視覺反饋平衡訓(xùn)練對腦卒中后平衡與步態(tài)康復(fù)的研究進(jìn)展

劉 紅 包 娟 盧 葦 馬 瑞 張 敏

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏銀川 750000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000；3.甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，甘肅蘭州 730000

腦卒中的發(fā)病率隨著社會人口老齡化的進(jìn)展逐漸呈現(xiàn)出爆發(fā)式增長的特點，已經(jīng)成為我國成年人致死、致殘的首位原因，也是全球成年人口中的第三大致殘原因[1-2]。腦卒中后患者的神經(jīng)系統(tǒng)受損，脊髓前角細(xì)胞失去了大腦中樞神經(jīng)的易化作用，導(dǎo)致機體的協(xié)調(diào)功能障礙，站位平衡失調(diào)，發(fā)生跌倒[3-4]。多數(shù)腦卒中患者殘留步態(tài)異常，對其自主生活能力及運動功能的恢復(fù)影響顯著[5]。隨著科技的不斷發(fā)展，社會醫(yī)療技術(shù)水平得到了極大的改進(jìn)和創(chuàng)新，腦卒中的致死率已有所降低，但多數(shù)患者仍存在不同程度的功能障礙，需要進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練改善其預(yù)后[6]。有研究表明，早期對腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)，提高其運動及認(rèn)知功能[7-8]。傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方法能夠改善腦卒中患者運動功能，預(yù)防跌倒[9]。視覺反饋平衡訓(xùn)練的普及為患者平衡與步態(tài)的康復(fù)提供新的方案，目前已有多位學(xué)者將視覺反饋平衡訓(xùn)練運用到臨床康復(fù)中，肯定了其對腦卒中患者平衡與步態(tài)的康復(fù)作用，同時發(fā)現(xiàn)其在認(rèn)知功能、上肢運動功能、手指活動度等方面均有改善作用[6，10-13]。本文就視覺反饋平衡訓(xùn)練對腦卒中后平衡與步態(tài)的康復(fù)研究進(jìn)行綜述。

1 視覺反饋平衡訓(xùn)練的概述

1.1 視覺反饋平衡訓(xùn)練原理

視覺反饋是指視覺器官在接受外界刺激時由視覺中樞參與形成視覺感知反應(yīng)和回饋的過程。有研究表明，視覺反饋可以明顯提高其康復(fù)患者的運動學(xué)習(xí)能力，有效提高本體感覺的恢復(fù)，促進(jìn)其康復(fù)效果[14]。人體的平衡通常由以下3 個環(huán)節(jié)組成：感覺輸入、中樞整合和運動控制。視覺反饋平衡訓(xùn)練是一套在視覺反饋的基礎(chǔ)上對人體平衡功能進(jìn)行綜合訓(xùn)練的方法，通過干預(yù)反射水平、前庭水平及小腦水平，進(jìn)行視覺和腦功能水平的訓(xùn)練達(dá)到身體平衡，患者能夠利用本身所具有的平衡感和平衡儀器對姿勢搖擺的動態(tài)反饋，將各種深淺感覺及復(fù)合覺刺激傳入大腦，通過控制平衡及調(diào)整身體重心，使患者失去平衡的狀態(tài)得到修正，促進(jìn)受損神經(jīng)系統(tǒng)平衡及協(xié)調(diào)功能的重新建立，提高行走能力的穩(wěn)定性[15]。同時可通過動畫、游戲等多種形式對患者進(jìn)行平衡功能的康復(fù)訓(xùn)練，增強其參與康復(fù)訓(xùn)練的主動性、趣味性和積極性，以此保證患者參與康復(fù)訓(xùn)練的時長及康復(fù)效果。視覺反饋平衡訓(xùn)練是一種將視覺反饋作為基礎(chǔ)并將其引入平衡訓(xùn)練中的方法，通過游戲目標(biāo)的反饋，在主觀程度上促進(jìn)大腦提高分析及處理肢體平衡信息能力，逐步增強軀干的平衡及控制能力，使腦卒中患者的平衡功能得到恢復(fù)，在此基礎(chǔ)上影響患者的步態(tài)及運動功能[16]。

