血清25羥基維生素D3水平與供精人工授精妊娠相關(guān)結(jié)局的關(guān)系

宋瑞芳,吳成平,邢冠琳,楊曉亮,王芳

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科,河南 洛陽(yáng) 471000)

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,2007—2020年中國(guó)不孕癥的發(fā)病率已由12%逐漸上升至18%[1]。作為治療不孕癥的主要方法,人類(lèi)輔助生育技術(shù)(human assisted reproductive technology,ART)在解決不孕癥問(wèn)題上發(fā)揮著舉足輕重的作用。宮腔內(nèi)人工授精是將優(yōu)化處理后的精子直接注入宮腔,從而提高妊娠率。供精人工授精(artifical insemination by donor,AID)給更多男方不育的家庭帶來(lái)福音,讓他們多了一種選擇。大量的數(shù)據(jù)研究顯示,夫精宮腔內(nèi)人工授精的臨床妊娠率在10%～20%,而AID因?yàn)橐呀?jīng)排除男方因素,所以臨床妊娠率會(huì)較夫精人工授精略高。近年來(lái),有研究表明,維生素D在人類(lèi)生殖方面有重要作用,它通過(guò)與維生素D受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)作用,而維生素D受體則存在于卵巢組織(尤其顆粒細(xì)胞)、子宮、胎盤(pán)以及睪丸等部位[2-3]。有研究顯示,維生素D缺乏可能會(huì)降低人類(lèi)的生育能力[4]。25羥基維生素D3[25-hydroxy vitamin D3,25(OH)D3]是維生素D的活性形式,本研究回顧性分析血清25(OH)D3水平對(duì)AID臨床妊娠結(jié)局的影響,以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2020年1月至2022年6月于鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行AID并在手術(shù)當(dāng)月內(nèi)有測(cè)定25(OH)D3水平的患者臨床資料。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡<40歲;②兩側(cè)輸卵管通暢。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①多囊卵巢綜合征;②可能影響胚胎著床的子宮病變(宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、單角子宮、縱膈子宮、子宮腺肌癥等);③合并未有效診治的內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病、嚴(yán)重心臟病等;④3次以上AID。根據(jù)血清25(OH)D3水平,分為維生素D缺乏組[5][25(OH)D3<30 μg·L-1,199例]和正常組[25(OH)D3≥30 μg·L-1,80例)]。維生素D缺乏所有成年人,用每周50 000 IU或每天6 000 IU的維生素D2或D38周,以使血清25(OH)D3水平達(dá)30 μg·L-1(75 nmol·L-1)以上,繼而以每日1 500～2 000 IU維持。

1.2 研究方法

1.2.1標(biāo)本的收集以及測(cè)定

所有患者抽取肘靜脈血5 mL,標(biāo)本立即送檢,采用羅氏試劑測(cè)定25(OH)D3水平,結(jié)果參考羅氏試劑參考值。

1.2.2治療方案

(1)自然周期:在月經(jīng)周期10 d經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育。(2)促排卵周期:月經(jīng)周期3～5 d開(kāi)始每日口服來(lái)曲唑(浙江海正藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20133109)2.5～5.0 mg,共5 d,之后隔日使用尿促性素(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H20023376)75 U注射,直至至少有1個(gè)主導(dǎo)卵泡生長(zhǎng)至18 mm。對(duì)于存在排卵障礙的患者行AID時(shí),選用促排卵周期。對(duì)于排卵正常的女性,選用自然周期[6]。

1.2.3人工授精手術(shù)

當(dāng)至少有1個(gè)卵泡平均直徑≥18 mm給予注射用人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H44020673)10 000 U肌內(nèi)注射,注射hCG后24～36 h行AID,術(shù)式為宮腔內(nèi)人工授精。24 h超聲觀察卵泡是否破裂并記錄。如未破裂,48 h加做1次AID。男方取精后,應(yīng)用密度梯度離心法優(yōu)化處理精液。手術(shù)方法:女方取膀胱截石位,生理鹽水擦洗陰道,用人工授精管(COOK公司,美國(guó))抽吸0.5 mL優(yōu)化后的精子懸液后插入宮腔內(nèi)緩緩注射,術(shù)后患者平臥休息20 min后離開(kāi)。

