiáng)的擴(kuò)展性，有利于醫(yī)院收費(fèi)改革工作進(jìn)一步深入開展。公立醫(yī)院DIP支付流程如圖1所示。

二、DIP支付方式對公立醫(yī)院績效管理的影響

DIP支付方式對公立醫(yī)院績效管理的影響主要體現(xiàn)為兩個方面，即內(nèi)部控制工作和醫(yī)院效益，具體如下：

（一）對醫(yī)院內(nèi)部控制工作的影響

公立醫(yī)院全面推行DIP支付方式，在實(shí)施績效考核制度時，如果依然按照傳統(tǒng)方式，可能已經(jīng)無法很好地滿足新要求，這就需要調(diào)整現(xiàn)行績效考核制度，優(yōu)化流程，創(chuàng)新工作方法。此外，醫(yī)院要提高自身競爭力，就要降低成本，有更多的流動資金用于提升醫(yī)療技術(shù)水平，不斷優(yōu)化治療方案。當(dāng)然，要做好這項(xiàng)工作，就需要醫(yī)院積極引進(jìn)更多的先進(jìn)設(shè)備，優(yōu)化人員配置，當(dāng)然，對科室與病組等的要求更高[1] 。

（二）對醫(yī)院效益的影響

DIP支付方式會對醫(yī)院的收益產(chǎn)生影響。傳統(tǒng)模式下，醫(yī)院績效管理工作主要由財(cái)務(wù)部門承擔(dān)，實(shí)施獨(dú)立核算方式。所以醫(yī)院運(yùn)營管理工作中，各個職能管理部門，包括醫(yī)務(wù)部門、醫(yī)保部門、信息管理部門以及財(cái)務(wù)管理部門等等均為獨(dú)立開展工作，相互之間沒有較高的融合度，臨床業(yè)務(wù)科室通常不會參與。同時，受到工作人員專業(yè)結(jié)構(gòu)局限以及工作性質(zhì)的影響，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的工作存在滯后性，注重事后反饋，實(shí)施事后監(jiān)督，所以并不會單獨(dú)滲入到醫(yī)院運(yùn)營管理中，不能用于優(yōu)化資源配置，無法有效梳理流程，更不能用于支持運(yùn)營管理決策。

DIP支付方式對醫(yī)院收益的影響，主要體現(xiàn)為DIP支付方式為醫(yī)保預(yù)付，且為點(diǎn)值結(jié)算方式。從現(xiàn)在公立醫(yī)院的績效核算情況來看，所采用的收減支績效方式比較粗獷，難以保證計(jì)算結(jié)果的精準(zhǔn)性，實(shí)施成本核算的時候無法保證其精準(zhǔn)度。隨著DIP支付方式的全面改革，各個地區(qū)DIP支付政策已經(jīng)明確規(guī)定，醫(yī)保使用率計(jì)算中所采用的支付系數(shù)要采用專門差異結(jié)算方式，當(dāng)醫(yī)保使用率非常低或者醫(yī)保使用率非常高的情況下，就要打折結(jié)算。

三、 DIP背景下公立醫(yī)院精細(xì)化績效管理策略

DIP背景下公立醫(yī)院精細(xì)化績效管理中，要采用全面預(yù)算模式，嚴(yán)格費(fèi)用管理，控制衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，績效工資體系改革加大力度，作業(yè)管理精細(xì)化，運(yùn)行DIP績效評價(jià)體系，采用全面預(yù)算模式，具體如下：

（一）采用全面預(yù)算模式

我國各個地區(qū)的公立醫(yī)院編制預(yù)算的時候，多采用增量結(jié)合項(xiàng)目疊加的方式，編制層次只有兩個，一個是院，另一個是科。公立醫(yī)院落實(shí)DIP支付制度之后，醫(yī)院的預(yù)算范圍擴(kuò)大，深度進(jìn)一步加深，包括病種、項(xiàng)目、服務(wù)等各方面費(fèi)用都劃歸到整體預(yù)算中。

其一，對編制機(jī)構(gòu)進(jìn)一步健全，將各個部門納入其中，諸如醫(yī)院運(yùn)管部門、醫(yī)務(wù)部門、財(cái)務(wù)部門、病案部門、物價(jià)管理部門、藥品部門、醫(yī)保管理部門、采購部門、裝備管理部門、資產(chǎn)管理部門、信息管理部門以及護(hù)理部門等等，每個部門在預(yù)算編制中都要明確責(zé)任，對于診斷分為幾個小組進(jìn)行分析，掌握收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不斷優(yōu)化收費(fèi)結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療質(zhì)量，合理控制各項(xiàng)費(fèi)用。

其二，對醫(yī)院內(nèi)外情況開展調(diào)查工作，分析每個科室現(xiàn)狀，將優(yōu)勢科室以及潛在科室找出來，之后將各項(xiàng)資源向各個崗位分配，潛在科室挖掘出來并進(jìn)一步開發(fā)。

