Chiari畸形Ⅰ型手術預后影響因素分析

比拉力·巴拉江 阿依圖爾蓀·阿卜杜外力 買買提江·卡斯木 朱國華麥麥提力·米吉提 更·黨木仁加甫 汪永新

新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830054

Chiari 畸形Ⅰ型是小腦扁桃體下疝畸形最常見的一種類型，以小腦扁桃體移位至枕骨大孔水平以下為特征。成人發病率為0.5%～0.9%［1］，兒童為0.5%～1%［2-3］，女性多于男性。臨床上表現為枕后及頸上的疼痛（做Valsalva 動作時加重）、頭暈、耳鳴、吞咽困難、發音困難等，這些都是由后組顱神經壓迫引起的，此外還會出現感覺和運動神經損傷，表現為平衡障礙、步態共濟失調、感覺異常或麻Ⅰ痹等。據估計，超過90%的小腦扁桃體下疝畸形Ⅰ型（Chiari malformation typeⅠ，CM-Ⅰ）患者存在脊髓空洞癥。這些癥狀和相關脊髓空洞的確切病理生理機制仍然知之甚少。磁共振成像（MRI）是CM-Ⅰ確診的金標準。CM-Ⅰ的治療存在許多爭議，目前以手術治療為主，手術可能會阻止癥狀的發展和神經功能缺損，但不能保證逆轉這些功能缺損。雖然多數學者一致認為后顱窩減壓（posterior fossa decompression，PFD）可以治療CM-Ⅰ，但基于風險和獲益，手術方式和患者的選擇仍存在爭議。盡管多項技術證明枕骨大孔區減壓充分，但仍有一些患者的癥狀沒有改善，其原因尚不清楚，可能是術式或患者的選擇不當，也可能是手術指征把握欠缺。因影響手術治療預后的因素諸多，本研究旨在分析CM-Ⅰ手術預后的相關性因素，從而幫助神經外科醫生在圍手術期采取恰當的決策，以達到盡可能降低手術并發癥、提高患者整體預后的目的。

1 對象與方法

1.1 一般資料回顧分析新疆醫科大學第一附屬醫院神經外科2016-08—2023-01 手術治療的80 例CM-Ⅰ患者的臨床資料，男33 例，女47 例，女性約為男性的1.42 倍；年齡14～63 歲，18 歲以下11 例，平均38.5 歲；病程18 d～2.5 a，平均3 個月；體重指數（body mass index，BMI）18.5～32.5，平均23.5；不同程度高血壓13 例，2 型糖尿病6 例，80 例患者均有不同程度的臨床癥狀及體征，均行手術治療，其中48例患者行單純PFD，32 例患者行后顱窩減壓+硬腦膜成形術（posterior fossa decompression and duraplasty，PFDD）。

1.2 臨床表現80 例患者中頸枕部疼痛67 例（83.8%），運動或感覺障礙53 例（66.3%），頭暈14 例（17.5%），不同程度肌萎縮6例（7.5%），共濟失調5例（6.3%），脊柱側彎4例（5.0%），腦積水3例（3.8%），耳鳴2 例（2.5%），小便失禁1 例（1.3%），聲音嘶啞1 例（1.3%）。

1.3 影像學檢查所有患者術前均行頭顱+全脊髓增強MRI，55 例（68.75%）伴不同程度脊髓空洞，2 例（2.5%）合并顱底凹陷。所有患者小腦扁桃體下疝＞5 mm，根據小腦扁桃體下疝程度，分為3度，其中1度（小腦扁桃體下端超過枕骨大孔但未及C1 后弓上緣）40 例（50.00%）、2 度（小腦扁桃體下端達到C1 后弓，但未超過C1后弓下緣）17例（21.25%），3度（小腦扁桃體下端超過C1 后弓下緣）23 例（28.75%）。以上影像資料由兩名及以上有經驗的影像科醫師及神經外科醫師共同閱讀，共同評價分析，對比手術前后MR（圖1～2）。

圖1 術前MRI T2像，示小腦扁桃體下疝（2 度），伴嚴重脊髓空洞Figure 1 Preoperative MRIT2 imaging showed a cerebellar subtonsil hernia （2nd degree） with severe syringomyelia

圖2 術后隨訪1 個月復查MRI，示小腦扁桃體回縮，腦脊液循環恢復正常，脊髓空洞較術前明顯緩解，第四腦室體積較術前縮小Figure 2 MRI reexamination one month after the followup showed that the cerebellar tonsil retraction，cerebrospinal fluid circulation returned to normal，the syringomyelia was significantly relieved and the volume of the fourth ventricle was reduced

1.4 分組與治療將患者分為預后好組（G組）、預后差組（P組）2組，對術后患者進行芝加哥Chiari結局量表（Chicago Chiari outcome scale，CCOS），分析性別、年齡、高血壓、糖尿病、BMI、病程、術前脊髓空洞、術前神經功能缺損、扁桃體凸出程度、術式等因素對患者手術預后的影響。所有手術均由高年資神經外科醫生獨立或與助手共同完成，均采用后正中入路。若術后出現腦脊液漏或感染征象，及時行腰椎穿刺置管術。一般術后10 d可拆線出院。

