連續PDCA改進法循環促進醫院物資采購工作質量提升分析

曹翠 曹玲玲

醫院的物資內容繁多，主要包括醫療設備、藥品、衛生耗材、辦公用品等[1]。加強物資采購管理直接關系自身的發展，通過強化物資采購管理有利于降低醫院成本，更好地推進醫院的運營[2]。2018年3月，揚州市委對醫院黨委開展巡察，巡察反饋問題中包括“醫療器械耗材采購、大宗貨物服務招標、固定資產處置、大額資金使用、內部審計等缺失管理辦法；一些制度未廉評，有的長期帶病運行”“醫療器械耗材購置、大宗貨物服務招標機制缺陷凸顯”；專項購置缺乏細則約束，職能科室不具備自行采購能力，專家庫建設空缺，評標專家違規內部指定，采購行為缺乏體外監督，違規問題時隱時現。有的招標方式亂用，有的開標評標定標失序，違反評標人員從專家庫隨機抽取的剛性約束，存在利益輸送風險；采購行為無規則運行，執行“三直接”操作規范不力；有的應公開招標不公開招標，有的應進入市級平臺采購而未進入，有的自行招標“走過場”等。借此契機，院黨委對除藥品采購外的醫療設備、試劑耗材和后勤物資采購工作開展了細致的調研和分析，采取連續計劃-執行-檢查-處理（plan-do-check-act，PDCA）循環法加強問題整改。3年來，通過修訂采購制度、完善采購流程、落實采購過程控制、加強信息系統建設等措施，促進了醫院物資采購工作質量的持續改進。

1 PDCA 理論在醫院采購工作中的應用

1.1 計劃（plan）

1.1.1 現狀分析

以巡察整改為契機，通過職能科室討論分析、臨床保健科室走訪調研、設施設備運行和物資消耗數據分析等途徑，梳理出物資采購存在的主要問題：現有物資日常使用和消耗分析不足帶來采購的計劃性、預見性不足；采購制度陳舊，采購過程不嚴謹；采購主體不明確、采購監督缺位等。

1.1.2 原因分析

（1）管理科室人員思考不深。醫療機構負責采購的工作人員大多是從事醫療衛生相關專業的人員轉崗而來，在經濟領域的相關知識面相對缺乏。管理思維上往往也會重業務、輕管理，很大程度上遵從臨床的意見，而未從管理者的專業角度去思考問題、規范流程[3]。雖然大部分管理人員認識到規范醫院物資采購工作，對保證全院有效轉運、提高醫院資金利用率、糾正醫藥購銷領域不正之風具有十分重要的意義，但是如何結合國家法律法規和單位實際，制定科學的采購制度、合理的采購流程無清晰的思路。（2）對采購工作規范性認識不足。采購環節中采購主管、實施、監督等人員對采購工作涉及的政策文件、法律法規等剛性要求缺乏認識，存在一定的畏難情緒。（3）缺少專業的采購工作實施人員。實施人員對標書或詢價（談判）等文件的編制能力不足，對采購的規范流程缺乏經驗，對采購實施的風險預判不足，對采購的監督不到位，導致采購周期長、效率低。（4）信息化支撐不足。現有物資管理比較粗放，信息化水平較低，增加了采購計劃審批決策困難。

1.1.3 確定計劃和對策，建章立制

建立和完善采購相關的預算管理、物資準入、采購途徑和采購方式、出入庫管理，以及固定資產管理等制度。（1）學習培訓。提高管理人員對采購管理重要性的認識，充分調動管理者制定制度、執行制度的主動性、積極性；加強采購實施人員業務培訓，提高采購工作規范實施的能力。（2）強化執行。通過落實采購各項規章制度，并定期督查制度執行情況，確保采購質量。（3）加大信息化投入力度。調研并適時引進醫院管理相關信息系統，縮短采購周期，實現數據共享，提高采購的規范性。

1.2 執行、實施計劃（do）

1.2.1 明確主體責任

揚州市婦幼保健院黨委進一步建立健全科學、民主、高效的決策機制，院長辦公會明確醫學工程處、總務處為采購主持科室，分別負責醫療設備、試劑耗材和后勤物資、物業服務的采購；審計處為經濟合同審查責任科室；審計處、監察室為制度執行情況的督查科室；醫務處、護理部、物價等職能科室參與采購項目的調研、論證和審查審批。

1.2.2 制定和完善制度

健全的采購管理機制是醫院采購活動合法合規、科學有效的基礎保障，要加強醫院采購管理，首先要從健全采購相關制度入手[4-5]。在認真分析、充分討論的基礎上，按照符合規范、分類制定、操作性強的原則，2018年9月份起先后制定了《后勤物資、工程（維修）、服務采購制度》《醫用耗材、化學試劑準入管理規定》《醫學裝備采購管理細則》《50 萬元以上醫學裝備購置論證管理制度及決策流程》等制度，同時出臺了《制度廉潔性評估工作辦法》《采購評審專家管理辦法》《經濟合同審計規定》等配套文件以保證采購制度的有效實施。