1.2.4黃體支持及隨訪

術(shù)后常規(guī)黃體支持,口服地屈孕酮(蘇威制藥有限公司,荷蘭,注冊(cè)證號(hào)HJ20170221),共16 d。所有患者術(shù)后16 d行血hCG測(cè)定,若血hCG>5 IU·L-1時(shí)則在術(shù)后30～35 d行陰道超聲檢查確定是否臨床妊娠,若是則繼續(xù)使用黃體支持藥物,并于預(yù)產(chǎn)期前后隨訪新生兒出生情況。

1.2.5觀察指標(biāo)

比較兩組間自然周期占比、2次手術(shù)占比、術(shù)日≥18 mm平均卵泡數(shù)、年齡、不孕年限、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone,AMH)、手術(shù)日子宮內(nèi)膜厚度、Gn用量、注入精子數(shù)、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率等臨床指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入279例AID患者,結(jié)果顯示兩組間AMH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 血清25(OH)D3不同水平患者間妊娠結(jié)局比較

正常組的臨床妊娠率[26.25%(21/80)]高于缺乏組[25.62%(51/199)],流產(chǎn)率[9.52%(2/21)]低于缺乏組[10.05%(5/51)],但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.012、0.001,P>0.05);正常組的活產(chǎn)分娩率[23.75%(19/80)]高于缺乏組[19.09%(38/199)],但差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.760,P=0.383)。

2.3 臨床妊娠結(jié)局影響因素

以臨床妊娠結(jié)局為因變量(臨床妊娠=1,未臨床妊娠=0),運(yùn)用單因素二元logistic分析,結(jié)果顯示年齡是影響臨床妊娠的因素(見(jiàn)表2),但考慮到影響臨床妊娠結(jié)局的因素可能存在相互影響,故運(yùn)用多因素二元logistic分析,結(jié)果顯示血清25(OH)D3水平并不是影響臨床妊娠的獨(dú)立因素(P>0.05),年齡是臨床妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素(OR=0.878,95% CI為0.805～0.957,P=0.003),見(jiàn)表3。

表2 單因素二元logistic分析

表3 血清25(OH)D3水平對(duì)臨床妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)作用

3 討論

AID適用于各種原因所致的無(wú)精子癥患者,特別是非梗阻性無(wú)精子癥、睪丸穿刺未見(jiàn)精子者,或男方有遺傳性疾病等情況,因其操作簡(jiǎn)單、患者痛苦小且花費(fèi)較低等優(yōu)點(diǎn),其被患者接受程度有增高趨勢(shì)。

