血液腫瘤患者耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌醫(yī)院獲得性血流感染疑似暴發(fā)調查與控制

曾 妮,羅光英,李晶晶,王清青,周曉麗,李凌竹,查筑紅

(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,貴州 貴陽 550004)

隨著耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae,CRKP)檢出率不斷上升[1-2],其已成為全球優(yōu)先預防與控制的耐藥菌之一[3],并為臨床治療和醫(yī)院感染預防與控制帶來巨大挑戰(zhàn)。研究[4]顯示,醫(yī)療機構內CRKP的定植/感染常通過接觸傳播,以醫(yī)務人員、患者、共用的醫(yī)療設備及病區(qū)環(huán)境為媒介造成交叉?zhèn)鞑?有抗菌藥物使用史、接受侵入性操作和外科手術、入住重癥監(jiān)護病房(ICU)及免疫功能低下的患者是感染的高風險人群[5-6]。在我國,CRKP造成的醫(yī)院感染多報道于ICU、神經(jīng)內科和新生兒病房[7-9]。血液腫瘤患者作為CRKP感染的高危人群,預防與控制感染的發(fā)生,降低其感染和病死率對臨床具有重要意義[10-11]。本研究就某教學醫(yī)院成人血液腫瘤科2022年6月CRKP感染疑似暴發(fā)事件進行流行病學調查、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測,并分析感染的高危因素,采取一系列干預措施,最終得到有效控制。本研究旨在為血液系統(tǒng)疾病患者CRKP醫(yī)院感染的預防與控制提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2022年6月10—30日某教學醫(yī)院成人血液腫瘤科血標本檢出CRKP的6例血液腫瘤科患者及同期入院的其他患者,共464例。

1.2 方法

1.2.1 流行病學調查及應急處置 依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)與控制指南》(WS/T 524—2016)[12]和《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》(2001年)[13]中關于敗血癥的判定,參照現(xiàn)場調查表及事件控制程序實施應急處置,即病例判定和診斷核實。

1.2.2 指標計算 醫(yī)院感染罹患率=短時間內科室醫(yī)院感染的患者數(shù)/同期在科患者數(shù)×100%;CRKP醫(yī)院感染罹患率=短時間內科室CRKP感染患者數(shù)/同期在科患者數(shù)×100%。

1.2.3 環(huán)境目標菌監(jiān)測 依據(jù)美國疾病控制與預防中心(CDC)2010年《環(huán)境清潔評價方法》[14]中關于高頻接觸位點的定義,將本次事件環(huán)境監(jiān)測位點分為3部分:(1)患者部分,包括床欄、床頭柜、輸液架、呼叫鈴等;(2)衛(wèi)生間區(qū)域,含水槽、燈開關、門把手等;(3)公共區(qū)域,含監(jiān)護儀表面、B超機操作面板、空調開關等。調查小組分別于終末消毒前(6月28日)及終末消毒后(7月2日)對上述點位進行現(xiàn)場采樣。采樣方法為使用浸有生理鹽水的無菌纖維拭子對物體表面進行最大面積涂抹,現(xiàn)場接種于血營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基上,立即送微生物實驗室進行細菌培養(yǎng)和鑒定。菌落數(shù)衛(wèi)生標準參照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中Ⅱ類環(huán)境要求(≤5.0 CFU/cm2)。

1.2.4 病原學鑒定及藥敏試驗 使用VITEK MS全自動微生物分析系統(tǒng)和Clin-To F-Ⅱ飛行時間質譜儀進行菌株鑒定,VITEK 2全自動微生物分析系統(tǒng)和K-B紙片擴散法進行藥敏試驗,按標準進行結果判讀[15]。

1.2.5 同源性分析 將僅留存的檢出CRKP的2例患者血標本與環(huán)境CRKP檢測陽性標本外送第三方生工生物工程(上海)有限公司進行16s RNA及多位點序列分型(MLST)測序,分析其同源性。16s RNA分析網(wǎng)站:https://blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi;MLST分析網(wǎng)站:https://bigsdb.pasteur.fr/klebsiella/。

1.3 統(tǒng)計分析 應用SPSS 27.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。檢驗資料是否符合正態(tài)分布采用P-P圖,計量資料比較采用t檢驗或秩和檢驗,計數(shù)資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疑似醫(yī)院感染暴發(fā)判定 2022年6月10—30日CRKP導致的醫(yī)院獲得性血流感染罹患率為1.29%(6/464),較2021年同期(0,0/513)高,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.011)。核實為一起CRKP血流感染疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

