術(shù)中體位改進聯(lián)合多模式體溫干預(yù)在乳腺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果

陳爽 李婕 石少美

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平的提高，人們對健康意識的加強，乳腺癌的發(fā)病率逐漸上升。在我國，乳腺癌已經(jīng)成為女性惡性腫瘤第1 位。乳腺癌治療的主要方法為手術(shù)，但其對患者身體的創(chuàng)傷較大。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，由于部分患者合并心血管疾病、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，存在較大的體溫調(diào)控難度，對體溫干預(yù)的效果產(chǎn)生一定影響[1]。有研究顯示，手術(shù)時間越長，手術(shù)切口越大，手術(shù)中及術(shù)后的體溫調(diào)控難度也越大，體溫過高易引起患者低氧血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征等不良反應(yīng)[2]。因此，乳腺癌根治術(shù)中給予患者體位改進以及進行體溫干預(yù)能有效降低手術(shù)過程中出現(xiàn)體溫下降的風(fēng)險，穩(wěn)定患者生命體征[3]。本研究針對乳腺根治術(shù)，分析手術(shù)過程中進行多種體位改變以及多種模式體溫處理對治療療效的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年2月南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院78 例乳腺根治術(shù)患者，均為女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)中國抗癌協(xié)會《乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）》的有關(guān)乳腺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對其進行腫瘤標(biāo)志物檢測、病理檢查、MRI 檢查。患者均存在乳頭溢液、乳房腫塊、乳暈異常等局部表現(xiàn)，或出現(xiàn)乳房皮膚的橘皮樣變化。MRI 表現(xiàn)為邊緣模糊、形狀不規(guī)則的病灶，乳房呈蟹爪狀變化。（2）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神病，或以前有精神病史/家族史。（2）存在腫瘤細(xì)胞有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。（3）患者的身體狀況很差，對手術(shù)沒有耐受力。（4）合并心臟、肝臟和腎臟等臟器損害。（5）胸部出現(xiàn)橘色改變且超過乳房面積的1/2，或伴有乳房的附屬衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)，或伴有靠近胸骨旁邊的淋巴結(jié)增大情況，并且已經(jīng)確定有轉(zhuǎn)移；或者伴隨著上肢水腫，或者伴隨著腫瘤破潰。（6）存在聽覺、視覺、語言等方面的功能障礙，不能與人進行正常的溝通。隨機分為參照組與試驗組，各39 例。參照組年齡22 ～76歲，平均（45.46±1.56）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級26 例，Ⅱ級13 例；TNM 分期：Ⅰ期20 例，Ⅱ期19 例。試驗組年齡21 ～75 歲，平均（45.55±1.62）歲；ASA 分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級12 例；TNM 分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期21 例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 參照組

采用術(shù)中體位改進干預(yù)。術(shù)前將長形膠墊鋪于術(shù)前，患者仰臥于手術(shù)臺上，使患者腋后線與床沿對齊，頭與床沿對齊。麻醉后，將合適尺寸的體位墊放置于患者的肩胛骨上，使其上方能夠抬起腋窩，且較寬的一側(cè)對準(zhǔn)肩峰，將患側(cè)上肢置于托盤上，將上臂抬起至與其身體等高，將健側(cè)上肢平放于其身側(cè)，并加以固定。患者雙腳稍屈，以圓形墊枕于腋下，并用綁帶固定雙膝。醫(yī)生先將患者上肢下端消毒，然后從上肢下位出發(fā)，2 名助手站在患者上肢下位。

1.2.2 觀察組

在術(shù)中體位改進基礎(chǔ)上實施多模式體溫干預(yù)。

1.2.2.1 保溫管理 患者進入病房前，將病房內(nèi)的溫度調(diào)整到23 ℃并保持穩(wěn)定，并將空氣中的相對濕度控制在40%～60%。術(shù)中滅菌時，將手術(shù)室內(nèi)的溫度調(diào)整到26 ℃，對患者要盡可能地縮短其消毒時長，盡可能減少其體表散熱時間。手術(shù)過程中根據(jù)患者需要為其蓋上棉被，在手術(shù)過程中盡量不要將其皮膚暴露在外過長時間，如有需要可以對其使用高溫鼓風(fēng)加熱器進行加熱，盡可能加熱患者的肩部、頭部與手部。在手術(shù)過程中需要使用的止血帶、保護組織的紗布等都應(yīng)先進行加熱處理，可將這些物品放置在37 ℃的生理鹽水中加熱，并且注意5 min 就更換1 次相應(yīng)的物品。患者在麻醉后為其連接上濕式換熱器，且將換熱器的溫度調(diào)節(jié)到37 ～40 ℃，通過換熱器確保患者的呼吸道溫濕度維持在良好狀態(tài)。