1.2.3 完善采購流程

完善物資采購流程，并通過OA 系統進行流程固化。（1）申請環節。后勤物資、工程（維修）、服務采購于每月15日前制定下個月的采購計劃；醫用耗材、化學試劑每年6—12月由使用科室進行網上申請；＞50 萬元醫學裝備每年10—11月，科室組織科內QC 小組對本科室下年度醫學裝備購置預算進行討論后按OA 流程申請。（2）審核環節。總務處、醫學工程處等職能科室對采購申請材料進行審核，組織各委員會進行討論決議。（3）審批環節。通過OA 流程完成審批程序，年度單項或累計≤2 萬元的采購項目由分管院長審批；＞2 萬～5 萬元的采購項目由分管院長、紀委書記、院長會商決定；＞5 萬～50 萬元的采購項目由院長辦公會研究決定；＞50 萬元由院黨委會研究決定。（4）明確采購主體。后勤物資采購，金額＞50 萬元政府集中采購；＞10 萬～50 萬委托代理機構進行采購；≤10 萬元由醫院按采購程序組織采購。醫學裝備中＞50 萬由市集中采購中心或第三方代理機構招標采購；＞5 萬～50 萬由第三方代理機構招標采購；＞2 萬～5 萬由院內采購；≤2 萬元由采用詢價采購方式。（5）合同審簽。醫院審計處負責合同簽訂前的審計簽證并加蓋“合同專用章”后方可生效。（6）驗收入庫。貨物類由保管員進行驗收出入庫，保證產品的質量和數量，物資會計負責出入庫的賬務處理；工程類由后勤保障處組織驗收，并提交第三方進行工程結算審計；服務類由后勤保障處與相關部門負責日常考核；醫學裝備由醫學工程處、使用科室共同驗收后入庫。（7）合同付款。服務提供方履行合同驗收后提供發票，由財務處根據合同約定條款以匯款或支票形式進行付款，見圖1。

圖1 采購業務流程圖

1.3 檢查（check）

定期開展科室走訪，收集臨床保健科室對采購工作的意見和建議。2019年5月，審計處、監察室聯合通過調研走訪、資料核查等方式，對采購制度執行情況進行綜合評價。

1.4 處理（action）

主要發現的問題有：現有制度中普通醫用設備自主采購金額為2 000 元，權限較低，經過流程時間長、效率低；零星物資采購缺乏流程，采購內控有待加強；采購方式選擇需進一步規范；采購合同條款執行不到位，產品調價后未重簽協議，物資驗收和對賬及時性需提高；在采購內部監督方面，采購歸口管理部門、內部審計、紀檢監察等部門職責不清晰，存在交叉重合監督，甚至出現職責“錯位”或者“失位”的情形，在監督結果共享、推動問題整改等方面的協同監管作用也有待提升[6]。

2 連續PDCA 循環，不斷提高采購工作質量

PDCA 是一個發現問題、解決問題的閉環，周而復始、螺旋上升。在計劃階段（P），分析現實情況，找到問題原因，確認主要因素，設定目標計劃；在實施階段（D），依據計劃布局，執行具體操作，確保實施進度，實現預期目標；在檢查階段（C），對標目標設定，檢查執行情況，明確實施效果，反饋存在的問題；在處理階段（A），固化成功經驗，剖析問題原因，修訂目標計劃，進入下一循環[7]。應用PDCA循環法強化了每個環節的管理，而且不斷地計劃、實施、檢查、處理、反饋、改進，循環不止，使得管理思想、方法、工作過程更加條理化、系統化、形象化、科學化[8]。醫院對物資采購第1 輪PDCA 循環中發現問題進行分類、分析，并開展了第2 輪和第3 輪PDCA。

2.1 完善采購制度（針對普通醫用設備）

自主采購金額權限較低影響采購效率等問題，結合制度運行1年的分析，對醫學裝備采購管理細則進行修訂；對不需要公開招標、也不符合政府集中采購目錄規定的零星后勤物資采購，制定了《后勤物資零星采購管理細則》，規范審批流程、采購原則和渠道的同時提高響應及時性；出臺了《信息化軟件、硬件采購管理制度》，既滿足了醫院信息系統建設配置要求，同時也進一步規范了信息采購要求；出臺《醫院采購工作監督管理辦法》，采購的計劃審批需報院長辦公會或院黨委會同意；信息發布時間不得少于5 個工作日；對法定公開招標項目、委托代理機構代理招標項目、邀請招標及非招標采購方式（競爭性談判、單一來源采購和詢價）項目明確采購方式的選擇；建立評標（審）專家庫進行評標；定標后在規定時間進行網上結果公示；合同簽訂前，需將相關采購資料報審計處進行合同審查和評價；采購工作結束后，采購主管科室將合同相關資料進行收集、整理、存檔。