2.2 流行病學調查

2.2.1 人群分布 本事件中感染患者血培養(yǎng)檢出的CRKP,經(jīng)藥敏試驗結果提示耐藥表型完全一致,僅對替加環(huán)素、黏菌素敏感。6例患者中,女性4例(66.67%),男性2例(33.33%);平均年齡中位數(shù)47歲;血液科住院時間中位數(shù)25 d?；颊咦≡浩陂g均出現(xiàn)發(fā)熱,6例患者均使用過碳青霉烯類抗生素,本次在院期間未進行化學治療(化療);1例轉科,其余5例均留院治療。6例患者中,1例患者存在中心靜脈置管,醫(yī)院感染診斷為中心靜脈導管相關血流感染(CLABSI),5例醫(yī)院感染感染診斷為非CLABSI血流感染,見表1。

表1 6例CRKP醫(yī)院感染患者基本特征

2.2.2 時間分布 2022年6月11日微生物實驗室報告首例血培養(yǎng)檢出CRKP患者,此后6月17、25、30日各有1例患者血標本檢出同種病原菌,23日檢出2例。患者住院及病例微生物標本培養(yǎng)CRKP分布見圖1。

圖1 6例CRKP血流醫(yī)院感染病例及環(huán)境CRKP分離標本時間分布圖

2.2.3 空間分布 6例患者中有5例分布在病房同一區(qū)域,且有2例患者住過同一病床(77床)。醫(yī)生、護士在病區(qū)診療環(huán)境中存在交叉,同一層樓僅1名保潔人員。見圖2。

圖2 6例CRKP血流醫(yī)院感染患者空間分布圖

2.3 環(huán)境衛(wèi)生學檢測 終末消毒前共采樣44份,僅1份標本檢測結果合格,合格率為2.27%。44份標本中醫(yī)務人員手標本16份(36.36%),物體表面28份(63.64%)。結果顯示,42份(95.45%)標本菌落計數(shù)均為無法計數(shù),但僅1份(2.27%)標本檢出CRKP,為79床層流床床簾,其藥敏結果與患者檢出的CRKP藥敏結果基本一致。終末消毒后采樣45份(均為物體表面),31份標本檢測結果合格,合格率為68.89%。45份標本中2份(4.44%)無法計數(shù),12份(26.67%)菌落可計數(shù),且>5 CFU/cm2。終末消毒后該病區(qū)環(huán)境菌落計數(shù)合格率高于消毒前,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=42.392,P<0.001)。

2.4 CRKP同源性分析 將病例5、6血標本檢出的CRKP菌株與環(huán)境標本檢出的CRKP菌株進行同源性分析,結果顯示3株CRKP的16s RNA完全相同,相似度100%;3株CRKP的7個管家基因均相同,都屬于ST11型。即CRKP臨床株與環(huán)境株高度同源。

2.5 控制措施及效果 共開展6項集束化控制措施。第一階段:醫(yī)院感染管理專職人員接到微生物實驗室報告的第1例血標本CRKP預警后,立即指導病區(qū)對檢出CRKP的患者進行集中安置,并現(xiàn)場指導床單元終末消毒。第二階段:強化階段,即6月28日再次接到檢出報告后,除了持續(xù)落實前期2項措施外,額外要求增加4項措施,即強化醫(yī)務人員手衛(wèi)生,適當關閉病區(qū),限制本病區(qū)醫(yī)務人員流動(即不與其他病區(qū)交叉),固定責任醫(yī)生及護士策略。其中,適當關閉病區(qū)指同一樓層左右兩個病區(qū)按終末消毒程序前后依序關閉。其次,建議采取主動肛拭子篩查的形式對潛在的CRKP定植或感染患者進行預防性隔離。此外,根據(jù)環(huán)境目標菌檢測結果對終末消毒策略進行4步強化,包括:(1)由經(jīng)過醫(yī)院感染管理專職人員培訓后的本病區(qū)護理人員替代保潔人員進行終末消毒;(2)使用過氧化氫噴霧分3次進行空氣消毒;(3)更換不便于清潔消毒的床墊、被褥;(4)加強空調出風口、公用設備等物體表面清潔消毒。采取以上措施后,隨后一個月內(7月1—30日)無新檢出的CRKP醫(yī)院感染病例。