1.2.2.2 預(yù)熱管理 術(shù)前，在手術(shù)床上放置水循環(huán)加熱墊、充氣加熱毯，將加熱墊的溫度調(diào)整到32 ～34 ℃，將加熱毯的溫度調(diào)整到36 ℃，進行術(shù)前預(yù)熱；手術(shù)開始前，先將熱毯的溫度調(diào)整到36 ℃，然后再進行術(shù)前預(yù)熱；術(shù)前，應(yīng)將加熱床的溫度調(diào)整到38 ～40 ℃，術(shù)中輸液用加熱裝置加熱到37 ～40 ℃，或放置在37 ℃的恒溫保溫箱內(nèi)，以保持輸液的溫度與人體的體溫一致；在手術(shù)過程中，采用輸注加溫裝置，將輸注管的溫度調(diào)整到37 ℃，以降低因輸注而引起的熱損耗。

1.2.2.3 實時體溫監(jiān)控 注意在手術(shù)過程中必須對患者的實時體溫進行時刻的監(jiān)控，可以安排專門人員監(jiān)控患者體溫，每隔5 min 對患者的鼻咽部體溫監(jiān)測1 次。如果患者鼻咽部的溫度不超過36 ℃，需要注意將水循環(huán)加熱床增溫，同時將加熱毯溫度上升2 ～3 ℃；之后則需要間隔2 min 對患者鼻咽部溫度監(jiān)測1 次，一直到其鼻咽部溫度上升到36 ℃之上，此后才能夠?qū)⒓訜岽才c加熱毯的溫度調(diào)回原本狀態(tài)。而當(dāng)患者鼻咽部的溫度超過37 ℃時，則相應(yīng)的需要將加熱床與加熱毯的溫度下降，防止患者的體溫過高而導(dǎo)致高熱驚厥、器官組織調(diào)節(jié)功能紊亂，避免患者的機體防御能力下降。

1.3 觀察指標(biāo)

對比2組圍手術(shù)期體溫水平、應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)指標(biāo)情況。分別于術(shù)前（T0）、插管前（T1）、插管后0.5 h（T2）、完成手術(shù)時（T3）、麻醉蘇醒5 min（T4）等時間點的體溫情況；分別在T0、T2、T4 等時間點檢測并比較2組患者的心率（參考值范圍60 ～100 次/min）、呼吸頻率（參考值范圍70 ～75 次/min）；手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)總時長、手術(shù)過程中總出血量、手術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后拔管時間等；統(tǒng)計并比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括低體溫、二氧化碳潴留、體位性神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期各時間點的體溫情況比較

在T0、T1、T2、T3、T4 等時間點，試驗組的體溫水平均高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 試驗組與參照組圍手術(shù)期各時間點的體溫情況比較（℃， ±s）

表1 試驗組與參照組圍手術(shù)期各時間點的體溫情況比較（℃， ±s）

組別T0T1T2T3T4參照組（n ＝39）36.22±0.5236.01±0.4235.85±0.3935.78±0.2136.01±0.24試驗組（n ＝39）36.52±0.6636.32±0.4836.22±0.5236.11±0.3636.32±0.35 t 值2.2303.0353.5552.6524.562 P 值0.0290.0030.0010.010＜ 0.001

2.2 2組圍手術(shù)期各時間點的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

試驗組患者在T0、T2、T4 的心率、呼吸頻率等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 試驗組與參照組圍手術(shù)期各時間點的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較（次/min， ±s）

表2 試驗組與參照組圍手術(shù)期各時間點的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較（次/min， ±s）

注：t1，P1：2組心率指標(biāo)比較；t2，P2：2組呼吸頻率指標(biāo)比較。

組別指標(biāo)T0T2T4參照組（n ＝39）心率98.36±3.33108.23±4.21101.23±3.52呼吸頻率78.23±2.2382.36±2.1677.23±1.55試驗組（n ＝39）心率92.33±4.2298.23±2.0295.22±3.23呼吸頻率71.22±1.5373.03±1.5272.32±1.23 t1 值7.00513.3747.856 P1 值＜ 0.001＜ 0.001＜ 0.001 t2 值16.17822.06015.496 P2 值＜ 0.001＜ 0.001＜ 0.001

2.3 2組手術(shù)情況比較

試驗組手術(shù)情況指標(biāo)均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 試驗組與參照組手術(shù)情況比較（±s）

表3 試驗組與參照組手術(shù)情況比較（±s）

組別手術(shù)總時長（min）手術(shù)過程中總出血量（mL）手術(shù)后蘇醒時間（min）術(shù)后拔管時間（d）參照組（n ＝39）65.23±2.33125.32±3.2310.23±2.324.12±1.02試驗組（n ＝39）45.22±3.56101.22±2.227.01±1.562.02±0.52 t 值29.38438.4007.19311.455 P 值0.000＜ 0.001＜ 0.001＜ 0.001

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組的低體溫、二氧化碳潴留、體位性神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 試驗組與參照組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

