情景模擬聯合反思教學法在非麻醉專業本科生臨床教學中的應用

陳小波，張 瓊，王 強，舒愛華，程傳喜

（三峽大學第一臨床醫學院，湖北 宜昌 443000）

麻醉學科包含臨床麻醉、疼痛和重癥治療，與臨床其他相關學科的發展密不可分。其涉及的醫學知識涵蓋面廣，尤其面臨術中突發危機事件時，需要麻醉醫生做出正確而迅速的處理[1]。對于非麻醉專業背景的醫學本科生，在麻醉科的實習輪轉期間應掌握將來臨床工作所需要的急救復蘇技能，如氣管插管、休克復蘇、血管活性藥物的使用等。但是非麻醉專業學生由于在平時教學活動安排中涉及的麻醉相關教學少，加上在麻醉科實習的時間短，臨床實習中存在教學效果不好、學生滿意度不高的現象。為了讓學生學會重要的急救知識和操作技能，需要在教學方法上做出改進。情景模擬教學是按照教學的內容要求，設計和布置包含相關專業知識的合適情景，并由帶教教師和學生等共同參與特定角色的演練。這種教學方法的益處是讓學生在情景教學中能獲得主動參與感，并激發學生對知識的學習興趣，提高其臨床實踐的本領[2]。反思性教學是指教師對教學活動進行分析和總結，不斷改進教學方法，對前期的教學知識產生更強的洞察力和理解力，以便這種新獲得的理解力能夠為未來的教學提供參考信息。反思是在行動過程中或之后思考自己的行為，一個反思框架涉及仔細思考和探索關鍵經驗，并考慮其對未來實踐的影響[3]。反思性教學目前已被全球范圍內的教育者、教育研究者所接受，但是將情景模擬教學與反思性教學相結合的研究與應用在國內并不多見[4]。本研究以我院麻醉科實習的60 名臨床醫學專業學生為研究對象，旨在探討情景模擬聯合反思教學法的教學效果。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機選擇2022 年6 月—2023 年5 月在我院麻醉科實習的60 名實習學生分為試驗組和對照組，每組30 名。兩組實習學生均為三峽大學醫學院五年制臨床醫學專業的學生，在麻醉科輪轉實習有4 周以上的時間。實習期間請假時間超過2 天的，不納入研究范圍。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規實習教學法，采用PPT 形式進行理論授課，時間1.5 小時。重點講授圍術期急救復蘇的相關理論知識，在臨床帶教中認真做好實踐操作示范和指導。學生在實習過程中與帶教教師充分交流，對不懂的問題及時請教。由科室教學秘書每周安排1 次專業理論知識和實踐操作考核，發現問題及時加以改善。

1.2.2 試驗組 在常規教學方法的基礎上應用情景模擬聯合反思教學法。（1）情景模擬教學：①設計情景，圍繞臨床實踐中必須掌握的重要技能，如氣管插管、心肺復蘇、過敏性休克的處理等，創設包含和涉及這些知識的復合式情景，并以小組為單位，提前布置相應的問題，學生根據問題中包含的知識點和演練情景查閱資料。②小組排練：教師根據每個學生的意愿分配角色，并在學生演練中提供指導。③情景模擬評價：在表演結束后，實習生對情景模擬的表現進行自我評價，帶教教師也對學生的演練進行再評價。（2）反思教學法：反思教學法應該體現在整個情景模擬教學活動中，具體為：①帶教教師對教學計劃進行反思。②在創設情景時進行反思：設計的情景是否能將相關急救知識包含在模擬演練中。③指導學生課前查資料時進行反思：如何調動學生課后查閱文獻以及學習檢索技巧的積極性。④在教學評價時進行反思：是否以第三方科室的教師作為評委，評價這種教學方法的可行性和合理性。

1.2.3 評價教學方法（1）設計包含對教學方法的認可度、對理論知識掌握、對技能操作掌握情況3 個方面的問卷。對參與學生以電子問卷的方式進行匿名調查，從差、一般、較好3 個維度評價學生對教學模式的認可度和滿意度，以及對教學方法的實際體驗，提出需要改進的合理建議。（2）參照當前國家執業醫師標準的考試內容與出題形式，對學生進行理論考核，包括5 種不同的選擇題題型，共100 道，考試時間為1 小時。（3）技能考核與目前國家執業醫師技能操作考試的內容和標準相同，分別設置氣管插管、心肺復蘇、電除顫、硬膜外穿刺4 個考站，采用多站測試，考生依次進入各考站操作考試。

1.3 統計學分析

采用SPSS19.0 統計軟件對數據進行分析處理，理論和操作得分以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。學生問卷調查滿意度情況以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組問卷調查結果比較