1.2 視覺反饋平衡訓(xùn)練方法

患者通常會被要求站立于或坐在某個指定位置，身體重心的位置通常在顯示器上由一個光標(biāo)表示，在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下，患者隨著光標(biāo)的移動調(diào)整自身重心位置，完成不同的任務(wù)。在任務(wù)設(shè)定前會先對患者的平衡功能進(jìn)行測試，通常任務(wù)的設(shè)定是根據(jù)患者的測試結(jié)果設(shè)定的，在測試結(jié)果的基礎(chǔ)上讓患者按照設(shè)定的路線去觸碰彩色方塊所在靶向位置，訓(xùn)練包括患者在調(diào)節(jié)身體重心的情況下完成前后、左右、上斜、下斜及圓周運動等多種訓(xùn)練模式的任務(wù)，此方法可根據(jù)患者平衡功能不同受損程度調(diào)整訓(xùn)練任務(wù)的難易程度，以此來鍛煉患者的平衡能力及肢體的協(xié)同性和肢體運動功能的恢復(fù)。

2 視覺反饋平衡訓(xùn)練的作用機制

關(guān)于視覺反饋平衡訓(xùn)練對治療腦卒中患者平衡與步態(tài)功能障礙的機制尚不明確，國內(nèi)外有很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其可能與以下機制有關(guān)。

2.1 視覺反饋機制

視覺是人體感知外界的主要方式，視覺及本體感覺等相結(jié)合的反饋訓(xùn)練，將增強視覺輸入與運動相關(guān)腦區(qū)的聯(lián)系，建立病變對側(cè)肢體運動的視覺反饋，促進(jìn)病變腦區(qū)神經(jīng)元的重塑，提高皮質(zhì)區(qū)域的興奮性，可有效改善步態(tài)及平衡功能，并能促進(jìn)肌肉的激活[17]。

2.2 鏡像神經(jīng)元激活

視覺反饋平衡訓(xùn)練是在鏡像神經(jīng)元的理論上所發(fā)展出來的一項康復(fù)方法。視覺反饋平衡訓(xùn)練能夠減少大腦半球之間的不對稱激活，刺激同側(cè)及對側(cè)的大腦運動皮層，廣泛激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，誘導(dǎo)患側(cè)腦區(qū)部分運動神經(jīng)元通路，促進(jìn)腦功能的重構(gòu)，導(dǎo)致腦卒中患者運動功能的恢復(fù)[18-19]。

2.3 中樞刺激易化神經(jīng)通路

視覺反饋平衡訓(xùn)練在鏡像療法的基礎(chǔ)上，通過視覺反饋的誘發(fā)方式產(chǎn)生大腦損傷區(qū)域的中樞刺激，易化神經(jīng)通路，激活相關(guān)腦區(qū)的神經(jīng)活動，并且由于運動皮層的激活、可導(dǎo)致大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中的健側(cè)、患側(cè)的運動神經(jīng)元同時得到激活，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)[20-21]。

2.4 促進(jìn)運動再學(xué)習(xí)

視覺反饋訓(xùn)練通過重復(fù)進(jìn)行身體重心移動，在此訓(xùn)練康復(fù)模式下，促進(jìn)身體的控制力，提高運動再學(xué)習(xí)能力，提高在穩(wěn)定環(huán)境中移動身體重心的能力，提高患者的平衡能力，并對步行訓(xùn)練提供條件[22]。良好的平衡功能是步行能力的基礎(chǔ)，有研究表明，特定動作的視覺反饋能夠激發(fā)大腦皮層相關(guān)腦區(qū)的功能重組，引起相應(yīng)皮層功能激活，進(jìn)而促進(jìn)新運動技能的再學(xué)習(xí)[23]。在促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性及誘導(dǎo)皮層功能重組方面，高度重復(fù)特定動作的康復(fù)訓(xùn)練是必不可少的部分[24]。

2.5 減輕習(xí)得性廢用

患者在腦卒中后其病變對側(cè)的肢體肌力減弱、功能障礙，感覺傳入減少或缺失，感覺傳入-傳出通路的破壞會產(chǎn)生患側(cè)肢體的習(xí)得性廢用，而視覺反饋平衡訓(xùn)練將借助視覺反饋提供了患側(cè)肢體的視覺輸入，增加了患側(cè)肢體的存在感。在這種視覺反饋的錯覺信息的持續(xù)刺激下，能夠減輕患側(cè)肢體的習(xí)得性廢用，促進(jìn)患側(cè)肢體功能的恢復(fù)[25-26]。