2.2 明確采購方式，加強對第三方招標代理機構的管理

針對目前醫院采購工作中出現的采購方式定位模糊、評分標準不夠嚴謹等問題，擬定了《醫院物資采購方式選擇辦法》，增加了采購項目性能論證、3 名以上專家共同制定評分標準等流程。針對第三方招標代理機構存在的高流標率、對投標人資質審核不嚴格、投標資料收集和裝訂不嚴謹等問題，對第三方招標代理機構進行遴選，并制定對招標代理機構的考核細則。

2.3 推進采購信息化建設

健全的信息化系統能夠提高采購業務處理效率，降低采購管理部門和各職能部門之間的溝通成本，同時增加采購業務及相關財務信息披露的透明度，有助于最大化發揮內控管理過程的監督效果[9]。醫院調研并先后引進的圖特高值耗材管理系統，將高值耗材原有事后管理的模式，轉變為全過程事前管理業務模式；預算管理系統為優化資源配置、精細化成本管理創造條件，提高了醫院的經營效率；物資管理系統提高了物資入庫、出庫、使用和維護分析的精細化程度。特別是2020年上線的醫院綜合運營平臺系統，進一步規范物資的出入庫、轉科轉庫、維修和報廢等流程，同時強化了現有物資成本效益分析。

2.4 完善采購細節管理

針對采購工作人員、院內評委的能力有待提高的問題，組織采購工作相關人員學習和培訓，儲備經濟、法律、合同、談判等方面知識，3年共有10 名參加了8 次專業培訓。制定采購項目掛網清單、詢價現場工作流程、采購資料歸檔目錄等，以采購項目為單元做好細節管理。定期開展采購環節廉潔風險點排查，強化制度約束和廉潔意識提升。

2.5 加強內控管理

醫院的紀檢監察、物價、財務、審計等相關監督部門對采購行為每個環節全程監督，確保醫療設備采購及工程基建項目在公平、公正、公開的環境下開展實施[10]。審計處對合同履行的全過程進行監督檢查，每年定期或不定期對已履行的經濟合同開展延伸審計。

3 體會

3.1 樹立預算意識，加強采購預算管理

全院物資會占用醫院較大的資金。管理人員樹立預算管理意識，對科學合理籌集、分配和使用醫院資金，促進醫院精細化管理將發揮重要作用。醫院應當秉承制度規范、流程約束、數字嚴控的預算管理理念，細化采購預算時要考慮全面，既能夠滿足職能部門的需求，也避免超過采購預算金額，從而確保采購預算的執行[11]。

3.2 完善采購制度，推進采購工作有章可循

院黨委從加強內控管理的角度出發，推進采購相關制度的“廢改立”工作，先后從醫院重大事項的決策和管理的層面，完善了《院黨委工作規則》《院長辦公會議事規則》《重大事項決策議事規定》等制度；從具體采購品類層面，分類完善了醫療設備、試劑耗材、后勤物資等采購制度；從評委確定、監督審查等層面，修訂了制度廉潔性評估、合同審簽、采購監督管理、審計等制度，形成了一整套從采購決策到采購過程再到采購監督的閉環管理路徑，保證了全院物資采購工作的計劃性、規范性。

3.3 加強信息化建設，提高內控管理力度

公立醫院采購流程涉及的事項多且雜，如果各部門的信息、系統未能全面、有效地關聯或交流，將不利于采購工作效能的提升[12]。醫院引進的預算管理、物資管理、績效考核等信息系統，有利于物資采購工作系統性管理，也有利于監察、審計等內控部門定期監督檢查。在信息化的過程中，醫院采購管理人員應著力將傳統的采購管理方式和智能化的管理方式相結合，進一步提升醫院科研物資采購管理的信息化水平，提升科研管理工作效能[13]。

3.4 注重協作溝通，提高采購質量和效率

采購工作涉及使用科室申請論證、職能部門審核審批、采購項目參數確定、采購流程結束后的審計監督等多個環節。在堅持“制度管人，流程管事”的同時，要確保制度的執行力，注意部門間的分工協作、協調配合和相互監督，形成工作合力[14]。

綜上所述，運用連續PDCA 循環法能夠完善醫院采購管理制度，保證了醫院采購工作的規范性，有效提升采購工作質量和效率，使醫院物資采購工作更加公平、公正、透明，為醫院高質量發展提供強有力的保障。