向60 名實習學生發放了滿意度調查問卷，共回收問卷60份，其中有效問卷59 份（試驗組30 份，對照組29 份），有效問卷回收率為98.3%，兩組學生對教學方式的滿意度情況見表1。

表1 學生滿意度調查結果[n（%）]Table 1 Survey results of students' satisfaction[n（%）]

2.2 理論考試成績比較

試驗組和對照組60 名學生參照國家執業醫師考試內容與形式完成出科理論考試。試驗組與對照組成績比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 試驗組和對照組理論成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of theoretical scores between the experimental group and the control group（±s，score）

表2 試驗組和對照組理論成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of theoretical scores between the experimental group and the control group（±s，score）

得分組別 t 3.53 n試驗組對照組30 30 89±10.85 83±9.26 P 0.026

2.3 技能操作考試成績比較

試驗組和對照組60 名學生采用多站測試，分別設置氣管插管、心肺復蘇、電除顫、硬膜外穿刺4 個考站，考生依次接受各考站技能測試。試驗組與對照組成績比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 試驗組和對照組操作成績比較（±s，分）Table 3 Comparison of operating scores between the experimental group and the control group（±s，score）

表3 試驗組和對照組操作成績比較（±s，分）Table 3 Comparison of operating scores between the experimental group and the control group（±s，score）

組別 t 3.68 n 得分試驗組對照組30 30 95.3±9.05 90.2±8.57 P 0.013

3 討論

3.1 反思性教學與情景模擬結合的教學法能提升非麻醉專業學生對麻醉學科知識的認可度

非麻醉專業的學生在實習階段要在不同的臨床科室輪轉，而麻醉科也是重要的組成部分。但是非麻醉專業學生大多認為今后不會選擇麻醉工作，對麻醉管理和急救復蘇的理論知識不太重視，實習中學習態度差[5]。也有部分學生片面認為麻醉實習僅僅只是在手術室里，與臨床工作的好壞無關，或者只認為氣管插管、硬膜外穿刺這些技術會在臨床工作中應用，而疼痛管理、危重患者的急救不屬于麻醉實習的范疇。實際上麻醉科作為一個重要的科室，所涉及的專業知識與臨床診療工作緊密相關[6]。術前訪視和評估往往會遇到許多合并有心腦血管基礎疾病的患者，從某個典型案例，能夠讓學生了解多個相關學科的專業知識，能夠把每個單一學科輪轉學到的知識集中體現在一例具體的患者身上，讓學生對所學過的理論知識理解更深、領悟更透徹[7]。我們通過創設相應較典型的模擬情景，融入多個學科專業知識。比如一名正在服用血管緊張素轉換酶抑制劑的患者，術前預防性抗生素輸注期間發生了嚴重的過敏性休克。在采取相應的急救和復蘇措施后，患者循環和呼吸恢復穩定。這個場景讓學生對麻醉專業有了全新的認識，意識到在麻醉科實習也可以學習臨床各種內科的知識，對于更好地管理臨床患者、改善和提高臨床醫療質量、保證術后患者的圍術期安全也非常重要。問卷調查結果也表明，與采用常規教學方法的學生比較，情景模擬聯合反思教學法明顯提高了學生在麻醉科學習的積極性，求知欲望更強，學習效果更好。

3.2 反思性教學與情景模擬結合的教學法能提高非麻醉專業學生的麻醉理論知識

調查結果表明，大多數醫學院校非麻醉專業學生在理論課學習階段，教學計劃安排與麻醉有關的授課課時偏少，一般只有8～10 學時左右。麻醉基礎理論包括麻醉藥理和生理知識、區域麻醉的各種方法、全身麻醉的作用機制、休克復蘇等，這些復雜的內容讓學生弄懂學透并不容易。學生對圍術期知識掌握較薄弱的問題使其在臨床實習中不能真正地去參與患者的麻醉管理[8]。隨著社會老齡化的加劇，高齡患者的手術逐漸增多。這些患者大多合并有幾種嚴重的內科基礎疾病，對手術和麻醉應激的耐受差，圍術期循環和呼吸功能較易發生劇烈變化，需要麻醉醫生及時地分析原因和處理，否則會危及患者的生命安全。非麻醉專業學生由于對麻醉基礎知識掌握不牢，不能及時通過觀察和監護儀的數據早期識別患者病情的改變，這會導致圍術期發生嚴重心腦血管意外事件[9]。大多數進入麻醉臨床實習的學生反映，帶教教師講授的麻醉內容多且煩瑣，麻醉基礎知識太深奧，對各個不同的專科手術患者的病理生理及麻醉處理方法感覺甚為棘手。本研究表明，常規教學法對學生麻醉理論知識的掌握情況效果差，學生缺乏學習主觀能動性，對于復雜的麻醉理論學習興趣不高，甚至有厭倦學習的情緒。情景模擬教學需要學生在教師的指導下，主動針對具體場景查閱相關的知識，小組學生之間圍繞具體的臨床問題開展探討性的學習。用逼真的案例場景和演練讓學生親身體驗麻醉過程，有利于加深學生對麻醉理論知識的記憶。這種學習方法既增強了學生學習的主觀積極性，也提升了理論知識掌握的廣度和深度。因此，實施反思性教學配合情景模擬教學法能充分提高實習學生的理論知識掌握水平，尤其是復雜的圍術期處理相關知識。