1.5 隨訪與評價方法所有患者術后平均隨訪1 a。采用CCOS 評分標準進行評估，從疼痛癥狀、非疼痛癥狀、功能癥狀和手術并發癥四個方面進行評分，其中疼痛和非疼痛癥狀是否改善與術前對比（表1）。每項最低1 分，最高4 分，得分越高預后越好。13～16分預后良好，9～12 預后較好，4～8 分預后較差，4 分預后差（術前出現疼痛癥狀且術后仍無疼痛癥狀的患者在疼痛亞類中得分為“4 分”。術前無非疼痛癥狀且術后仍無非疼痛癥狀的患者，在非疼痛亞類中得分為“4分”［4］）。以總分10分為界，將總分＞10分定義為“預后好”，總分≤10定義為“預后差”。

表1 芝加哥Chiari畸形預后量表評分標準Table 1 Chicago Chiari Outcome Scale scoring criteria

1.6 統計學處理對計量資料進行單樣本Kolmogorov-Smirnov 正態性檢驗，服從正態分布的采用均數±標準差（x±s）描述，2 組比較采用兩獨立樣本t檢驗；不服從正態分布的采用平均值進行統計描述，2組比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料采用頻數［n（%）］描述，采用χ2檢驗或Fisher’s 確切概率法。通過單因素分析篩選出P＜0.2 的指標作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，從而尋找CM-Ⅰ手術預后的影響因素。所有數據采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

80 例患者術后出現無菌性腦膜炎2 例，皮下積液3 例，腦脊液漏4 例，腦積水2 例。平均住院時間

13.5 d，平均隨訪1 a。再手術8 例，且均為PFD 術后患者，無死亡病例。CCOS 評分平均得分為12.6 分，57 例（71.25%）預后良好，11 例（13.75%）預后較好，8例（10.00%）預后較差，4例（5.00%）預后差。CCOS評分預后好（CCOS 11～16）63 例（78.75%），預后差（CCOS 4～10）17 例（21.25%）。將預后好的患者定為G 組，預后差的患者定為P 組。術前55 例（68.75%）伴不同程度脊髓空洞，其中G組42例脊髓空洞變小，1 例無明顯改變；P 組9 例脊髓空洞變小，1 例無明顯改變，2例增大。術前存在不同程度神經功能缺損53例（66.3%）。小腦扁桃體下疝程度1 度40 例（50.00%），2 度17 例（21.25%），3 度23 例（28.75%）。80 例患者均行手術治療，其中48 例患者行單純后顱窩減壓術（PFD），32 例患者行后顱窩減壓+硬腦膜成形術（PFDD），2 組患者單因素分析見表2。多因素Logistic回歸分析可見年齡、病程、術前脊髓空洞及術式的P值分別為0.015、0.016、0.045、0.049，P＜0.05（表3），說明年齡、病程、術前脊髓空洞及術式是CM-Ⅰ手術預后的獨立影響因素。

表2 單因素分析Table 2 Single-factor analysis

表3 CM-Ⅰ手術預后影響因素多因素Logistic回歸分析Table 3 Results of multivariable logistic regression analysis in patients with CM-Ⅰafter surgery

3 討論

CM-Ⅰ的特征為小腦扁桃體通過枕骨大孔突出，導致后窩內容物受壓，腦脊液流出第四腦室的通道病理性阻塞［5-6］。CM-Ⅰ在臨床與放射學相關性不一致，臨床上尚無公認的通用定義，近期一些學者建議將Chiari 畸形Ⅰ型定義為“Chiari 綜合征”，而“畸形”應該是Ⅱ～Ⅲ型［7-8］。CM-Ⅰ與染色體2、9、14 和15 存在密切聯系，如最近在一名CM-Ⅰ女孩身上發現了NKX2-1基因（14q13.3）的突變，該突變為制造蛋白質Nkx-2.1提供了指令，Nkx-2.1 是同源盒蛋白家族的一員，參與早期胚胎發育期間前腦等結構的形成［9-11］。脊髓空洞癥是CM-Ⅰ的一種常見表現，且90%以上的脊髓空洞癥發生在CM-Ⅰ存在的情況下。目前CM-Ⅰ的發病機制不明確，手術指征及術式也不統一。PFD是目前最常用的術式，主要用于恢復腦脊液在枕骨大孔區域的流動；也有一些術式提出腦膜下小腦扁桃體部分切除，然后重建大池；也有幾種方法用來脊髓空洞減壓，遠端引流至蛛網膜下腔。CM-Ⅰ治療雖然存在很多爭議，但目前手術治療已成為廣大學者認可的治療方法，對于無脊髓空洞的有癥狀CM-Ⅰ型患者，有典型的頭痛和聽覺/小腦/球部/脊髓體征者需積極手術治療，PFD 約2/3 的繪制癥狀改善，特別是沒有脊髓空洞癥的患者；對于伴有脊髓空洞的有癥狀CM-Ⅰ型患者，PFDD 是最好的術式。治療中發現一些患者即便采用硬腦膜成形術，減壓很充分，但術后癥狀未見改善甚至加重，因此發現CM-Ⅰ患者手術預后影響因素是多因素而非單因素，本研究旨在分析性別、年齡、高血壓、糖尿病、BMI、病程、術前脊髓空洞、術前神經功能缺損、扁桃體凸出程度、術式等多種因素對患者手術預后的影響，最終確定CM-Ⅰ手術預后的相關因素。本研究預后評分采用CCOS 評分，因其可以更加客觀、細致和全面的進行臨床療效的分析，能夠明確某一術式的治療是否有效。以下為CM-Ⅰ手術預后的影響因素分析：

