胎盤植入性疾病的相關影響因素分析及預測

白秀麗，張素英，陳楊萍

1.杭州市西溪醫院婦產科，浙江杭州 310000；2.溫州市中心醫院婦產科，浙江溫州 325099

胎盤植入性疾?。╬lacenta accreta spectrum，PAS）是指胎盤異常長入子宮肌層的一類疾病的總稱[1]。根據胎盤滋養層細胞侵入肌層的深度不同，分為粘連性胎盤植入（placenta accreta，PA）、植入性胎盤植入（placentaincreta，PI）及穿透性胎盤植入（placenta percreta，PP）[2]。PAS 是一種嚴重的產科并發癥，相關研究認為與子宮內膜損傷和蛻膜發育不全有關[3]。近幾十年來剖宮產率的逐漸提高，PAS 的發病率增加了近10 倍[4]。美國一項研究顯示，2006—2019 年胎盤植入的發生率從9.9/3 萬增加到11.6/2 萬，孕婦產前或產后出血、子宮切除術等風險增加，嚴重危及母嬰生命[5]。PAS 在分娩前可能沒有任何癥狀，導致產前診斷不足。若產前能準確的診斷，盡早干預，可有效減少母嬰并發癥的發生。目前對于PAS 的產前診斷、影響因素尚無統一、全面的評估方法。本研究通過對PAS 的高危因素分析，確定其影響的獨立危險因素，繪制受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線），為PAS 的臨床預測提供一定的循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013 年1 月1 日至2022 年10 月31 日于杭州市西溪醫院分娩的154 例PAS 的孕婦作為觀察組，選取同期154 例非PAS 的孕婦作為對照組，進行回顧性隊列研究。本研究經杭州市西溪醫院倫理委員會審批通過[倫理審批號：2021 年（科）倫審第29 號]。

觀察組患者符合以下一項即可診斷為PAS：①第三產程出現大出血或超過半小時胎盤不能自娩，手取胎盤困難，或手取胎盤時發現胎盤與子宮肌壁間致密粘連；②胎盤娩出后，發現胎盤表面有缺損或粗糙；③剖宮產時確定胎盤植入到子宮的肌層；④術后病理證實胎盤植入[6]。

納入標準：①在本院產檢并分娩的孕婦；②單胎妊娠；③孕周≥28 周；④依從性好、自愿參加研究、簽訂知情同意書的孕婦。

排除標準：①合并嚴重全身疾病，如呼吸系統、神經系統、血液系統等并發癥；②合并惡性腫瘤；③凝血功能異常。

1.2 方法

收集入組孕婦的高危因素資料，包括年齡、孕周、戶籍、民族、職業、文化程度、孕次、產次、人工流產史、孕早期保胎史、規范產檢史、合并艾滋病、梅毒、乙肝等感染性疾病、宮腔鏡手術史、剖宮產術史、輔助生殖、前置胎盤、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用X2檢驗。采用Logistic 回歸模型先進行單因素分析，結果有統計學意義的則納入多因素分析。繪制ROC曲線驗證預測模型的區分度，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦的一般資料比較

對照組孕婦年齡（29.07±4.18）歲，孕周（38.47±1.28）周；觀察組孕婦年齡（28.88±3.89）歲，孕周（38.88±1.77）周。兩組孕婦的年齡、孕周比較，差異無統計學意義（t=0.409，P=0.539；t=–2.364，P=0.053）。

2.2 發生PAS 的單因素分析

孕周、民族、職業、文化程度、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病及合并艾滋病、梅毒、乙肝等感染性疾病與PAS 的發生無關（P>0.05）；年齡、戶籍、孕次、產次、人工流產史、孕早期保胎史、規范產檢史、宮腔鏡手術史、剖宮產手術史、輔助生殖、前置胎盤與PAS 的發生相關，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 發生PAS 的單因素Logistic 回歸分析[n（%），n=154]

2.3 發生PAS 的多因素分析

以孕婦發生PAS 為因變量，將年齡、戶籍、孕次、產次、人工流產史、孕早期保胎史、規范產檢史、宮腔鏡手術史、剖宮產手術史、輔助生殖作為自變量（賦值見表2），建立多因素Logistic 回歸模型，結果顯示年齡、孕次、人工流產史、孕早期保胎史、剖宮產手術史、輔助生殖是影響PAS 發生的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

表2 變量賦值

表3 PAS 發生的多因素Logistic 回歸分析

2.4 PAS 發生的驗證聯合預測模型的ROC 曲線

驗證PAS 發生的聯合預測模型的ROC 曲線下面積為0.726（95%CI：0.670～0.783），標準誤為0.029，P=0.000，聯合預測概率具有臨床診斷價值，見圖1。

