MTAD協同次氯酸鈉對年輕恒牙牙髓血運重建術療效的影響

宋楠 劉帆 解用江

年輕恒牙（permanent teeth，PT）一般特指的是6 ～15歲的青少年的新生恒牙[1]。正常情況下，兒童恒牙萌出的年齡大概為6 歲，對于這個年齡段的恒牙一般需要經過約4年才能達到發育成熟的狀態。相對于成熟恒牙來說，存在易齲壞感染的風險，進而導致根尖周病、根尖感染等[2]，一定程度地降低了患兒的生活質量。牙髓血運重建術的作用主要是進一步阻止感染的范圍，有效保護牙髓干細胞使得避免失去再生的能力，促使牙髓組織形成，促進牙根的正常發育。在牙髓血運重建術過程中，根管沖洗劑的殺菌作用起著至關重要的作用。其中新型根管沖洗劑（mixture of Doxycycline citric acid and detergent，MTAD）臨床應用效果頗為顯著，得到了患者的良好反饋，MTAD 是一種混合根管沖洗劑，成分比較復雜，其中主要成分有枸櫞酸、聚山梨醇酯和強力霉素[3]。本研究擬探討和比較MTAD 協同次氯酸鈉與其僅使用MTAD 溶液沖洗根管對年輕恒牙牙髓血運重建術療效，文章的研究結果為《2022 專家共識：再生牙髓治療》[4]的后期標準制定提供了借鑒內容，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經東南大學附屬中大醫院江北院區院倫理委員會批準，選取東南大學附屬中大醫院江北院區2020年5月—2022年1月首次確診為年輕恒牙牙髓病患兒120 例作為研究對象。納入標準：（1）均為年輕恒牙，牙根未發育完成，Nolla 分期7 ～9 期；（2）無夜磨牙病史，無咀嚼硬食習慣；（3）近30 d 內未服用過免疫抑制或抗生素等藥物；（4）患兒家屬均了解本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）根尖孔半徑＜0.5 mm 者；（2）對MTAD 和（或）次氯酸鈉等藥物過敏者；（3）存在全身系統疾病，存在心臟、肝和腎功能嚴重不全者；（4）貧血或存在凝血障礙者。其中男65例，女55 例；年齡6 ～13 歲，平均年齡（9.30±2.03）歲。將所有患兒按治療方法分為觀察組（60 例）和對照組（60例），觀察組中男33 例、女27 例；年齡6 ～12 歲，平均年齡（9.00±1.68）歲。對照組中男32 例、女28 例；年齡7 ～13歲，平均年齡（9.60±2.33）歲。2組年輕恒牙牙髓病患兒的性別、年齡、發病時間、年輕恒牙類型和Nolla 分期等一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組年輕恒牙牙髓病患兒的一般情況比較

1.2 方法

所有年輕恒牙牙髓病患兒均接受牙髓血運重建術，進行局部麻醉，消毒患牙及周圍組織，達到麻藥最佳時間，橡皮障隔離，常規開髓，充分暴露髓腔和根管，清理去除壞死或缺血牙髓組織，保留殘存根尖生活牙髓和牙乳頭。

1.2.1 觀察組

首先使用MTAD 協同濃度1%次氯酸鈉溶液清洗根管，進一步殺菌，采用無菌水超聲沖洗，用無菌棉球輕輕蘸取干燥根管上的水滴，接著進行根管封藥處理。處理完成，在根管周圍放置無菌棉球，玻璃離子冠方封閉，2 周后取出。暴露髓腔后用0.9%Nacl 和3%H2O2沖洗根管，無菌棉球輕輕擦干，將根尖周組織用K 銼刺激出血向根管浸至釉牙骨質2 ～3 mm 處下方則完成出血，將聚合物糊劑三氧化物放置在凝固后的血液凝塊上，封閉冠方通過水門汀完成。

1.2.2 對照組

僅僅使用MTAD 溶液沖洗根管，殺菌、根管封藥處理、冠方封閉及封閉冠方等步驟同觀察組操作。

1.3 觀察指標

1.3.1 患兒的根管壁厚度、冠根比、咬合力

治療前及治療12 個月后，記錄2組年輕恒牙牙髓病患兒的根管壁厚度、冠根比、咬合力。口腔頜面錐形束（cone beam CT，CBCT）測量：各組標本通過CBCT 360°旋轉掃描，CBCT 參數：5 mA 電流，120 kV 電壓，曝光8.9 s，視野16 cm×13 cm，層厚0.3 mm。將結果掃描刻盤，圖像分析和三維重建通過e Xam Vision 軟件（維視智造科技股份有限公司）完成，各組標本在軟件中以中部的中央線近遠定位，由根尖部至釉牙骨質界每定一點3 mm，每三個側定點對根管壁厚度測量。冠根比測定：用digimizer（version 3.1.2.0）軟件（北京睿馳科技有限公司）在2.5 倍放大率下對全頜曲面斷層片進行測量牙冠、牙根。測定咬合力：于上領第一恒磨牙近中舌尖置入咬合力計傳感器尖端，測定其咬合力，左右各2 次，間隔30 s，每次測定2 s，單位為kg。

