改良俯臥位通氣對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能及預(yù)后的影響

白奎,郭鳳杰,秦國(guó)泉

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ICU,河南 開封 475000)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)屬于臨床常見的重癥疾病之一,指的是心源性之外多種與肺部相關(guān)因素引起的急性呼吸衰竭,患者多表現(xiàn)出呼吸功能障礙,該種疾病起病急且病情進(jìn)展迅速,在短期內(nèi)病死率較高[1-2]。機(jī)械通氣是ARDS患者常用干預(yù)方式,目的是有效降低不良事件的發(fā)生率及死亡率[3]。ARDS患者機(jī)械通氣多采取俯臥位通氣,能夠有效減少患者心臟縱隔對(duì)下垂肺區(qū)的壓迫,提高胸腔順應(yīng)性,改善患者機(jī)體氧合狀態(tài)[4],但長(zhǎng)期采取傳統(tǒng)的俯臥位通氣容易造成氣管導(dǎo)管阻塞、壓力性損傷等現(xiàn)象發(fā)生[5]。基于此,對(duì)傳統(tǒng)俯臥位通氣進(jìn)行改良至關(guān)重要,主要包括對(duì)俯臥位通氣體位的改進(jìn),對(duì)于降低不良事件的發(fā)生具有顯著意義[6]。故本研究通過對(duì)52例患者進(jìn)行前瞻性分析,旨在探究改良俯臥位通氣對(duì)ARDS患者一系列臨床指標(biāo)、不良事件發(fā)生及預(yù)后情況的影響,為患者獲得更理想的干預(yù)結(jié)果提供科學(xué)意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年3月至2022年6月收治的98例ARDS患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》[7]中關(guān)于ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)影像學(xué)確診;(2)符合俯臥位通氣適應(yīng)證,存在通氣障礙,特別是有氧合障礙;(3)通氣時(shí)間>24 h;(4)氧合指數(shù)≤200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(5)無(wú)妊娠期女性;(6)患者及其家屬知情。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不可逆器官損傷;(2)通氣前心力衰竭;(3)精神疾病;(4)惡性腫瘤;(5)出血;(6)胸腹部大手術(shù)后。通過隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B組。A組52例患者中男性31例、女性21例;年齡51～84歲,平均(68.50±7.23)歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI)18～25 kg·m-2,平均(23.65±1.04)kg·m-2;APACHEⅡ評(píng)分(17.56±4.10)分;病因?yàn)橹匕Y肺炎40例、胰腺炎8例、其他4例;病程(15.32±3.25)h;合并高血壓5例、糖尿病6例。B組46例患者中男性27例、女性19例;年齡53～86歲,平均(69.76±6.94)歲;BMI 17～25 kg·m-2,平均(23.57±1.10)kg·m-2;APACHEⅡ評(píng)分(17.48±4.07)分;病因?yàn)橹匕Y肺炎37例、胰腺炎7例、其他2例;病程(15.20±3.18)h;合并高血壓4例、糖尿病5例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),存在可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 干預(yù)方法

B組:接受傳統(tǒng)俯臥位干預(yù),操作成員包括醫(yī)生、呼吸治療師、護(hù)士等5名。在實(shí)施操作前60 min停止胃腸營(yíng)養(yǎng)并進(jìn)行胃腸排空,采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施,清除氣道內(nèi)、聲門下、口鼻腔分泌物,固定氣道導(dǎo)管等管路,使用泡沫減壓貼覆蓋患者面部、肩部等位置。操作者站立在患者床頭、床旁,輔助患者翻身并在其身下墊滑布。通過滑布幫助患者對(duì)側(cè)方向翻身,翻轉(zhuǎn)90°側(cè)臥位,在髂部、肩部、膝蓋下方墊軟墊,翻轉(zhuǎn)90°呈俯臥位,在患者頭面部墊馬蹄形乳膠墊減少壓迫。在患者背部安貼電極,每間隔2 h翻身并將患者頭部托起1次,連續(xù)俯臥位通氣16 h后改成仰臥位。

A組:俯臥位操作與B組一致,兩組俯臥位均按照院內(nèi)規(guī)范,所有醫(yī)護(hù)人員均進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)。加入改良式操作,即利用翻身床床頭抬高并將側(cè)臥功能調(diào)整為目標(biāo)體位。主要為:在患者雙側(cè)放置長(zhǎng)方形軟墊,防止患者移位,在操作面板調(diào)節(jié)翻身床位置,使患者保持頭高腳低30°,而后將整體側(cè)臥位調(diào)整為30°,間隔2 h自動(dòng)更換左右側(cè)整體側(cè)臥位并手動(dòng)托頭1次,16 h俯臥位后改為仰臥位。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比兩組機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)成功率。(2)采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后(俯臥位通氣4 h后)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)。(3)采用哈美頓GALILEO伽利略呼吸機(jī),通過同步間歇指令通氣(SIMV)模式,將潮氣量設(shè)置為6 mL·kg-1,通過吸氣末屏氣法監(jiān)測(cè)患者呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)氣道阻力(airway resistance,R)、靜態(tài)肺順應(yīng)性(static compliance,Cst)。(4)抽取所有患者干預(yù)前后動(dòng)脈血3 mL,通過床旁血?dú)夥治鰞x檢測(cè)氧合指數(shù);依據(jù)2006年世界腹腔間隔室綜合征聯(lián)合會(huì)中關(guān)于膀胱內(nèi)側(cè)壓法[8],檢測(cè)患者腹腔壓力。(5)觀察兩組不良事件發(fā)生情況,包括壓力性損傷、急性胃腸損傷、意外脫管、惡心嘔吐等。(6)對(duì)所有患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪,觀察病死情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)成功率比較