其三，預(yù)算監(jiān)督反饋機(jī)制建立起來并不斷健全，事前制定計(jì)劃，事中實(shí)施全過程監(jiān)督，事后做好績效考核工作，做到監(jiān)督工作全覆蓋。

（二）嚴(yán)格費(fèi)用管理

公立醫(yī)院采用DIP支付方式之后，控制成本所要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)并不僅僅是將費(fèi)用金額減少，而是采用更加科學(xué)可行的控制費(fèi)用方法，讓患者費(fèi)用與分?jǐn)?shù)增長費(fèi)用之間有較高的匹配度，而且適當(dāng)補(bǔ)償費(fèi)用。

其一，成本控制觀念進(jìn)一步強(qiáng)化，對于成本控制制度不斷完善，將信息技術(shù)充分利用起來，控制醫(yī)院費(fèi)用，使其具有可預(yù)見性，醫(yī)院費(fèi)用得以有效管理[2]。

其二，費(fèi)用調(diào)節(jié)機(jī)制建立起來，從醫(yī)院實(shí)際情況出發(fā)，基于病人狀況以及預(yù)算情況，將控制費(fèi)用控制的影響因素找出來，采用有效糾正并合理控制，以降低費(fèi)用管理中的各種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。

其三，全成本控制精細(xì)化，諸如藥物采購以及銷售等等都要實(shí)施精細(xì)化管理并予以控制，運(yùn)行低消耗定額管理模式，對于物料采用條形碼實(shí)施跟蹤管理，采購談判過程中采用壓價(jià)控制方式，將產(chǎn)生費(fèi)用減少到最低，分析設(shè)備利潤，優(yōu)先選用節(jié)能型設(shè)備。

（三）提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

其一，DIP支付方式分類，可作為臨床證據(jù)，要獲得更高醫(yī)療費(fèi)用，就要將數(shù)據(jù)質(zhì)量提高，病案第一頁編碼質(zhì)量尤其要提高。

其二，醫(yī)院進(jìn)行績效評價(jià)中，三、四級手術(shù)占比涵蓋其中，還包括危重病人占比、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等等。

其三，對于各個科室以及病人狀況要充分考慮，優(yōu)化臨床路徑。

其四，評估患者住院服務(wù)效益，尤其是同類型疾病消費(fèi)情況以及治療時間等等，都是重要評估指標(biāo)。

其五，患者安全評估工作要從三個方面展開，即感染控制情況、抗生素使用情況以及服務(wù)態(tài)度等等，評估所獲得結(jié)果作為醫(yī)院工作業(yè)績考評的重要內(nèi)容。

（四）加大績效工資體系改革力度

多數(shù)公立醫(yī)院實(shí)施在績效考核的時候，采用“院科二級，醫(yī)護(hù)統(tǒng)一分配”模式，結(jié)合使用“平衡計(jì)分卡+醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值法”模式。如此考核存在的不足在于，無法落實(shí)到小組，各個小組之間的差別不能明確，無法實(shí)施精細(xì)化管理[3]。DIP支付方式的應(yīng)用，政府參與到考核工作中，強(qiáng)化監(jiān)督。為做好這項(xiàng)工作，公立醫(yī)院要將多維度績效考核體系建立起來，DIP付費(fèi)發(fā)揮指導(dǎo)作用，具體序列為臨床人員、醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員、護(hù)理人員、醫(yī)療輔助人員、行政人員，各自采用相應(yīng)的考核方案，將醫(yī)生直接納入到醫(yī)療組中接受考核。績效指標(biāo)制定的過程中，可以將CMI值、科研執(zhí)行數(shù)等績效考核指標(biāo)納入其中。

（五）作業(yè)管理精細(xì)化

其一，DIP支付方式在公立醫(yī)院實(shí)施后，醫(yī)院應(yīng)完善內(nèi)部管理，建立以單位主要負(fù)責(zé)人為首的運(yùn)營管理體系，包括政策和質(zhì)量監(jiān)督、財(cái)務(wù)成本核算、信息、病歷統(tǒng)計(jì)和編碼等部門，以及一些臨床專家。明確工作制度，明確各部門具體職責(zé)，精細(xì)化管理，優(yōu)化醫(yī)療流程，提高運(yùn)營效率。

其二，強(qiáng)化學(xué)科建設(shè)，應(yīng)用波士頓矩陣合理劃分科技和效益，制定明確“明星”科室、“問題”科室、“金牛”科室、“瘦狗”科室衡量標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格落實(shí)到位，采用分級管理模式，對于不同類型采取不同的措施來解決，以減少“問題”科室和“瘦狗”科室[4]。

其三，建立與DIP支付方式相對應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督體系，對可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督。在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建DIP支付方式成本預(yù)測預(yù)警機(jī)制，獲取真實(shí)可靠的成本數(shù)據(jù)，并通過橫向和縱向比較，積極探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商和談判機(jī)制。