維生素D對(duì)男性和女性的生殖系統(tǒng)均發(fā)揮著重要作用,它不僅影響機(jī)體免疫功能的過(guò)度表達(dá),還能影響女性性激素合成、卵泡發(fā)育、排卵及子宮內(nèi)膜容受性等[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn)維生素D與類(lèi)固醇生成中關(guān)鍵酶的激活有關(guān),如3-羥基類(lèi)固醇脫氫酶,并可誘導(dǎo)孕酮的產(chǎn)生,從而使子宮處于安靜狀態(tài)。因此,維生素D可能通過(guò)這一機(jī)制對(duì)持續(xù)妊娠發(fā)揮保護(hù)作用[2]。這與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示25(OH)D3正常組活產(chǎn)率高于缺乏組,流產(chǎn)率低于缺乏組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示血清維生素D水平下降可能會(huì)增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。同樣,Urian等[8]研究發(fā)現(xiàn),在使用宮腔內(nèi)人工授精懷孕的肥胖患者群體中,維生素D充足的妊娠婦女活產(chǎn)率高于維生素D缺乏的妊娠婦女。此前有報(bào)道顯示,維生素D受體和1α-羥化酶在妊娠早期的滋養(yǎng)層和胎盤(pán)中高度表達(dá)[9],表明維生素D可能參與妊娠相關(guān)生理過(guò)程調(diào)節(jié),并且由此可以推測(cè)妊娠早期母體維生素D缺乏可能會(huì)影響胎盤(pán)功能。Asadi等[10]研究結(jié)果顯示,對(duì)于行IUI治療的患者,使用維生素D可增加子宮內(nèi)膜厚度,這可能也是其維持持續(xù)妊娠的原因之一。這與一項(xiàng)關(guān)于供卵體外受精治療的回顧性研究結(jié)果相似,這項(xiàng)結(jié)果顯示,維生素D缺乏者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率低于維生素D充足者,提示維生素D可能通過(guò)調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜而不是卵子來(lái)影響生育[11],早期妊娠時(shí),維生素D促進(jìn)子宮內(nèi)膜蛻膜化,提高子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性,增加胚胎著床率,減少早期流產(chǎn)的發(fā)生[12]。另外,維生素D缺乏會(huì)使免疫B細(xì)胞增加,自然殺傷細(xì)胞毒性增加,還會(huì)使Th1細(xì)胞增加,造成Th1/Th2平衡失調(diào),這些因素都增加了早期流產(chǎn)率[13]。而Ozkan等[14]研究結(jié)果顯示,在接受體外受精的婦女中,較高的血清和卵泡液25(OH)D3水平與較高的妊娠率相關(guān)。同樣,國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)不孕者血清25(OH)D3水平低于正常生育期婦女[15]。本文結(jié)果同樣顯示,25(OH)D3正常組臨床妊娠率略高于缺乏組。Oso等[16]研究顯示40歲以上女性維生素D充足可能在IUI的成功中起作用。王向宇等[17]研究發(fā)現(xiàn),血清25(OH)D3聯(lián)合AMH對(duì)凍融胚胎解凍移植術(shù)患者妊娠結(jié)局有較高預(yù)測(cè)價(jià)值,其水平升高提示患者妊娠的概率提高。但也有研究結(jié)果與此相反,Yilmaz等[18]研究結(jié)果顯示,經(jīng)IUI治療后,接受促排卵治療的妊娠婦女與非妊娠婦女之間的血清25(OH)D3水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,不孕癥與血清25(OH)D3水平之間也未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。

2019年一項(xiàng)大樣本的回顧性研究發(fā)現(xiàn)女方年齡、不孕年限、不孕類(lèi)型是影響AID臨床妊娠率的重要因素[19]。本文通過(guò)多因素logistic回歸分析排除混雜因素后顯示,年齡與AID早期臨床妊娠結(jié)局存在相關(guān)性。另有研究結(jié)果顯示,在IUI治療后懷孕的患者年齡小于未懷孕的患者,表明年齡是不孕管理中最重要的因素之一[14]。推測(cè)原因:隨著女性年齡增加,卵子質(zhì)量逐漸下降,同時(shí)子宮內(nèi)膜容受性可能降低,綜合這些原因?qū)е屡R床妊娠率下降[20]。

本研究結(jié)果顯示,279例不孕女性中,維生素D缺乏199例,占71.32%,表明維生素D缺乏在不孕女性中發(fā)生率較高,應(yīng)該引起重視。它對(duì)生殖系統(tǒng)的作用機(jī)制仍在探索階段。在臨床中,需注重孕前以及孕期維生素D的補(bǔ)充。

4 結(jié)論

維生素D是否缺乏對(duì)AID是否臨床妊娠并無(wú)明顯影響,但維生素D正常者較缺乏者活產(chǎn)分娩率稍高。但因本研究樣本較小,未能對(duì)維生素D不足進(jìn)一步分組分析,仍需要更多隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)明確25(OH)D3水平與AID助孕結(jié)局的關(guān)系,為治療提供依據(jù)。