乳腺癌根治術(shù)因其切口隱秘，可在保留乳房皮膚、乳頭和乳暈的前提下，完全切除乳房和腋下組織，既能保障患者的外形，又能達(dá)到徹底切除腫瘤的目的，極大地降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，而且手術(shù)安全可靠。有研究顯示，患者的體位和溫度是決定患者預(yù)后的重要因素，如果患者的體位不當(dāng)，不僅會影響醫(yī)師及助手的正常工作，還會引起術(shù)中大量出血，對患者的皮膚、血管、神經(jīng)等產(chǎn)生損害，同時也會降低手術(shù)的成功率[5]。另外，在手術(shù)過程中，若采取不當(dāng)?shù)谋卮胧瑢绊懟颊呤中g(shù)的舒適性及滿意度，從而影響手術(shù)后的恢復(fù)。所以，在乳腺癌根治術(shù)中，對患者進行有效的體位護理和保溫護理，能夠顯著提高患者的舒適性，降低各種突發(fā)事件，使患者的身體各項指標(biāo)保持穩(wěn)定，從而有利于患者的臨床治療。

本研究給予乳腺癌根治術(shù)患者實施術(shù)中體位改進聯(lián)合多模式體溫干預(yù)，結(jié)果顯示，圍手術(shù)期間，試驗組的體溫水平、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、手術(shù)情況指標(biāo)均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；試驗組的低體溫、二氧化碳潴留、體位性神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。可見在乳腺癌根治術(shù)患者中運用術(shù)中體位改進聯(lián)合多模式體溫干預(yù)，能夠有效穩(wěn)定患者機體體溫與應(yīng)激指標(biāo)，降低低體溫及其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，確保手術(shù)順利開展。分析原因是給予患者使用各體位墊等進行的改良體位置，給藥方式可以更清楚地看到腋靜脈，可以將各個血管、神經(jīng)中的脂肪組織分離出來，清理腋窩淋巴結(jié)，并降低對血管的損害，可以加速手術(shù)，降低術(shù)中的出血量，使手術(shù)的時間大大縮短。使用不同體溫床墊能夠讓患者的皮膚獲得充足的緩沖，預(yù)防壓傷現(xiàn)象產(chǎn)生。注意在手術(shù)過程中，手術(shù)操作者與一號助手應(yīng)當(dāng)站立在患者上半身所處位置，這樣有利于更加靈活的開展手術(shù)操作，防止患者在受到壓迫之后無法獲得及時的處理。目前已經(jīng)有臨床研究證實，根據(jù)乳腺癌根治術(shù)的手術(shù)操作時長一般實施全麻處理，全麻的副作用比較小。但是相應(yīng)的此類患者長時間吸入麻醉藥物，在手術(shù)過程中很容易產(chǎn)生低體溫現(xiàn)象，從而對手術(shù)順利開展造成阻礙。

本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的溫度控制方法中，包括電熱毯加熱、手術(shù)室恒溫管理等，雖然能夠?qū)颊唧w溫的維持有一定的效果，但是如果在手術(shù)過程中長期暴露患者皮膚、術(shù)中輸液液體溫度過低以及有創(chuàng)操作等因素的影響，極易導(dǎo)致患者機體的溫度降低。本研究對乳腺根治術(shù)患者進行保溫管理、加溫管理和實時體溫監(jiān)測，從不同的方面控制患者的機體體溫，最大程度避免因為外部因素而導(dǎo)致患者機體溫度降低，手術(shù)過程中注意加快患者皮膚的消毒速度，給患者使用的擦拭液體、止血帶等都是先進行加溫處理，此外還對患者吸入的氣體溫度進行加溫處理，避免患者出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。在手術(shù)過程中還要注意為患者提前蓋上棉被或者為患者采取加熱鼓風(fēng)機保暖，對非手術(shù)區(qū)域注重使用手術(shù)巾等包裹起來，從而避免患者機體溫度散熱過快，引起低體溫。本研究還注重使用水循環(huán)加熱床墊來為患者增加溫度，這種水循環(huán)加熱床墊相較于傳統(tǒng)電熱毯能夠為患者提供更多的熱能，并且同時使用能夠充氣的加熱毯，充氣后的加熱毯能夠和人體皮膚更緊密接觸，有效減少機體散熱損失現(xiàn)象。在手術(shù)期間時刻注意加熱患者輸液器，避免因為輸液器體溫度過低導(dǎo)致患者機體熱能過多的損失，最大限度地維持患者患術(shù)中體溫，預(yù)防低體溫現(xiàn)象產(chǎn)生[11-12]。

綜上所述，在乳腺癌根治術(shù)患者中運用術(shù)中體位改進聯(lián)合多模式體溫干預(yù)，能夠有效穩(wěn)定患者機體體溫與應(yīng)激指標(biāo)，降低低體溫及其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，確保手術(shù)順利開展。