基于CTU 形式的CBL 教學在兒科住院醫師規范化培訓中的應用

鄭詩華，丁梅梅，吳芳茹

（海南醫學院第一附屬醫院 海南 海口 570102）

兒科具有實踐性極強、患兒病情變化快、各年齡階段的病種不同以及家長要求極高等特點，在教學過程中，家長和患兒的配合程度和依從性低。探索一種高效、可行的教學方法，使規培生能更好地掌握兒科專業知識，是兒科臨床教學需要關注的重點，提升兒科住院醫師的臨床診療水平、整體素質是首要問題。因此，如何提升規范化培訓質量，培養規培學員的崗位勝任力成了兒科住院醫師規范化培訓中的一項迫在眉睫的任務。

本文研究采用臨床教學單元（Clinical Teaching Unit，CTU）形式的病例導入式學習（Case-Based Learning，CBL）的教學模式，應用于兒科住院醫生規范化培訓的教學，重點培養住培學員的兒科住院醫師的邏輯思維能力、組織歸納病史能力、臨床知識運用能力、決策制定能力、團隊合作能力、帶教能力、信息能力和管理能力。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年8 月―2021 年7 月參加附屬醫院兒科住院醫師規范化培訓的學員（含專業碩士學位研究生）為研究對象，共30 人。采用隨機數字表將所有學員隨機分為對照組―傳統教學模式組（15 人）和觀察組―基于CTU形式的CBL 教學模式組（15 人）。兩組學員在平均年齡、性別構成及學歷方面無顯著差異，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組：即傳統教學模式組，帶教教師依據培訓內容，以兒科常見病、多發病為切入點，結合臨床查房、病例討論、小講座及技能操作等手段，對學生進行集中式的培訓。

觀察組：即基于CTU形式的CBL教學模式組，帶教教師主持，依據培訓內容，以兒科常見病、多發病為切入點，選取完整的典型病例，高年資規培生帶領低年資規培生圍繞疾病基礎醫學、臨床醫學、醫學人文等教學點討論。由高年資規培生提供典型病例，以低年資規培生為教學中心，結合提供的兒科相關的典型病例給出本次的教學問題，一年級規培生設計的問題進行病例總結、診斷、鑒別診斷、進一步檢查及治療方案，高年資規培生再一次展示病歷等檔案材料以及相關的輔助檢查結果，二年級規培生設計的問題進行臨床思維的培養，詳細疾病診治方案的制定、相關疾病指南的學習等。高年資規培生引導低年資規培生圍繞病例進行討論，低年資規培生圍繞病例對帶教的高年資規培生提問，最后帶教醫師針對討論結果和結論現場點評，糾正討論論中的錯誤和問題。最終指導醫師可以指定某組學員完成基于典型病例的相關文獻綜述，此過程亦需要其他組規培學員的共同參與及幫助。

1.3 教學評價

考核：理論考核＋Mini-CEX考核方法，實時反饋臨床操作技能、醫患溝通技巧、人文關懷等方面的考核，評估學生的綜合能力。

問卷調查：包括教學方法、自主學習能力、學習興趣培養、溝通能力、分析處理問題能力、文獻檢索能力、培訓整體滿意度。

1.4 資料分析

數據分析采用SPSS25.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，并采用t 檢驗進行組間比較。計數資料采用卡方檢驗進行組間比較。當P<0.05 時，表示差異具有統計學意義。

2 結果

①兩組學員均采取理論考核＋Mini-CEX 考核方法，兩組的學員理論考核和Mini-CEX 考核成績比較，差異具有統計學意義（表1）。

表1 對照組和實驗組Mini-CEX 考核比較（分，±s）

表1 對照組和實驗組Mini-CEX 考核比較（分，±s）

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②兩組學員教學效果滿意度問卷調查結果顯示：基于CTU形式的CBL教學模式能獲得學生的滿意度為73.52%，傳統的教學方法滿意度為36.6%（表2）。

表2 對照組和實驗組教學效果問卷調查（%）

3 討論

住院醫師規范化培訓是繼續醫學教育的重要階段,是國際上公認的培養合格臨床醫生的必經之路[1]，其關鍵在于對規培生進行臨床思維以及臨床實踐等方面的培養，也是能將理論和實踐相結合的重要環節[2]。兒科作為臨床科室中較為特殊的科室，初從事兒科臨床的住院醫師缺乏臨床經驗和溝通技巧，造成對患者進行病史采集和臨床救治較為困難，因此進行住院醫師規范化培訓至關重要。

CBL 是以案例為基礎進行討論式的教學方法，在20世紀80 年代引入中國。CBL 教學是“以病例為依據、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導”的小組討論式教學法[3-4]，具體實施方法首先圍繞本次的教學核心目標，臨床一線的帶教老師提出一個相關的典型醫學病例，讓所有學員以代入法模擬自己在臨床處理該病例的環境下，結合之前的典型教學病例，引導學員能夠運用課堂所傳授的方法和理論去分析并解決實際病例的一種方法[5]。本教學法能夠培養學生臨床案例的收集、分析、討論、推理能力，對患者的輔助檢查、檢查目的、臨床技能及操作步驟的理解更加全面[6]，將課堂所學的理論與工作中可能遇到的病例有機結合在一起，能快速加深學員對典型病例的系統認知，同時，CBL 教學法其對現實環境的模擬也是完全可控的，讓規培生掌握也更加牢靠。

臨床教學單元（Clinical teaching unit,CTU）的概念首先由Evans 等[7]提出，是將不同資質醫師組成多層次教學單元，在醫師組長的指導下，高年資學員帶領低年資學員和實習醫師針對具體病例的診斷、治療、醫患溝通等具體臨床問題展開討論，最后，醫師組長總結并評估學員在討論過程的表現，促進學員對亞專科疾病理論知識的掌握，鍛煉其臨床思維及診療能力，構建全面、合理的臨床勝任力框架，實現教學單元內的互動學習，提高能激勵學習積極性、主動性，各級醫師自學能力、獨立思考能力和邏輯思維能力和教學能力，現已成為國際上流行的一種教學模式[8]。

本研究通過基于CTU形式的CBL教學模式應用于兒科住院醫師規范化培訓中，指導教師給出典型病例進行討論，學員經查閱文獻、討論，作出診斷、鑒別診斷、制訂治療方案及預防措施，形成“典型病例―查閱資料―討論―實際病例―再討論”的模式。整個過程融入醫學人文知識，讓高年資規培醫生積極參加到教學活動中，使用適當的語言，構建和諧醫患關系。將上述兩種教學方法相結合，可使學生成為教學活動中的主體，使其思維活動由被動接受變為主動參與，這不僅對理論學習大有益處，同時鍛煉學生們多方面的能力，如文獻檢索、查閱資料的能力，歸納總結、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達的能力，協作、解決實際問題能力，自導學習、終身學習能力及教學能力等，這些將為學生今后從事兒科臨床工作和科研工作打下良好的基礎。根據以上所述此模式基于CTU 形式的CBL 教學模式具有的巨大優勢，不僅利于患者的個體化診療過程，也利于培養實用型人才，是一種值得不斷嘗試和推廣的新型教學模式，同時也是當今醫學教育改革的重要內容和迫切要求。