1.3.2 牙齦指數、牙周指數

記錄治療前及治療12 個月后的牙齦指數（gingival index，GI） 和牙周指數（periodontal index，PI）。GI[5]：0 分為牙齦健康；1 分為牙齦輕度炎癥，牙齦出現輕度顏色改變和水腫；2 分為牙齦中度炎癥，牙齦出現顏色改變和水腫；3 分為牙齦嚴重炎癥，牙齦出現明顯紅腫和潰瘍，并伴有自動出血情況。PI[6]：0 分為牙齦邊緣區無菌斑；1 分：牙齦邊緣區存在較薄的菌斑；2 分：牙齦邊緣或鄰面位置存在中等量菌斑；4 分：牙齦邊緣或牙齦溝內或鄰面存在大量菌斑。

1.3.3 咀嚼功能

記錄治療前及治療12 個月后的咀嚼效率，咀嚼3 g ATP 顆粒30 次，收集咀嚼碎顆粒于器皿中，少量多次蒸餾水漱口，漱口水吐入器皿中，加蒸餾水至1 000 mL，過濾后取續濾液，分析590 nm 波長下的光密度值。

1.3.4 平均愈合時間

記錄2組年輕恒牙牙髓病患兒的愈合時間，計算平均愈合時間，公式如下：平均愈合時間＝2組患兒分別的痊愈時間 / 60。

1.3.5 療效評價

患兒治療12 個月后，記錄2組年輕恒牙牙髓病患兒的療效[4]，療效分為顯效、有效、無效。顯效：治療12個月后，患牙周邊組織無腫脹疼痛，X 片顯示根尖延長并且閉合；有效：治療12 個月后，患牙周邊組織腫脹疼痛癥狀有所改善，X 片顯示根尖延長，但并沒有完全閉合；無效：治療12 個月后，患牙周邊組織仍然腫脹疼痛，X片顯示根尖基本無變化。總有效率＝（顯效患兒例數+有效患兒例數）/總患兒例數×100%。

1.3.6 術后并發癥發生率

記錄2組年輕恒牙牙髓病患兒術后根尖周炎、填充物脫落、牙齦紅腫、牙髓炎復發等并發癥的情況。

1.3.7 滿意度調查

采用口腔科制定的滿意度調查表記錄2組年輕恒牙牙髓病患兒及家屬對治療效果的滿意度[7]，滿意度量表評分為0 ～100 分，≥85 分為非常滿意，76 ～84 分為滿意，≤75 分為不滿意，總滿意度＝（非常滿意人數+滿意人數）/總人數×100%。

1.4 統計學處理

本試驗數據統計應用SPSS 21.0 進行統計分析，計數資料如性別、療效等，以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，計量資料如根管壁厚度、冠根比與咬合力等，以（±s）表示，組內比較采用配對樣本均數t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本均數t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后2組年輕恒牙牙髓病患兒的根管壁厚度、冠根比與咬合力比較

治療前，2組患兒的根管壁厚度、冠根比與咬合力差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，2組患兒的根管壁厚度、冠根比與咬合力均增加，差異有統計學意義（P＜0.05），與對照組比，觀察組患兒的根管壁厚度、冠根比與咬合力均明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組年輕恒牙牙髓病患兒治療前后的根管壁厚度、冠根比與咬合力比較 （±s）

表2 2組年輕恒牙牙髓病患兒治療前后的根管壁厚度、冠根比與咬合力比較 （±s）

注：與本組治療前相比，觀察組：t①=15.228，t②=18.308，t③=88.414，P ＜0.001；對照組：t④=5.582，t⑤=9.585，t⑥=74.539，P ＜0.001。

組別根管壁厚度（mm）冠根比咬合力（kg）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=60）2.45±0.223.56±0.52①0.51±0.030.69±0.07②17.67±1.3265.64±3.99③對照組（n=60）2.39±0.262.71±0.36④0.50±0.040.57±0.04⑤17.65±1.3152.98±3.43⑥t 值1.365 10.410 1.549 11.529 0.083 18.637 P 值0.178 0.000 0.127 0.000 0.934 0.000

2.2 治療前后2組年輕恒牙牙髓病患兒的GI、PI 和咀嚼功能比較

治療前，2組患兒GI、PI 和咀嚼功能差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，2組患兒的GI 與PI 均降低，差異有統計學意義（P＜0.05），咀嚼功能均增高，差異有統計學意義（P＜0.05），與對照組比，觀察組患兒的GI與PI 均明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），咀嚼功能明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組年輕恒牙牙髓病患兒治療前后的GI、PI 和咀嚼功能比較 （±s）

注：與本組治療前相比，觀察組：t①=17.238， t②=18.786，t③=5.472，P=0.000；對照組：t④=11.002，t⑤=13.402，t⑥=2.031，P=0.000。

