門診中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)及合理用藥對(duì)策研究

章競宇 高曉華 梅曉露

門診中藥飲片即記載中藥飲片命名、數(shù)量、煎制及服用方法等諸多內(nèi)容的書面性文件，其對(duì)外呈現(xiàn)出中醫(yī)師的辨證理法及用藥要求。中藥調(diào)劑人員需依照處方內(nèi)容為病患調(diào)配藥物，由這個(gè)視角分析，中藥處方是具有法律作用的。每一個(gè)醫(yī)院都為中藥處方制度化建設(shè)而做了很多工作。然而，實(shí)際工作過程中，部分處方點(diǎn)評(píng)依舊存在不規(guī)范的現(xiàn)象，尤其在中藥飲片中更為明顯[1]。為確保中藥飲片處方的管理符合規(guī)范，并提升醫(yī)院用藥的合理性，近年來，國內(nèi)多家醫(yī)院已開始實(shí)施中藥飲片處方的定期點(diǎn)評(píng)工作。在此背景下，本研究選取常熟市中醫(yī)院2021年1—12月3 600 張門診中藥飲片處方作為研究對(duì)象進(jìn)行細(xì)致點(diǎn)評(píng)與分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

運(yùn)用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS）抽取2021年1—12月常熟市中醫(yī)院門診科室開具的3 600 張中藥飲片處方，患者3 600 例，男性1 713 例（47.58%），女性1 887 例（52.42%）；年齡分布情況：0 ～15歲15 例，＞15 ～35 歲506 例，＞35 ～55 歲1 136 例，＞55 ～75 歲1 463 例，＞75 歲480 例，占比分別為0.42%、14.05%、31.56%、40.64%、13.33%。納入標(biāo)準(zhǔn)：使用中藥飲片處方；年齡≥18 歲；處方含3 種以上中藥飲片。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用其他藥物；年齡＜18 歲；處方藥物少于3 種；患者未同意參加實(shí)驗(yàn)。本研究征得患者同意。

1.2 方法

依照各項(xiàng)處方的管理制度與辦法以及有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)其進(jìn)行點(diǎn)評(píng)處理。抽取各個(gè)科室前一季度的中藥飲片處方3 600 張，由HIS 系統(tǒng)處理，完成點(diǎn)評(píng)時(shí)間20 d[2]。處方信息詳細(xì)記錄了處方金額、患者的診斷結(jié)果以及個(gè)人的基本信息，包括姓名、性別、年齡和身份證號(hào)等。同時(shí)，開具的飲片列表中也包含了各類信息，如醫(yī)囑的醫(yī)師姓名、飲片的類型、用藥的療程與方式，以及具體的用量等。這些信息為后續(xù)的點(diǎn)評(píng)工作提供了重要的依據(jù)，有助于全面了解處方的情況，并對(duì)醫(yī)師的開具行為進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)。點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)不合理處方，并記錄詳細(xì)的原因和內(nèi)容，工作完成后將結(jié)果反饋給有關(guān)部門。部分處方可能存在爭議，交由專家組審核。對(duì)不合理問題進(jìn)行評(píng)估，分析其配伍問題，探究相關(guān)改善建議與策略。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用Excel 記錄與整理相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)于數(shù)據(jù)內(nèi)的計(jì)量資料開展描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 患者疾病類型、就診科室

3 600 例患者中，消化系統(tǒng)疾病者1 106 例（30.73%），婦科病者855例（23.75%），呼吸系統(tǒng)疾病者568例（15.78%），心血管系統(tǒng)疾病者459 例（12.75%），皮膚疾病者262 例（7.28%），骨科疾病者158 例（4.39%），兒科疾病者135 例（3.75%），外科疾病者57 例（1.58%）。處方從中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、婦科、皮膚科、兒科、骨科門診抽取，分別為1 223 張、463 張、727 張、304 張、562 張、321 張，占比分別為33.97%、12.86%、20.19%、8.44%、15.61%、8.92%。

