骨科Ⅰ類切口手術預防應用抗菌藥物藥學干預的價值研究

葉小舟 翁淑峰

抗菌藥物專項規劃整治活動推進至今，臨床中抗菌藥物的應用規范性不斷加強，藥物應用不合理率逐漸下降，這在抗菌藥物臨床應用管理中獲得了良好的效果。但仍有研究發現，在骨科Ⅰ類切口手術患者中仍有抗菌藥物應用過度的問題，會增加患者治療費用、住院時間，并浪費資源，因此需要對該問題進行有效解決以保證患者用藥合理[1-2]。臨床骨折內固定術、脊椎手術、關節置換術、髖部手術等骨科手術中均需要植入異物，因此術后感染發生率相對較高，這就需要為患者提供抗菌藥物的預防性應用以降低感染風險，促進患者盡快康復。此外在治療期間可能因為植入的異物、手術器械消毒不合格、手術室內環境等因素而引起感染，少數患者存在感染危險因素以及抗菌藥物應用不合理情況，不僅會引起真菌感染和提升細菌耐藥風險，還可能增加其經濟壓力，故在骨科Ⅰ類切口手術患者預防性應用抗菌藥物中實施藥學干預對預防細菌耐藥，確保用藥安全合理，提升醫療質量[3-5]。本研究從福建省福鼎市醫院骨科2021年1—12月收治的患者中隨機抽取800 例分組后開展對照研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從福建省福鼎市醫院骨科2021年1—12月收治的患者中隨機抽取800 例作為研究對象。納入標準：所有患者均開展骨科Ⅰ類切口手術，術前感染指標（血沉、中性粒細胞、白細胞）檢查結果均無異常，其他部位無感染表現；已提前告知患者及家屬研究目的，并征得其同意。排除標準：住院期間開展1 種手術以上治療；合并糖尿病、外傷病史、與手術無關的感染情況者；惡性腫瘤放化療治療期間；其他因素所致免疫功能下降；臨床資料不全。根據干預時間分組，1—6月400 例患者歸入對照組，7—12月400例患者歸入觀察組。對照組中男性215 例，女性185 例；年齡20 ～77 歲，平均（49.53±2.35）歲；骨折內固定術102 例，脊椎手術95 例，關節置換術101 例，髖部手術87例，其他15 例；觀察組中男性233 例，女性167 例，年齡21 ～80 歲，平均（49.58±2.46）歲；骨折內固定術96 例，脊椎手術98 例，關節置換術105 例，髖部手術87 例，其他14 例。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。患者充分知曉本研究并自愿加入，本研究經醫院倫理委員會批準 。

1.2 方法

對照組：給予常規干預，以患者病情、需求、藥敏結果為依據選擇抗菌藥物遵醫囑應用。

觀察組：給予藥學干預，在電子病歷系統中收集患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷結果、治療方法、既往過敏史和治療史、住院時間等基礎信息；手術類型、手術時間、術中失血量等手術相關信息；抗菌藥物名稱、用法用量、用藥療程和時機等藥物信息。基于此實施藥學干預：創建藥學干預小組，成員包括骨科、藥劑科、感染科主任、醫務科主任、臨床藥師等，制定藥學干預方案并執行；藥師參與患者的查房工作，與骨科醫生共同探討患者的病情并確定用藥方案，及時與骨科醫生針對用藥不合理情況進行溝通并提出調節建議，同時也參與到會診工作，對患者抗菌藥物應用情況進行分析，及時發現并解決問題；定期進行監督考核，可每月、每個季度、年中和年末時均對骨科抗菌藥物處方進行回顧性分析，并點評病歷，總結藥物應用中的不足并給予反饋信息，在績效考核中納入點評結果，從上級到下級逐一傳達相關信息和內容，及時整改；定期為藥師進行理論知識和技能相關專業培訓，加強患者的臨床宣教工作，對不足之處做出對應指導以及調節。

1.3 觀察指標

針對不同組別患者的預防性抗菌藥物應用率、藥物合理應用率、用藥療程與時機、用藥類型等指標進行比較。

預防性應用抗生素的合理性評價標準[6]：預防性抗生素藥物類型方面應用頭孢唑林、頭孢呋辛及克林霉素磷酸酯為合理，應用其他抗菌藥物為不合理；預防性抗生素藥物給藥時機方面，在皮膚及黏膜切開前30 ～60 min 用藥或麻醉開始時用藥為合理；未在皮膚及黏膜切開前30 ～60 min 用藥或麻醉開始時用藥，或術前未用藥術后用藥為不合理；在預防性抗生素用藥療程方面，患者有手術切口面積較大、手術時間較長、自身免疫力欠佳等指征時術前不預防性用藥不合理，有上述指征患者術前＜24 h 給藥為合理，術前≥24 h 給藥為不合理。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組預防性抗菌藥物應用情況比較

對照組400 例患者中預防性應用抗菌藥物患者229例，藥物應用率為57.25%；觀察組400 例患者中預防性應用抗菌藥物患者212 例，藥物應用率為53.00%，組間預防性抗菌藥物應用率比較，差異無統計學意義（χ2＝1.460，P＝0.227）。

2.2 2組預防性抗菌藥物應用合理性比較

觀察組抗菌藥物合理應用率指標中療程合理率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但2組在用藥時機合理和選擇合理方面比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組預防性抗菌藥物應用合理性比較[例（%）]

2.3 2組預防性抗菌藥物應用療程與時機比較

觀察組術后24 h 內的給藥率高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），觀察組術后≥24 ～48 h 及術后48 h 后給藥率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時2組患者術前≥30 ～60 min 給藥率、＞術前60 min 及＜30 min 給藥率、術后給藥率差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組預防性抗菌藥物應用療程與時機比較[例（%）]

2.4 2組預防性抗菌藥物應用類型比較

2組患者的預防性抗菌藥物應用類型均集中在第一代頭孢類藥物中，以頭孢唑林為主，2組患者的第一代頭孢類藥物（頭孢唑林）、第二代頭孢類藥物（頭孢呋辛）及林可酰胺類藥物（克林霉素磷酸脂）應用率方面比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組預防性抗菌藥物應用類型的組間比較[例（%）]

3 討論

國家《專項整治活動方案》要求：Ⅰ類切口手術患者的預防性抗菌藥物應用率不應超過30%，但在骨科中則可高于該標準，在此次研究中發現，觀察組開展藥學干預后患者預防性抗菌藥物應用率為53.00%，對照組的預防性抗菌藥物應用率57.25%，可見藥學干預可降低骨科患者抗菌藥物預防性應用率，但差異無統計學意義（P＞ 0.05），也可以發現藥學干預的開展在控制骨科Ⅰ類切口手術患者的預防性抗菌藥物應用率方面有重要作用。骨科Ⅰ類切口手術患者的革蘭陽性球菌引起的感染相對較多，針對革蘭陽性球菌在《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 版）》[7]中建議給予第一代和第二代頭孢菌素類藥物進行干預，在此次研究中，觀察組患者第一代頭孢菌素應用率達到53.30%，對照組應用率為56.77%，第二代頭孢菌素類藥物的應用率分別為6.60%和7.86%，林可酰胺類藥物的應用率分別為40.09%和35.37%，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。在預防性抗菌藥物的選擇方面，科室按照指導原則為患者提供頭孢唑林、頭孢呋辛等藥物，對于皮試陽性患者提供克林霉素藥物治療，藥學判斷結果顯示克林霉素的應用合理[8]。2021年國家取消頭孢類皮試，而目前福建省福鼎市醫院尚未取消頭孢類藥物皮試，相關工作仍在籌備中，但醫院2021年的抽查病歷分析結果顯示，預防性抗菌藥物的選擇仍處在對應標準下的合理范圍內，今后會根據相關要求和規定對該項工作進行完善，以保證后續骨科抗菌性藥物預防應用更符合最新標準，保證藥物應用更合理。此次研究中觀察組患者預防性抗菌藥物應用療程合理性顯著高于對照組（P＜ 0.05），提示藥學干預的開展在提升藥物應用合理方面有重要作用。

在預防性抗菌藥物應用療程和時機方面，《指導原則》中建議給藥時機為術前30 ～60 min 或麻醉開始時、手術時間超過3 h 或術中出血量超過1 500 mL，可術中進行1 次藥物追加應用，術后24 h 以內給藥為《指導原則》推薦的預防用藥最佳療程。術前≥30 ～60 min 是抗菌藥物預防性應用的最佳時機，短程給藥能夠有效預防感染事件的發生，給藥時間超過24 h 后會增加耐藥菌風險，此次研究中觀察組術后24 h 內的給藥率（99.53%）高于對照組（89.08%），但在術前≥30 ～60 min 方面觀察組與對照組的應用率分別為73.11%和69.43%，藥學干預中藥師以專業視角為藥物應用提供建議和指導，專業性點評患者用藥情況在向骨科科室反饋，監督其對不合理用藥情況進行及時調整，從而保證用藥合理、安全[9-12]。同時文章中體現了抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 版）的臨床參考或執行標準。

綜上所述，在骨科Ⅰ類切口手術患者的預防性抗菌藥物應用工作中實施藥學干預對降低預防性給藥率方面有重要作用，同時還可以保證抗菌藥物預防性應用時機和療程更符合《指導原則》的規定，可有效提升抗菌藥物應用合理性、安全性和有效性。