圖1 驗證PAS 發生的聯合預測模型的ROC 曲線

3 討論

相關指南認為不同等級PAS（粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤）可在同一標本中共存[7]。在正常懷孕時囊胚被植入子宮內膜，分娩后胎盤與子宮分離，胎盤自然娩出。而PAS 時，胎盤生長于子宮內膜和子宮肌層之間的受損部位，胎盤組織植入子宮肌層或浸入周圍器官中，阻礙胎盤娩出；胎盤不能正常自娩常導致嚴重出血，增加產婦的發病率及死亡率，常需要多學科團隊的搶救[8-9]。據相關報道，2015 年和2016 年PAS 在中國的患病率為2.20%，不同的地域存在很大差異[10]。近年來，PAS 的患病率呈上升趨勢，由于并發癥嚴重，本病已成為產科最危險、最嚴重的疾病之一。缺乏產前診斷是產科普遍面臨的難題[11]。

本研究結果顯示年齡、孕次、人工流產史、孕早期保胎史、剖宮產手術史、輔助生殖、前置胎盤是影響PAS 的獨立危險因素，與徐敏娟等[12]、張力維等[13]、葉青[14]的相關研究結果部分一致。分析原因：①年齡、孕次。考慮年齡越大、懷孕次數越多，子宮動脈血流阻力越大，為增加對胎盤的血液供應，致胎盤的面積增大，另外，胎盤血管生長到肌層，增加了PAS 的發生[13]。②人工流產史。本研究與美國相關的研究結果一致[15]。相關研究認為流產是與PAS 浸潤程度相關的危險因素[16]。也有研究分析顯示既往胎次及流產史導致的子宮內膜損傷對PAS 的影響不容忽視[17]。當手術終止妊娠時，子宮內膜受損，發生宮頸、宮腔粘連等并發癥，嚴重者損傷的修復不可逆，甚至需行宮腔鏡手術，侵入性的宮腔操作增加PAS 的風險。因此，妊娠后嚴格掌控流產的適應證、禁忌證，減少重復手術流產是降低PAS的重要預防措施。③孕早期保胎史。本研究結果與曹志娟等[6]的研究結果基本一致。妊娠早期發生陰道出血和使用保胎治療可能與基底蛻膜發育不良有關，增加了發生PAS 的風險。因此，當發現先兆流產的高危孕婦時，應仔細詢問病史，提高高危孕產婦的識別意識，降低產時并發癥的發生。④剖宮產手術史。隨著二孩、三孩政策的開放，剖宮產率隨之增加。相關研究表明既往剖宮產術是發生PAS 的主要危險因素之一，且隨著既往剖宮產次數的增多，PAS在世界范圍內的發病率迅速上升[18-20]。研究者認為剖宮產時子宮內膜-肌層交界面的醫源性損傷導致子宮瘢痕處正常的蛻膜化失敗，引起異常的深層滋養層浸潤可能導致滋養層的侵襲，當受精卵著床發生在蛻膜生理缺失的區域時，可見滋養細胞異常侵襲子宮肌肉和漿膜層[21]。剖宮產瘢痕刺激瘢痕組織內胎盤絨毛的異常黏附或侵犯[22]。絨毛組織在肌層內的穿透程度可能與蛻膜肌層損傷的程度有關[23-24]。因此，臨床上要嚴格掌握剖宮產術的適應證，盡可能減少剖宮產，避免遠期的并發癥。加強孕期產檢，識別高危孕產婦，必要時行孕期MRI 檢查，進一步確定PAS 的病情程度，做好防范措施，確保母嬰安全。⑤輔助生殖。本研究結果與Matsuzaki 等[25]的研究顯示經輔助生殖受孕的婦女發生PAS 的風險明顯高于自然受孕的婦女?？紤]因接受輔助生殖的患者通常有不孕史和反復的宮腔操作史，增加了子宮內膜損傷的風險。此外，在輔助生殖過程中，患者經常服用相關激素替代，改變了宮內微環境，從而增加PAS 的風險。因此，對于輔助生殖的孕婦，要加強孕期的監護，加強PAS 的產前診斷。⑥前置胎盤。主要認為蛻膜發育不良或子宮內膜損傷可能在一定程度上增加PAS 的風險[26]。此外，這類孕婦的子宮肌層較薄，絨毛更容易侵犯子宮肌層，PAS 發生的概率也更大。

綜上，PAS 的發生與年齡、孕次、人工流產史、孕早期保胎史、剖宮產手術史、輔助生殖等多因素相關。驗證PAS 發生的聯合預測模型ROC 曲線下面積為0.726，說明聯合預測概率具有一定臨床指導意義。臨床應加強孕前、孕期檢查，及早發現和篩查有高危因素的孕婦，盡早干預，對于有效減少PAS的發生及母嬰并發癥具有重要意義。本研究存在一定的局限性，如樣本量較小，后續研究應擴大樣本量，尋找其他更有效的指標來提高產前PAS 診斷及預測的概率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。