2.2 不合理處方情況

抽取的3 600 張中藥飲片處方中，不合理處方有532 張，不合理處方率為14.78%（532/3 600），其中不適宜、不規(guī)范、超常處方分別有87 張、143 張、302 張，占比依次是2.42%（87/3 600）、3.97%（143/3 600）、8.39%（302/3 600），見表1。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，第一、二、三、四季度不合理處方數(shù)分別為196 張、163 張、107 張、66 張，占比分別為5.44%（196/3 600）、4.53%（163/3 600）、2.97%（107/3 600）、1.83%（66/3 600）。

表1 532 張不合理處方具體情況

2.3 單張?zhí)幏街兴幬稊?shù)統(tǒng)計(jì)

中藥味數(shù)1 ～5 種、＞5 ～10 種、＞10 ～15 種、＞15 ～20 種、＞20 種分別有187 張、346 張、1 468 張、1 372 張、227 張，所占比例分別是5.19%（187/3 600）、14.64%（527/3 600）、40.78%（1 468/3 600）、38.11%（1 372/3 600）、6.31%（227/3 600）。

2.4 有毒中藥飲片使用及飲片配伍禁忌情況

本研究中，飲片配伍禁忌以半夏－附子、浙貝母－附子等為主，見表2。出現(xiàn)了156 次有毒中藥飲片超劑量使用的情況。批次最多的是制半夏，見表3。

表2 中藥飲片配伍禁忌和使用頻次

表3 有毒中藥飲片應(yīng)用狀況

3 討論

為確保研究結(jié)果的可靠、代表性，本研究對(duì)2021年1—12月所有中藥飲片處方采用完全隨機(jī)抽取原則。這種方法能確保所選處方資料在總體上具有均衡分布性，避免主觀選擇可能帶來的偏差。處方對(duì)應(yīng)年齡＞ 55 ～75 歲患者有1 463 例，占比達(dá)40.64%，可見納入的患者以中老年人為主，與我國現(xiàn)實(shí)情況相符。中老年患者在醫(yī)療支出以及其他原因影響之下，主觀上更傾向于選用中藥治療疾病。本研究一共抽取了3 600 張?zhí)幏剑?32 張不合理（占比4.78%），其中302 張為超常處方，143 張為不規(guī)范處方，87 張為不適宜處方。

3.1 不適宜處方分析

對(duì)不適宜處方進(jìn)行分析，確實(shí)存在“十九畏”“十八反”配伍禁忌的問題，且未標(biāo)注原因的處方一共有39 張，占比為1.08%（39/3 600），飲片配伍禁忌以半夏－附子、浙貝母－附子等為主。十八反、十九畏是最重要的配伍禁忌理論，傳承年代久遠(yuǎn)，歷代行中醫(yī)者都將其視為開方的重要根據(jù)。從中醫(yī)藥發(fā)展史可以看出，滲透的陰陽五行思想有極強(qiáng)主觀性。反藥同方醫(yī)治疾病案例越來越多，這也就意味著哲學(xué)像外套一樣包裹了十八反、十九畏理論的內(nèi)涵，臨床醫(yī)師一定要做到辨證認(rèn)識(shí)與客觀分析[3]。另外，部分醫(yī)師處方診斷后用藥不適宜以及理法方藥不一致。中醫(yī)治病時(shí)其原則為辨證治療，這是處方最基礎(chǔ)的內(nèi)容。關(guān)于中醫(yī)臨床診斷相關(guān)問題，早在2010年國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)相關(guān)規(guī)范內(nèi)明確規(guī)定，中藥處方內(nèi)一定要包括中醫(yī)診斷內(nèi)容，存有疾病名稱與證型相關(guān)信息。點(diǎn)評(píng)中藥飲片處方時(shí)，中醫(yī)診斷是一項(xiàng)重要的基本要素，脫離了中醫(yī)辨證，將會(huì)造成方無所出。