3.3 反思性教學與情景模擬結合的教學法能解決目前臨床實習“理論多、實踐少”的問題

情景模擬聯合反思性教學，既順應了當前臨床模擬教學的趨勢，也解決了有些醫療中心缺乏相應模擬教學設施的問題。根據學生需要掌握的臨床實習內容，設計一種醫療風險小，能模擬真實臨床診療活動的可控場景，這是一種學習針對性較強、目的明確的實踐教學方式。麻醉專業本身也是高風險的臨床工作，意外差錯事故給患者帶來的潛在風險大，輕者致殘、重者危及生命。大多數帶教教師為了避免臨床操作可能對患者造成的嚴重并發癥和意外傷害，減少醫患矛盾和糾紛的發生，使得實習醫生在麻醉科的臨床學習中并沒有太多動手操作的機會[6]。如果僅僅是觀摩學習，不能親手操作硬膜外穿刺和氣管插管等，會極大地降低學生學習的積極性。情景模擬教學能讓學生接近真實的醫療環境，而醫療風險又較小，學生就愿意主動學習一些重要的臨床急救技能。在情景模擬教學中，我們設計了一例因嚴重創傷手術過程中發生心跳驟停的患者，指導學生行緊急氣管插管、心肺復蘇、容量治療和電除顫的系列技能操作。在情景模擬學習過程中，學生也可以學習如何應對臨床診療過程中的小概率突發事件，而不會給患者帶來不良后果，還可以在模擬場景中發現錯誤并吸取經驗教訓進而改進。圍術期嚴重過敏性休克會引起循環衰竭，這種事件在臨床上發生概率低，但一旦發生就會危及生命，需要麻醉醫生在很短的時間內做出判斷，采取有效的快速處理辦法。年資低的醫生因為臨床經驗少，通常此類情況少有機會去親自處理，即使有主導急救復蘇的機會，也容易因處理措施不當而導致并發癥，從而產生臨床糾紛[10]。正是因為在臨床醫療活動中，較多的低年資醫生沒有在真實臨床場景中積累足夠的臨床急救知識和經驗，而這種針對性的模擬演練就能很好地解決這一臨床實際問題。在相對真實和安全的情況下，給予缺乏經驗的初級醫生充分的學習和鍛煉機會，關鍵是即使處理失敗也不會產生任何不良后果[11]。學生出科操作考試的結果表明，接受反思性教學配合情景模擬教學的學生在重要的技能操作考試中表現出更沉穩的心態，氣管插管和硬膜外穿刺的成功率更高，操作動作更規范。

3.4 反思性教學與情景模擬結合的教學法能提高帶教教師的教學能力

由于臨床帶教教師認識上的偏差，認為以后會從事麻醉專業的學生才是臨床帶教的重點，而對非麻醉專業的學生沒有太高的要求，在帶教中指導不足，不認真與學生交流學習掌握情況，也使非麻醉專業的學生產生了學習麻醉專業的厭倦心理。同時，有的教師也存在帶教能力不夠、帶教方法陳舊而不能勝任臨床帶教工作的問題[12-13]。反思性教學配合情景模擬教學法能提高帶教教師的綜合素質，有利于提高教學質量。帶教教師在模擬情景設計的過程中，通過查閱相關的專業知識，能巧妙地將麻醉相關理論融入場景中去，讓學生通過具體的場景，對麻醉學科的內涵有了更全面的認識。帶教教師通過教學過程的反思，自身對麻醉學科知識的認識水平也得到了提升，達到了教學相長的效果。麻醉學科作為一門重要的二級學科，與相關學科的融合越來越緊密。麻醉學科是臨床診療科室中風險最高的，正因為如此麻醉科醫生才能成為所有學科中具備最全面搶救知識、最嫻熟搶救技能、搶救成功率最高的醫生。通過反思性教學配合情景模擬教學法，帶教教師也能真正明白認真帶教非麻醉專業學生的意義和價值所在，使其學會臨床急救處理本領，培養他們良好的危機處理的心理素質，增強職業信心。