3.1 年齡對CM-Ⅰ手術預后的影響兒童和成人對特定手術治療的反應可能有所不同，多項研究表明，兒童單純骨性減壓效果會更好，因為兒童患者的神經功能恢復較成人快，手術效果可能更顯［12-13］。本研究發現年齡是CM-Ⅰ手術預后的獨立影響因素，即年齡小的患者與手術良好預后有關（OR=0.015，95%CI：0.001～0.448，P=0.015）。這與文獻報道一致，即兒童患者的減壓手術效果比成人患者好［14］。

3.2 病程對CM-Ⅰ手術預后的影響研究表明病人在癥狀出現的過程中越早接受手術，術后反應越好［15］。本研究發現病程是CM-Ⅰ手術預后的獨立影響因素，即病程較短的患者與手術良好預后有關（OR=0.020，95%CI：0.001～0.477，P=0.016）。許多專家認為CM-Ⅰ是一種進行性疾病，且脊髓空洞是絕對的手術指征，所以患者在早期手術干預后會有更好的預后［16］。這可能是疾病早期患者癥狀較輕，神經功能尚未受損，早期手術做到了及時止損的效果。

3.3 術前脊髓空洞對CM-Ⅰ手術預后的影響本研究中，術前伴有脊髓空洞患者獲得良好手術預后的可能性較其他患者高（OR=0.017，95%CI：0～0.916，P=0.045）。這與許多學者研究的結果不一致，表明術前脊髓空洞癥患者更有可能產生術后不良預后［17］。這可能跟術前患者脊髓空洞嚴重程度有關，因為術前如果患者存在嚴重的脊髓空洞，那么術后改善的空間較大，反之若患者術前脊髓空洞較輕，那么術后改善的空間非常小，甚至沒有改善，此觀點有待進一步研究。本研究多數患者術前存在嚴重的脊髓空洞，這進一步證實了本研究結果。

3.4 術式對CM-Ⅰ手術預后的影響臨床上常見的手術方式有PFD、寰枕筋膜切除、硬膜外層切除、PFDD、小腦扁桃體下緣切除/小腦扁桃體下緣電凝伴蛛網膜梳理（posterior fossa decompression associated with duraplasty and tonsil resection，PFDRT），脊髓空洞腔分流等，目前PFD 成為成人CM-Ⅰ患者的共同術式。Epstein 等［18］針 對CM-Ⅰ的 系 統 綜 述 了PFDD 與PFD 兩種手術方式的優劣，對于合并脊髓空洞的患者推薦優先考慮后顱窩減壓加硬膜成形術；Giammattei等［19］比較了不同手術方式的優缺點，提倡在小腦扁桃體下疝畸形Ⅰ型合并脊髓空洞的病人優先考慮后顱窩減壓加硬膜成形術。在CM-Ⅰ合并脊髓空洞的病人中PFDD 組的術后脊髓空洞改善情況及癥狀改善方面明顯優于PFD 組，但存在腦脊液漏、假性硬腦膜膨出等風險，PFDD 對有癥狀的CM-Ⅰ療效更高，尤其是對伴有脊髓空洞癥的CM-Ⅰ患者癥狀改善率更高。也一些研究甚至主張扁桃體切切除術［20］。也有研究對腦扁桃體軟膜切除術與硬膜擴大修補術進行臨床對比分析，發現2組術后臨床癥狀、腦脊液動力學及預后的改善相當，但腦扁桃體軟膜切除手術時間更長，術后頭痛頭暈發生率更高，值得臨床重視［21］。由Durham 等［22］結合來自多個中心的研究表明，PFD 聯合硬腦膜成形術可降低兒童再手術的風險。本研究顯示，手術選擇PFDD的患者較PFD 的預后好（OR=0.042，95% CI：0.002～0.984，P=0.049），與既往研究結果一致。

3.5 其他因素對CM-Ⅰ手術預后的影響有文獻指出，術前神經功能的缺損（包括感覺障礙、感覺異常等）與較差的預后有關，即感覺缺陷患者癥狀不太可能得到有效改善［15］，認為感覺或運動障礙和脊髓空洞癥提示疾病的晚期。本研究顯示術前神經功能缺損并非是CM-Ⅰ手術預后的影響因素，與之前的發現不一致，這可能與樣本量較少有關，且多數患者（66.3%）術前已經存在神經功能的缺損，這可能影響統計結果。本文未發現小腦扁桃體疝出程度與結果顯著相關，這也許與小腦扁桃體解剖結構的細微差別有關，而不是小腦扁桃體下疝長度。