（六）運(yùn)行DIP績效評價(jià)體系

醫(yī)保支付方式改革工作全面推進(jìn)，包括醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及參加保險(xiǎn)的患者等等在DIP改革環(huán)境中為直接相關(guān)利益主體。為促進(jìn)醫(yī)保基金提高質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益，建立健全DIP績效評價(jià)體系是非常必要的。在此過程中，涉及到價(jià)值醫(yī)療，其是通過對激勵機(jī)制調(diào)整，對醫(yī)保戰(zhàn)略性購買機(jī)制進(jìn)一步強(qiáng)化，在成本沒有改變的情況下可獲得良好的治療效果，以維護(hù)公眾健康，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對不合理醫(yī)療費(fèi)用加以合理控制。

DIP績效評價(jià)體系基于價(jià)值醫(yī)療的激勵約束，從多個維度出發(fā)，在運(yùn)行過程中，對醫(yī)療服務(wù)行為的改變高度關(guān)注，對DIP改革的價(jià)值醫(yī)療實(shí)現(xiàn)情況考評。

其一，重要的評價(jià)指標(biāo)是費(fèi)用計(jì)算，將運(yùn)行管理工作不斷強(qiáng)化。成本核算對象、消耗資源消耗方面，需要使用分?jǐn)偡绞剑龅胶侠怼⒏咝В鳛槌杀竞怂銓ο笾械囊徊糠郑t(yī)院各個科室人員的成本管理得以強(qiáng)化，工作人員的成本管理意識增強(qiáng)，節(jié)能減耗水平提高，醫(yī)療業(yè)務(wù)成本得到有效控制，科室績效提升。

其二，醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)不斷提升是成本控制的關(guān)鍵。公立醫(yī)院開展績效評價(jià)中，將評價(jià)醫(yī)療品質(zhì)的指標(biāo)納入其中，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。藥品以及耗材所占比例降低，醫(yī)療服務(wù)性收入占比適當(dāng)增加，采用這種方式引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并對此產(chǎn)生認(rèn)知，建立提高醫(yī)療質(zhì)量的成本考核長效機(jī)制[5]。

其三，從成本控制角度而言，藥物占比與耗材占比降低，并對人力成本正確引導(dǎo)并合理控制成本，同時醫(yī)院行政費(fèi)用以及后勤費(fèi)用都采用集中核算方式并一體化控制。如此一來，可將成本核算原理反映出來，避免由于非直接費(fèi)用的計(jì)算而導(dǎo)致臨床意見，防止在成本管理工作中出現(xiàn)無法有效控制的問題。

其四，在?DIP績效評價(jià)方面，費(fèi)用計(jì)算所得到的數(shù)據(jù)可以用戶評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù)，明確數(shù)據(jù)信息的完整性、準(zhǔn)確性以及數(shù)據(jù)之間的邏輯性。這些數(shù)據(jù)是否保證質(zhì)量，對DIP監(jiān)管考核準(zhǔn)確有效性具有直接影響。該計(jì)算結(jié)果還能夠用于考核醫(yī)院的診療行為，評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有非預(yù)期行為，諸如分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、體檢入院以及轉(zhuǎn)移費(fèi)用等方面的問題，發(fā)現(xiàn)有這些問題存在則及時調(diào)整，確保各項(xiàng)醫(yī)療行為符合相關(guān)規(guī)定。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP付費(fèi)病種結(jié)構(gòu)的改善情況進(jìn)行評估，保證病種結(jié)構(gòu)合理。考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用水平的控制效果以及費(fèi)用結(jié)構(gòu)的改善情況，能夠保證醫(yī)療費(fèi)用合理，而且確保其能夠得到有效控制。費(fèi)用計(jì)算所獲得的結(jié)果，還可以用于評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用異常病例的合理性，保證醫(yī)保基金使用安全合理。在DIP績效費(fèi)用計(jì)算過程中，這些指標(biāo)都需要高度重視，醫(yī)院通過這些指標(biāo)進(jìn)行各項(xiàng)工作的評定，基于評定結(jié)果開展考核工作，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效能夠全面評估，以保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率，從而使醫(yī)療成本得到有效控制，保障醫(yī)保基金得以合理使用。

四、結(jié)束語

在我國，公立醫(yī)院提高管理質(zhì)量并強(qiáng)化績效管理，是其實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的基本條件，而隨著公立醫(yī)院實(shí)施病種支付方式改革，績效管理工作迎來了新的機(jī)遇，但也需要面對各種新的挑戰(zhàn)。在此背景下，公立醫(yī)院要緊緊抓住機(jī)遇，不斷完善績效管理體系，采用科學(xué)有效的管理方式，嚴(yán)格按照規(guī)定的流程管理，以提高管理質(zhì)量，促進(jìn)公立醫(yī)院管理工作全面發(fā)展。

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（作者單位：廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）