3 討論

研究[16]指出,不同的碳青霉烯酶所需要使用的治療藥物不同,隨著肺炎克雷伯菌耐藥基因的不斷變化,可選擇藥物不斷減少[17-18],預防與控制CRKP的產生及傳播成為臨床和感染防控工作迫切需要關注的問題。2項Meta分析研究[19-20]顯示,患者合并CRKP感染時其病死率為33%(95%CI:28%～38%)、42%(95%CI:37%～47%),而血液腫瘤患者因化學治療導致中性粒細胞降低或缺乏、長期使用免疫抑制劑等,使耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)血流感染后30天病死率高達51%[21]。研究[22]證實及時采取消毒隔離,提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性,加強環(huán)境物體表面清潔消毒等基礎感染控制措施后,能夠使CRKP醫(yī)院內傳播得到有效控制,但國內外措施存在一定差異。隨著近年來微生物檢測技術在醫(yī)院感染防控領域中的廣泛應用,在血液腫瘤患者中開展CRE主動篩查和加強抗菌藥物管理作為強烈推薦證據(jù)成為醫(yī)院感染防控的新措施,已在中國學者中達成共識[23-24]。

本研究中成人血液科在20 d內出現(xiàn)6例CRKP血流感染患者并初步判定為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。6例CRKP血流感染患者年齡中位數(shù)為47歲,均聯(lián)用抗菌藥物,住院日數(shù)中位數(shù)為25 d,高于未感染組,與相關研究[25-26]對CRKP醫(yī)院感染危險因素分析的結果相符。本研究中CRKP感染患者未出現(xiàn)死亡病例,雖然與2019年一項抗菌藥物耐藥性負擔研究預測的高病死率結論有差異[26],但究其原因,除了本次感染病例入院期間均未進行化療、侵入性操作且感染均得到及時治療外,不排除與耐藥革蘭陰性菌較革蘭陽性菌所導致血流感染患者病死率更低有關[27]。在本次事件傳染源及傳播途徑的假設和驗證中,發(fā)現(xiàn)最后2例CRKP感染患者的臨床菌株與6月28日環(huán)境標本中檢出的CRKP高度同源,雖然不能驗證兩者之間污染和被污染的因果關系,但反映了此次暴發(fā)事件存在CRKP通過患者床單元環(huán)境在病區(qū)傳播的可能,層流床床簾外表面的清潔消毒工作不容忽視,尤其收治多重耐藥菌感染患者時更應加強清潔消毒。

鑒于CRE感染導致的嚴重后果,世界衛(wèi)生組織(WHO)等已針對CRE醫(yī)院感染防控提出一系列集束化感染控制干預策略[2-3],包括針對患者開展定植/感染的主動篩查(肛/咽拭子),集中或單間預防性隔離患者,提高手衛(wèi)生依從性,避免轉院,環(huán)境清潔消毒,環(huán)境中CRE的定植和污染篩查,減少侵入性操作和患者去定植等。但與WHO建議不同,在中國專家共識中,患者CRE去定植、環(huán)境消毒并未納入推薦措施[24]。這表明適用于中國血液腫瘤患者的CRE防控措施還有待探討。本研究除借鑒上述措施外,還固定并相對限制本病區(qū)醫(yī)務人員流動,并實施了“關閉病區(qū)”策略,這在一定程度上能最大限度控制暴發(fā)事態(tài)[28],在本次事件中快速、有效扼制了病區(qū)內CRKP的傳播。

本研究也存在一定局限性。一是僅對部分發(fā)熱患者進行肛拭子CRKP篩查,不能為本次調查提供分析依據(jù)。二是采取控制措施時,在病區(qū)使用過氧化氫噴霧進行終末消毒時消毒次數(shù)為3次,是否存在消毒劑過量使用及其對患者產生的潛在影響有待進一步論證。關于終末消毒措施,部分研究[28-30]認為多重耐藥菌的防控不需提高消毒劑濃度,而是依靠增加清潔消毒頻次來保證病原體能夠被有效消除;也有研究[31-32]表示因表面消毒劑能有效抑制環(huán)境中的多重耐藥菌,只要嚴格落實常規(guī)清潔消毒即可消除環(huán)境中的CRE;而血液腫瘤患者CRE感染的診治與防控中國專家共識[24]也僅將環(huán)境清潔作為強推薦措施,未強調消毒的必要性。由此可見,該措施仍未有統(tǒng)一定論。三是“適當關閉病區(qū)”策略雖能控制感染傳播速度,但其所帶來的后果如醫(yī)療資源不能迅速補充,無疑也對醫(yī)療機構帶來沖擊[28],其使用指征基于病原體的傳播方式和患者的基礎情況,適用性有待探討。四是未能保留所有患者的臨床標本進行同源性分析,以進一步驗證環(huán)境污染是本次事件發(fā)生主要原因的假設。

鑒于研究者所在部門無獨立檢驗設備,故本研究委托第三方進行同源性基因鑒定,未能呈現(xiàn)分型結果;且采取的多模式防控措施與部分研究有差異,在后續(xù)研究中,將對血液科高?；颊唛_展主動監(jiān)測和篩查,尋找并控制感染高危因素,防止病原體在醫(yī)療機構,尤其是血液科等重點部門內傳播。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。