從二十世紀(jì)初開始，西醫(yī)開始主導(dǎo)我國醫(yī)學(xué)體系。哪怕是中醫(yī)診斷的面同樣帶有西醫(yī)色彩。例如中醫(yī)在診斷方面，只寫出了疾病名稱，未標(biāo)出“證型”。舉個(gè)例子，診斷為“感冒”，未標(biāo)出是“風(fēng)寒”還是“風(fēng)熱”。或只是簡單給出四診內(nèi)容，沒有給出具體的診斷。上述的問題，在實(shí)踐工作中需改善[4]。

3.2 不規(guī)范處方分析

筆者分析不規(guī)范的處方，發(fā)現(xiàn)共有107 張（占比2.97%）出現(xiàn)調(diào)劑法，煎煮法未標(biāo)明，或標(biāo)明錯(cuò)的情況。中藥處方腳注是醫(yī)師在開具中藥處方時(shí)，于某味藥的右上角進(jìn)行的詳細(xì)注解。這些注解對(duì)于調(diào)劑人員來說至關(guān)重要，因?yàn)樗麄冃枰鶕?jù)這些指示來正確地調(diào)配處方。常見腳注包括“先煎”“后下”“烊化”等，每一個(gè)都有其特殊的含義和煎煮要求。如“先煎”指某些藥材需要先行煎煮，通常是為了將其中有效成分充分釋放出來。“后下”則是指某些藥材需要在其他藥材煎煮完成后，再加入煎煮，以避免有效成分的過度揮發(fā)。當(dāng)前，醫(yī)師開具中藥飲片處方時(shí)沒有明確標(biāo)出腳注信息的原因主要有2 點(diǎn)，一是部分臨床醫(yī)師長期以來沒有形成較強(qiáng)的安全用藥意識(shí)，處方開具之后未二次審核；二是有的臨床醫(yī)師中藥知識(shí)儲(chǔ)備不充分，常熟市中醫(yī)院目前中藥飲片處方是西學(xué)中醫(yī)師開具的，專業(yè)知識(shí)不充分[5]。在中醫(yī)臨床用藥中飲片處方腳注發(fā)揮著重要作用，如果存在腳注信息不符合要求或者沒有書寫的情況，主觀上藥師調(diào)劑方面，未能重視將群藥混合根據(jù)常規(guī)辦法來煎煮，對(duì)藥物總體治療產(chǎn)生不良影響，對(duì)于疾病不利。如烏頭屬植物的制川烏、附子等，由于藥物含有雙酯型生物堿類毒性的成份，入湯劑前先要做好先煎處理，借此方式減輕毒性，并且以上過程中要格外關(guān)注時(shí)間對(duì)毒性的影響，確保其可以增效降低毒。部分中藥的活性分成有揮發(fā)性，如薄荷、白豆蔻等，由于其沸點(diǎn)低、密度小，所以不能長時(shí)間入湯煎煮，這類藥通常需要“后下”[6]。

此外，還有許多處方有處方書寫或修改格式不規(guī)范的現(xiàn)象。比如有改動(dòng)不簽字的，有在處方上書寫無關(guān)緊要的字的，還有不注明修改日期的等。依據(jù)規(guī)定，常熟市中醫(yī)院自2018年起全面使用電子處方，處方不得涂改，如需修改，要在修改處簽醫(yī)師全名并注明修改日期。如發(fā)現(xiàn)不合格處方，應(yīng)退回給醫(yī)師重新打印否則拒絕調(diào)配。