組別GIPI咀嚼功能治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=60）2.61±0.570.98±0.46①2.69±0.590.83±0.49②1.53±0.462.33±0.68③對照組（n=60）2.67±0.691.53±0.41④2.71±0.631.24±0.57⑤1.62±0.592.06±0.70⑥t 值0.5196.9140.1794.2250.9322.143 P 值0.6060.0000.8580.0000.3550.036

2.3 2組年輕恒牙牙髓病患兒的愈合平均時間比較

與對照組比，觀察組患兒的平均愈合時間明顯減少，差異有統計學意義[（2.20±0.26）月vs. （5.30±0.44）月，t＝17.350，P＜0.05）。

2.4 2組年輕恒牙牙髓病患兒的臨床效果比較

與對照組比，觀察組患兒的總有效率明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 2組年輕恒牙牙髓病患兒術后發生并發癥率比較

2組患兒的術后均發生不同程度的根尖周炎、填充物脫落、牙齦紅腫、牙髓炎復發，與對照組比，觀察組患兒術后并發癥總發生率明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

2.6 2組年輕恒牙牙髓病患兒的滿意度比較

與對照組比，觀察組患兒的總滿意度明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 2組年輕恒牙牙髓病患兒的滿意度比較 [例（%）]

2.7 典型病例

典型病例：年輕恒牙牙髓病患兒，女，11 歲，采用MTAD 協同次氯酸鈉牙髓血運重建術治療，術前X 線片顯示：根管粗大，根尖孔未形成，根尖孔呈喇叭孔狀。術后12 個月X 線片顯示：根管壁牙本質增厚，根尖孔縮小。見圖1。

圖1 1 例年輕恒牙牙髓病患兒治療前后的X 片

3 討論

年輕恒牙牙髓疾病一般多發生于9 ～12 歲的兒童[8]，牙髓疾病不僅危害患兒牙根的正常發育，咬合力下降，牙根不穩固，甚至發生牙齒脫落[9]。兒童和青少年口腔疾病的產生原因主要有年輕恒牙本身的弊端，加之兒童自身的口腔衛生意識并不是那么強，需要在成人的指導下完成，口腔衛生工作不到位，像牙髓感染、根尖感染等口腔疾病避免不了發生。更為重要的是新生的恒牙，甚至在整個發育過程，恒牙無論在結構上還是在生長環境方面都是比較脆弱的，牙根形成不成熟、不牢固，整體上根管厚度比較薄，不夠堅硬，根尖比較細[10-11]。針對年輕恒牙牙髓疾病的治療，牙髓血運重建術和根尖誘導成形術都各自發揮著共同的治療作用。牙髓血運重建術治療效果比較明顯，能夠達到封閉根尖的效果，在封閉的同時可以改善年輕恒牙自身存在的弊端，使得根管壁變厚，在一定程度上彌補了根尖誘導成形術的不可取之處，所以在臨床上成為治療年輕恒牙牙髓疾病的比較有權威性的手術方案[12]。

對于年輕恒牙牙髓疾病患兒，術后往往會伴隨根尖周炎、填充物脫落、牙齦紅腫、牙髓炎復發等并發癥的發生，上述并發癥與根管的無菌狀態有著密切的關系，所以根管保持無菌狀態是牙髓血運重建術成功的關鍵因素。臨床上應用的根管沖洗劑種類較多，良好的根管沖洗劑應該具備溶解牙髓周圍腐爛組織、消毒殺菌、潤滑根管、無毒的性能[13]。次氯酸鈉也屬于根管沖洗劑的一種，基本作用也是殺菌消毒，但消毒殺菌的效能相對較弱[14-15]。MTAD 這種新型根管沖洗劑除了具有基本的根管沖洗劑的作用之外，在消毒殺菌方面性能更為突出，細胞毒性更低[16-17]。本研究中，觀察組患兒采用MTAD 協同次氯酸鈉牙髓血運重建術治療，對照組患兒采用MTAD 牙髓血運重建術用于治療。治療后，與對照組比，觀察組患兒的根管壁厚度、冠根比、咬合力、咀嚼功能均明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05），GI、PI 均明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與對照組比，觀察組患兒的平均愈合時間和術后并發癥明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05），總有效率和總滿意度明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05），提示采取MTAD 協同次氯酸鈉用于年輕恒牙牙髓病患兒中對年輕恒牙牙髓血運重建術治療效果比較顯著，該結果與文獻報道相似[18-19]。

本研究也存在不足，一方面，如前言所述，年輕恒牙大約4年才能達到發育成熟的狀態，本研究的隨訪時間12個月相對較短，后續的研究仍有必要延長隨訪時間進行考察；另一方面，年輕恒牙牙髓血運重建的效果受到多因素影響，如攝入甜度食物的頻率、日常口腔衛生情況、日常營養攝入等，但上述因素很難在入組時進行平衡，下一步研究仍有必要進行口腔衛生管理干預，剔除或降低不良因素對療效的影響。

綜上所述，采取MTAD 協同次氯酸鈉用于年輕恒牙牙髓病患兒中對年輕恒牙牙髓血運重建術治療效果比較顯著，建議在臨床廣泛推廣。