3 視覺反饋平衡訓(xùn)練對腦卒中患者平衡及步態(tài)功能的影響

3.1 視覺反饋平衡訓(xùn)練對腦卒中患者平衡功能的影響

楊婷等[15]較早使用視覺反饋平衡系統(tǒng)對腦梗死患者的平衡功能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并且用此系統(tǒng)自身所具備的評估指標(biāo)如睜眼閉眼時的軌跡長度、運動軌跡面積等觀察其康復(fù)訓(xùn)練前后的療效，結(jié)果表明通過強化的視覺反饋訓(xùn)練能夠使其平衡功能得到恢復(fù)。隨后許多學(xué)者也在研究中肯定了視覺反饋平衡訓(xùn)練對于腦卒中患者平衡功能的改善作用。2020 年，Oungphalachai 等[27]、李一帆等[28]通過研究發(fā)現(xiàn)，視覺反饋平衡訓(xùn)練能改善腦卒中患者的平衡功能。2022 年，付晨等[29]、張超等[30]發(fā)現(xiàn)，運動想象療法聯(lián)合視覺反饋平衡訓(xùn)練可提高腦卒中偏癱患者的平衡能力，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。由以上研究可以得出，視覺反饋平衡訓(xùn)練一定程度上能夠改善腦卒中患者的平衡功能，預(yù)防跌倒發(fā)作，改善腦卒中患者的預(yù)后。

3.2 視覺反饋平衡訓(xùn)練對腦卒中患者步態(tài)的影響

有研究表明，步態(tài)異常與平衡異常有關(guān)[31]。平衡功能可較好地反映腦卒中患者的步態(tài)，步行能力及步態(tài)對稱性均與平衡能力有關(guān)[32]。2020 年，Zhang 等[33]、李光磊等[34]在傳統(tǒng)的康復(fù)治療方式上結(jié)合了視覺反饋平衡系統(tǒng)的訓(xùn)練，結(jié)果表明視覺反饋平衡訓(xùn)練能夠提高缺血性腦卒中患者的步行能力。劉少靜等[35]將減重步行訓(xùn)練與鏡像視覺反饋療法相結(jié)合，最終發(fā)現(xiàn)二者的聯(lián)合使用有助于加快腦卒中后偏癱患者的步行速度及起立-行走速度。Cheng 等[36]將視覺反饋訓(xùn)練與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)二者協(xié)同改善卒中患者的下肢運動能力與步態(tài)。由此可知視覺反饋平衡訓(xùn)練能夠在改善患者平衡功能的同時改善步態(tài)功能，有利于提高步態(tài)失穩(wěn)患者的生活質(zhì)量。

上述各試驗從不同的角度就視覺反饋平衡訓(xùn)練分別研究平衡及步態(tài)功能。也有學(xué)者同時對平衡及步態(tài)進(jìn)行研究，王曉春等[4]得出了視覺反饋平衡訓(xùn)練對腦卒中平衡與步行有較佳康復(fù)效果的結(jié)論。隨后Pak 等[17]、Hyun 等[37]、焦愛菊等[38]的研究也進(jìn)一步證明了視覺反饋平衡訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者的平衡及步態(tài)。由此可見，視覺反饋平衡訓(xùn)練能夠促進(jìn)腦卒中患者的平衡及步態(tài)功能的恢復(fù)。但由于患者的個體化差異及病情的嚴(yán)重情況不一致，導(dǎo)致其治療時長及訓(xùn)練方式?jīng)]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此還需對其開展進(jìn)一步的研究探索最優(yōu)化的康復(fù)方案。

4 總結(jié)和展望

綜上，眾多的臨床研究都表明了視覺反饋平衡訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者的平衡與步態(tài)功能。視覺反饋平衡訓(xùn)練作為一種簡單、廉價、操作方便、具有趣味性的治療方法，不僅促進(jìn)了步態(tài)失穩(wěn)、平衡異常患者的功能恢復(fù)，也降低了腦卒中偏癱患者的跌倒發(fā)作，提高其生存質(zhì)量。同時由于視覺反饋平衡訓(xùn)練的趣味性，可大大提高患者積極參與康復(fù)治療的主動性。但是視覺反饋平衡訓(xùn)練同樣存在一些局限性，比如訓(xùn)練過程容易產(chǎn)生疲乏、治療時長及周期沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，只能在醫(yī)院進(jìn)行，而在家庭中無法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等。

視覺反饋訓(xùn)練平衡結(jié)合其他的康復(fù)方法在促進(jìn)腦卒中步態(tài)與平衡異常方面效果顯著，預(yù)示研究朝著多元化方向發(fā)展，而不僅僅局限于視覺反饋平衡訓(xùn)練，以期為腦卒中肢體功能障礙的患者尋求更為有效和優(yōu)化的康復(fù)方法。相信隨著視覺反饋平衡訓(xùn)練的進(jìn)一步優(yōu)化和規(guī)范，此康復(fù)技術(shù)能夠得到更為廣泛的應(yīng)用，造福更多的患者。

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