A組機(jī)械通氣時(shí)間低于B組,撤機(jī)成功率高于B組,組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)成功率比較結(jié)果

2.2 兩組患者干預(yù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)前,兩組患者HR、MAP、CVP水平比較,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組患者HR均較干預(yù)前上升,干預(yù)前后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組干預(yù)前后差值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較結(jié)果

2.3 兩組患者干預(yù)前后呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)前,兩組患者R、Cst水平比較,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組Cst水平均較干預(yù)前上升且A組高于B組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組干預(yù)前后差值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較結(jié)果

2.4 兩組患者干預(yù)前后氧合指數(shù)、腹腔壓力比較

干預(yù)前,兩組患者氧合指數(shù)、腹腔壓力水平比較,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組腹腔壓力均較治療前上升且A組低于B組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組干預(yù)前后差值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后氧合指數(shù)、腹腔壓力比較結(jié)果

2.5 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

A組不良事件總發(fā)生率低于B組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較結(jié)果[n(%)]

2.6 兩組患者隨訪情況

對(duì)所有患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪,結(jié)果顯示,A組病死率為23.08%(12/52),B組為43.48%(20/46),A組低于B組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.620,P=0.032)。

3 討論

ARDS以頑固性低氧血癥為主要特征,患者多處于重癥監(jiān)護(hù)室,患者多存在血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能不穩(wěn)定的現(xiàn)象[9]。研究指出,俯臥位通氣治療能夠改善患者塌陷肺泡的復(fù)張情況,促進(jìn)氧合作用,有效改善ARDS病情,但長(zhǎng)期的俯臥位通氣會(huì)導(dǎo)致患者嘔吐、壓力性損傷等風(fēng)險(xiǎn)上升,從而延長(zhǎng)患者治療時(shí)間并造成更龐大的經(jīng)濟(jì)支出,不利于患者康復(fù)且給其家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[10]。改良式俯臥位通氣在傳統(tǒng)俯臥位體位基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn),加入了長(zhǎng)方形軟墊,并改進(jìn)了整體側(cè)臥位,明顯減少身體壓迫[11]。本研究將該種方式應(yīng)用在ARDS患者中,展現(xiàn)出較好的干預(yù)效果。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后兩組HR水平均高于干預(yù)前,兩組在干預(yù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明患者的血流動(dòng)力學(xué)并沒有因體位改變而發(fā)生較大的差異。A組Cst水平高于B組,表明患者在通氣干預(yù)后心率狀況均發(fā)生變化,Cst為靜態(tài)肺順應(yīng)性,表示患者呼吸過程中氣流阻塞情況,與肺部組織的彈性有關(guān)[12]。改良式俯臥位通氣更好地改變了患者肺部的順應(yīng)性,加入了長(zhǎng)方形軟墊固定患者位置,將抬起角度控制在30°,使背側(cè)肺泡復(fù)張更有效,使縱隔與心臟對(duì)背側(cè)區(qū)域的壓迫減少,從而使背側(cè)肺部通氣效果提高,改善了胸肺順應(yīng)性。。A組患者腹腔壓力高于B組,原因可能是改良俯臥位時(shí),由于體位改變,腹壁受到更大張力,導(dǎo)致腹腔壓力升高,另外抬高床頭可能改變膈肌位置,從而影響腹腔壓力分布[13]。ARDS因疾病的影響,血液中包含較多的炎癥因子,從而發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征的可能性高,多存在急性胃腸受損情況[14],故改良式俯臥位通氣通過對(duì)患者體位的調(diào)整,進(jìn)一步減少了胃內(nèi)容物反流誤吸,缺氧的糾正改善了胃腸道氧供。除此之外,A組不良事件總發(fā)生率較B組低,且3個(gè)月后的病死率較B組低,提示采用改良式俯臥位通氣能夠降低患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),短期預(yù)后佳,探究其原因在于:改良式俯臥位通氣采用頭高腳低30°,能夠使重心下移,有效減輕頭部壓迫,且通過翻身床進(jìn)行頭高腳低、整體側(cè)臥位調(diào)整,能夠減少對(duì)患者的移動(dòng),避免頻繁翻身及軟墊移位導(dǎo)致的擦碰[15],一定程度上減輕了護(hù)士人員的工作量。

4 結(jié)論

ARDS患者接受改良俯臥位通氣干預(yù)效果較好,能夠有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、呼吸動(dòng)力學(xué)及相關(guān)指標(biāo),患者不良事件發(fā)生率下降且預(yù)后情況較好。但本研究還存在一些不足,例如樣本數(shù)量并不多,在今后將會(huì)針對(duì)此改進(jìn)。