3.3 超常處方分析

在超常處方中，無毒性中藥超劑量用藥和毒性中藥（2 8 種）超劑量用藥共有2 0 3 張，占比為5.6 4%（203/3 600）。雖然近幾年中醫(yī)飲片使用量有所增加，但是對(duì)于中藥飲片質(zhì)量的質(zhì)疑聲不斷，種植環(huán)境、加工處理，以及儲(chǔ)管理等因素均可能影響其質(zhì)量。為了確保疾病的臨床治療效果，部分臨床醫(yī)師加大了單味中藥的使用劑量，單純通過單味劑量可能無法提高療效，用藥劑量增加，也可能會(huì)增加不良反應(yīng)。既往有報(bào)道指出，中藥治療發(fā)生不良反應(yīng)的60%患者均是因超劑量用藥誘發(fā)的[7]。例如在本次處方點(diǎn)評(píng)工作中探查到細(xì)辛超藥典用量應(yīng)用達(dá)到20 次，藥典規(guī)定量是1 ～3 g。但是，有些臨床醫(yī)師使用劑量已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過3 g，最大用量高達(dá)30 g/d。細(xì)辛用于疾病臨床治療領(lǐng)域并不是絕對(duì)安全，據(jù)現(xiàn)代藥理藥化研究證明，細(xì)辛主要含揮發(fā)油，油中成分是甲基丁香酚、欖香脂素和黃樟醚等，既是主要生理活性成分，也是主要毒性成分，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，初期呈一時(shí)性的興奮作用，因而表現(xiàn)出各種刺激癥狀，繼而則中樞神經(jīng)轉(zhuǎn)為抑制，逐漸使隨意運(yùn)動(dòng)而呼吸運(yùn)動(dòng)減退，同時(shí)反射消失，終可因呼吸中樞完全麻痹而致死[8]。鑒于以上狀況，臨床醫(yī)師在使用細(xì)辛前要仔細(xì)詢問患者的個(gè)人情況，脾虛泄瀉，陰虛陽亢，肺燥傷陰干咳者禁用，嚴(yán)格按照藥典規(guī)定劑量使用藥物，且用藥過程中定時(shí)監(jiān)測病患的狀況。

近些年中藥在治療很多疾病過程中表現(xiàn)出良好效能，治療效果得到醫(yī)生及患者的一致肯定，這也使中藥飲片使用量呈現(xiàn)出持續(xù)增多的趨勢，與之相伴隨的是其不良反應(yīng)發(fā)生率也逐漸提高，2010年以后衛(wèi)生行政部門、國家中醫(yī)藥管理局先后印發(fā)了相關(guān)規(guī)范，宗旨在于規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)工作的實(shí)施過程，以最大限度地提升中藥飲片使用的合理性。常熟市中醫(yī)院中藥飲片使用量非常大，認(rèn)真做好處方的點(diǎn)評(píng)，可有效提升醫(yī)院中藥運(yùn)用的科學(xué)與合理性。2021年1—12月第一、二、三、四季度不合理處方數(shù)占比分別為5.44%、4.53%、2.97%、1.83%，可見處方不合理數(shù)呈現(xiàn)出不斷降低的趨勢，用數(shù)據(jù)初步證實(shí)了處方點(diǎn)評(píng)的有效性、實(shí)用性。嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范要求做好處方的點(diǎn)評(píng)工作，可及時(shí)探查目前臨床上可能存在的問題，綜合多方面分析問題的具體成因，在此基礎(chǔ)上探究相應(yīng)的改善措施[9]，借此方式促進(jìn)中藥飲片的科學(xué)、合理應(yīng)用過程，確保用藥的安全性、有效性。

一般來說，處理點(diǎn)評(píng)工作量大，而且有難度，再加上點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)不完善，工作做起來更難[10]。常熟市中醫(yī)院中醫(yī)藥診療工作不斷完善，需要盡快構(gòu)建起符合臨床中醫(yī)用藥規(guī)律及特點(diǎn)的處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，為合理、規(guī)范用藥提供參考[11]。后續(xù)的工作要求醫(yī)師做好辨證治療，根據(jù)要求編制處方，提升用藥合理性[12]。同時(shí)，加大相關(guān)人員的培訓(xùn)，落實(shí)“四查十對(duì)”工作。作為優(yōu)秀臨床中藥師，還要加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的交流，督導(dǎo)其科學(xué)合理的開具中藥處方，運(yùn)用中藥飲片，使患者用藥安全性得到更大保障，改善疾病預(yù)后。

綜上所述，常熟市中醫(yī)院的門診中藥飲片處方基本合理，但依然存在著一些問題，臨床中藥師要持續(xù)加強(qiáng)和臨床醫(yī)師的交流，督促其合理、科學(xué)開處方，提升患者用藥安全，促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸。