2020—2022年某醫(yī)院主要細(xì)菌耐藥情況分析

朱愛蘭 張書強(qiáng) 吳林嵐 魏建威

目前，在全球上市銷售的抗菌藥物已多達(dá)百余種類，包括β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、糖肽類、四環(huán)素類、磺胺類、林可酰胺類等，每年挽救了數(shù)以萬計(jì)的生命，大幅提升了人類人均壽命和生存質(zhì)量。抗菌藥物雖然能消滅或抑制細(xì)菌，然而，在抗菌藥物的使用過程中，細(xì)菌為了生存，在跟藥物的相互作用下，對藥物產(chǎn)生耐藥性。抗菌藥物的不合理使用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生和變化[1-2]。由于不同地區(qū)間細(xì)菌耐藥性存在顯著差異[3-4]。現(xiàn)在細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，遏制及延緩細(xì)菌耐藥刻不容緩。因此，為了進(jìn)一步了解福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院的細(xì)菌及其耐藥性變化，現(xiàn)分析醫(yī)院的臨床菌株耐藥情況，及時(shí)為臨床提供合理使用抗菌藥物的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院2020年1月—2022年12月各臨床科室送檢的12 009 株陽性菌株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2 方法

1.2.1 菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

采用中元匯吉生物技術(shù)股份有限公司提供的型號為EXS2600 全自動(dòng)微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)基質(zhì)輔助激光解吸離子源- 飛行時(shí)間質(zhì)譜儀（MALDI-TOF MS）進(jìn)行細(xì)菌鑒定和法國梅里埃VITEK-compact2 系統(tǒng)及配套板條進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE，CLSI）M100（第32 版）抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WHONET 5.6 軟件統(tǒng)計(jì)細(xì)菌數(shù)據(jù)和SPSS 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本細(xì)菌類型分布

2020年1月—2022年12月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院院分離的12 009 株陽性菌株中，呼吸道標(biāo)本（痰、肺泡灌洗液）最多，為5 927 株（49.35% ），其次為中段尿標(biāo)本2 505 株（20.86%）、膿液標(biāo)本1 289 株（10.73%）、全血標(biāo)本845 株（7.04%），胸腹水標(biāo)本650 份（5.41%）、糞便標(biāo)本278 株（2.31%）、膽汁標(biāo)本182 株（1.52%）、分泌物標(biāo)本180 株（1.50%）、其他標(biāo)本153 株（1.27%）。見表1。

表1 2020年1月—2022年12月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院細(xì)菌標(biāo)本類型分布[株（%）]

2.2 12 009 株標(biāo)本來源及細(xì)菌分布

2020—2022年共分離出12 009 株細(xì)菌病原菌，前5 位為大腸埃希菌2 139 株（17.81%）、肺炎克雷伯菌1 342 株（11.17%）、銅綠假單胞菌1 094 株（9.11%）、金黃色葡萄球菌為主793 株（6.60%）、鮑曼不動(dòng)桿菌541 株（4.50%），標(biāo)本來源以呼吸道標(biāo)本分離最多，見表2。

表2 12 009 株標(biāo)本來源及細(xì)菌分布[株（%）]

2.3 前5 位病原菌的藥敏結(jié)果

2.3.1 大腸埃希菌藥敏結(jié)果

2021年、2022年大腸埃希菌對頭孢他啶，頭孢吡肟耐藥率＜30%。對哌拉西林/ 他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南、阿米卡星耐藥率＜5%。而對廣譜青霉素、一、二代頭孢菌素、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率＞50%。見表3。

表3 2020—2022年大腸埃希菌藥敏結(jié)果[株（%）]

2.3.2 肺炎克雷伯菌藥敏結(jié)果

肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、阿米卡星耐藥率從2020年至2022年逐年上升明顯，2020年耐藥率分別為16.4%、23.9%、17.0%、14.9%、13.4%，2022年耐藥率分別為41.0%、47.4%、40.4%、40.5%、36.0%，見表4。

表4 2020—2022年肺炎克雷伯菌藥敏結(jié)果[株（%）]

2.3.3 銅綠假單胞菌藥敏結(jié)果

銅綠假單胞菌對氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星耐藥率＜10%，至2022年銅綠假單胞菌對哌拉西林、哌拉西林/ 他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率＜30%。對亞胺培南、美洛培南耐藥率從2020年的29.0%、27.8% 上升到2022年的45.0%、42.1%。對氨曲南耐藥率從2020年的25.9%上升到2022年的36.8%，見表5。

表5 2020—2022年銅綠假單胞菌藥敏結(jié)果[株（%）]

2.3.4 金黃色葡萄球菌藥敏結(jié)果

金黃色葡萄球菌對慶大霉素、復(fù)方新諾明、克林霉素耐藥率＜30%。環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星從2020—2022年耐藥率先上升，后下降的趨勢，至2022年這3 種藥的耐藥率＜30%。對利奈唑胺、萬古霉素?zé)o耐藥，見表6。

表6 （續(xù)）

2.3.5 鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏結(jié)果

本文鮑曼不動(dòng)桿菌對大部分抗菌藥物耐藥率達(dá)50%以上；至2022年亞胺培南、美洛培南耐藥率分別為65.9%、66.3%，見表7。

表7 2020—2022年鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏結(jié)果[株（%）]

2.4 2020—2022年臨床常見耐藥菌趨勢比較

耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（Carbapenemresistant K.pneumoniae，CR-KP）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（Carbapenemresistant Pseudomonas aeruginosa，CR-PA） 經(jīng)χ2檢驗(yàn)3年間檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01），其余3 種耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillinresistant S.aureus，MRSA）、耐碳青霉烯類大腸埃希菌（Carbapenemresistant Escherichia coli，CR-EC）、 耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（Carbapenemresistant Acinetobacter baumannii，CRAB）3年間檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表8。

表8 臨床常見耐藥菌3年檢出率變化趨勢（%）

3 討論

由于不同地區(qū)使用抗菌藥物的種類不同，使得病原菌的耐藥基因型分布具有明顯的區(qū)域特征[5-7]。同時(shí)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，對主要抗菌藥物耐藥性超過30% 的品種做出預(yù)警分析[8]。因此建立本單位的細(xì)菌耐藥監(jiān)測對于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義[9]。

本次檢出菌株12 009 株，前5 位為大腸埃希菌2 139 株（17.81%）、肺炎克雷伯菌1 342 株（11.17%）、銅綠假單胞菌1 094 株（9.11%）、金黃色葡萄球菌為主793 株（6.60%）鮑曼不動(dòng)桿菌541 株（4.50%）。標(biāo)本來源以呼吸道標(biāo)本分離最多，其次為中段尿、膿液、全血、胸腹水標(biāo)本。

本研究顯示2021年、2022年大腸埃希菌對頭孢他啶，頭孢吡肟耐藥率＜30%。對哌拉西林/ 他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南、阿米卡星耐藥率＜5%。而對廣譜青霉素、一、二代頭孢菌素、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率＞50%，因此臨床上針對大腸埃希菌感染建議盡量避免使用耐藥率＞50% 藥物的經(jīng)驗(yàn)用藥，或者根據(jù)藥敏結(jié)果選用。本研究肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率有逐年增高趨勢，至2022年對碳青霉烯類耐藥率達(dá)到40%。因此臨床上應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。目前極少藥物可以用于治療產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）感染，而CRE 感染多發(fā)生于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下和（或） 長期不合理使用廣譜抗菌藥物的患者，患者預(yù)后差[10-11]。

由于銅綠假單胞菌容易產(chǎn)生多重耐藥和廣泛耐藥菌株，所以針對銅綠假單胞菌應(yīng)該根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物。對碳青霉烯類耐藥的革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌）大都對臨床上常用的抗菌藥物耐藥，導(dǎo)致感染患者的病死率比較高[12]。因此對于這類細(xì)菌感染不適合臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，做好抗菌藥物敏感試驗(yàn)尤為重要，必要時(shí)開展聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，為合理選擇抗菌藥物提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)[13]。

葡萄球菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療的用藥選擇某種程度上取決于當(dāng)?shù)靥囟ǎㄆ咸亚蚓餍兄辏┑乃幟羟闆r。萬古霉素和達(dá)托霉素日益成為社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性感染的首選藥物。社區(qū)獲得性皮膚軟組織MRSA 感染的增加引起了人們對確定合適經(jīng)驗(yàn)療法的關(guān)注。有研究報(bào)道MRSA 對萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、利奈唑胺及達(dá)托霉素基本上均敏感[14]。

本文鮑曼不動(dòng)桿菌對大部分抗菌藥物耐藥率高，這可能與臨床上使用碳青霉烯類抗菌藥物的強(qiáng)度有關(guān)，導(dǎo)致治療該菌感染難度很大。本文不足之處在于對于某些廣泛耐藥菌株加做替加環(huán)素、多粘菌素B 等項(xiàng)目時(shí)，由于檢驗(yàn)LIS 系統(tǒng)無法將這些手工項(xiàng)目導(dǎo)入WHONET 5.6軟件，因此無法統(tǒng)計(jì)這些手工藥敏項(xiàng)目。

不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的感染已成為世界范圍內(nèi)的一個(gè)重大問題。鮑曼不動(dòng)桿菌尤其突出，因?yàn)樗菀撰@得抗菌藥物耐藥性。耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌感染的最嚴(yán)重問題是通常需要使用黏菌素、多黏菌素B 或替加環(huán)素類抗生素；這些選擇有可能使這些細(xì)菌對所有可用的抗生素產(chǎn)生耐藥性[15]。

當(dāng)懷疑鮑曼不動(dòng)桿菌感染時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，必須依賴當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)知識。及時(shí)、有效地接受抗菌藥物治療是目標(biāo)，最終的治療應(yīng)以抗菌藥物敏感性試驗(yàn)的結(jié)果為基礎(chǔ)。碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南和多立培南，但不包括厄他培南）一直被認(rèn)為是重癥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的首選藥物。但對耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌目前唯一可用的選擇是多黏菌素（黏菌素和多黏菌素B）和替加環(huán)素，但這兩類藥物都存在問題。多黏菌素可能存在神經(jīng)毒性和腎毒性。常規(guī)劑量的替加環(huán)素可能無法達(dá)到足以治療血流感染的血藥濃度。聯(lián)合治療現(xiàn)在是碳青霉烯耐藥不動(dòng)桿菌的首選[15]。

2020—2022年臨床常見耐藥菌趨勢比較CR-KP、CR-PA 經(jīng)χ2檢驗(yàn)3年間檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其余3 種MRSA、CR-EC、CRAB 三年間檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。本文顯示2022年CR-KP 和CR-PA 比2020年明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）。建議臨床密切關(guān)注病原菌耐藥情況的變化，減緩廣譜耐藥菌的產(chǎn)生及傳播。

綜上所述，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院主要以革蘭陰性菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌對大部分抗菌藥物耐藥率達(dá)50% 以上，CR-KP 和CR-PA 的耐藥率呈增高趨勢，建議臨床密切關(guān)注病原菌耐藥情況的變化，減緩廣泛耐藥菌的產(chǎn)生及傳播。同時(shí)提高臨床標(biāo)本的送檢率，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行合理選擇抗菌藥物，加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用。