黃世敬教授基于“形神一體觀”論治廣泛性焦慮癥的經驗總結

于 斌 金雨靜 陳鑫焱 黃世敬

1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院中藥研發中心，北京 100053；3.陜西中醫藥大學研究生院，陜西咸陽 712046

廣泛性焦慮癥（generalized anxiety disorder，GAD）是一種臨床常見的焦慮障礙，患者常表現為對日常生活事件反復、過度的擔憂，持續時間至少6 個月[1]。隨著生活節奏的變快，GAD 的發病率呈逐年上升趨勢，目前在我國的發病率為2%～5%[2-3]。目前關于GAD的發病機制尚未明確，具有抗焦慮作用的抗抑郁藥是治療GAD 的一線藥物[4]；但其起效慢，常需合并鎮靜藥物，長期使用有成癮風險[5]。因此尋找中醫藥在GAD 防治中的有效方藥是當下的研究熱點[6]。

黃世敬教授作為北京中醫疑難病研究會副會長，長期從事腦病、情志疾病的臨床治療，對GAD 的病機及防治具有獨到見解，基于“形神一體觀”，提出脾氣虛、腎精虛是GAD 的發病基礎；心神肝魂兩傷是GAD 發病的中心環節；形神失和，神失御形是GAD的最終結局。治療當以“形神同調”為原則，重視調“神”，補形為本，自擬丹琥寧神方治療本病，臨床收效頗豐。本文就黃教授論治GAD 的臨床特點進行闡述。

1 形神一體觀

“形神一體觀”中的“形”是以五臟為中心，包含氣血精津液生命基礎物質在內的統一體，“神”指生命活動的外在表現及思維情志活動[7]。張介賓在《類經》中載：“心為五臟六腑之大主?！鄙裼尚臑橹鲗В謱傥迮K，稱為五臟神[8]。黃教授認為“神”是“形”的主宰及功能體現，具體表現為神主宰精微物質的氣化，協調臟腑的功能活動，進而影響形體的盛衰，情志亦屬“五臟神”的范疇，是基于個體當前狀態，對外界刺激所產生的情緒反應[9]?！盾髯印ぬ煺摗费浴靶尉叨裆?，“形”是“神”的物質基礎。五精氣分舍五臟神，正如《靈樞·本神》言：“血舍魂……營舍意……脈舍神……氣舍魄……精舍志。”黃教授結合明代張介賓在《類經》中相關論述：“形者，神之體；神者，形之用。無神則形不可活，無形則神無以生?！闭J為形神相互為養，形充則神明，形虛則失神，在情志病治療中，欲使神充，先養其形，神不受擾，方能御形。

2 “形神失和”致GAD 的病因病機

黃教授認為“形神一體觀”闡釋了形神之間互相為用、互相為養的辨證關系，而“形神失和”是GAD 的發病關鍵，在臨床經驗中總結形虛神失所養、思恐過極是GAD 形神失和的主要原因。

2.1 脾氣虛、腎精虛，形虛神失所養

黃教授認為脾氣虛、腎精虛是GAD 的發病基礎。GAD 主要表現為對日常生活事件反復、過度的擔憂，這種擔憂是對未知事件的不利因素懼怕不安，并進行過度思考，大體對應七情中的思與恐[10]。七情的產生是臟腑精氣對外界環境的應答，七情中恐屬陰，過度、與現實不相稱的恐的產生與腎的形不足、功能低下相關，即形虛神失所養[11]。黃教授發揮清代汪昂在《醫方集解》中所論“人之精神與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰”。提出腎精虛之人易患GAD。陳嶸等[12]研究證實六味地黃丸可以通過提高小鼠血清中的γ-氨基丁酸含量抗焦慮，具有補腎功用的五味子可通過抑制海馬組織炎癥反應、改善腸道菌群結構等實現抗焦慮作用[13]。

過思亦為GAD 的主要情緒表現，七情之“思”包含情緒和認知兩個屬性，有學者認為，脾的內部加工過程是將信息經過思維形成記憶，而情感之思為外在的情緒反應[14-15]。黃教授根據《素問》中所載“脾在志為思”“脾藏意”認為過思與脾氣虛密切相關。脾藏營，主運化，五臟之精氣血津液為思的物質基礎，脾氣不足，運化無力，氣血精津等精微物質不足，則思而不及，面對未知狀況時便會產生畏難情緒，過度思慮，進而發展為GAD[16]。余萬冰等[17]研究發現，具有補脾氣作用的茯苓水煎液可通過使小鼠腦組織中γ-氨基丁酸增高、谷氨酸含量降低改善脾虛焦慮小鼠的焦慮情況；張玉蓮等[18]證實小建中湯可以通過健脾益氣顯著緩解輕中度焦慮癥患者的焦慮情緒。

2.2 思恐過度，心神肝魂兩傷

黃教授認為思恐過度，心神肝魂兩傷是GAD 發病的中心環節。病理性心理應激是人體對社會環境變化的適應不良，是GAD 發病的危險因素與促發性因素[19-21]。黃教授認為這一過程與思恐過度所致心神、肝魂受擾相似。明代張介賓在《類經》中云：“凡情志之屬，惟心所統?！?GAD 的思恐過度可致心神受擾，明代翟良在《脈訣匯編》中言：“心氣旺，則能運其神明也?！比粜臍馓摚瑒t表現為對應激性事件的適應性降低，心神易受擾動，或應激性事件強烈、持續超出了機體適應能力，使心神受擾。

黃教授認為思恐過度亦涉及氣機失調、肝魂受擾。氣機失調為先，情志活動以氣血為基礎，肝主疏泄，主氣血運行，故思恐過度，肝失疏瀉，肝魂不安，疏泄太過則急躁易怒，疏泄不及則多疑善慮[22]。心、肝為母子之臟，肝木生心火，其氣相通，其病相連，若肝魂不安，疏瀉不及化火引動心火，則心神不安；心神受擾，主血脈異常，則氣血不和，肝失疏泄，亦可致肝魂不安[23]。

2.3 形神失和，神失御形

黃教授認為形神失和，神失御形是GAD 的最終結局。GAD 除了表現為精神性焦慮外，亦常伴隨軀體化癥狀，很多GAD 患者就診的主訴并不是情感癥狀，而是多樣、復雜的軀體化表現[24]。

黃教授認為GAD 的心血管系統癥狀是因心神受擾，傷及心氣所致的形神失和。心主血脈功能失常，血行郁滯，則發為心痛；心失所養，則發為心悸、心神不寧；心氣虧虛失于固攝，則汗多。GAD 的睡眠障礙與肝魂受擾，傷及氣血所致的形神失和密切相關。氣血運行紊亂，血不養肝，故見多夢、眼干；氣行郁滯，郁久化火，內生肝風，則見頭暈、肢麻震顫；肝為疲極之本，肝魂受擾，精神萎靡、容易疲倦。GAD 的胃腸道、肌肉系統癥狀與脾意失常、脾氣不足所致的形神失和密切相關。脾意失常，意所難著，則可見頭暈、注意力不集中、記憶力下降。脾意失常，則運化不及，表現為不思飲食、脘腹脹滿、便秘、泄瀉等；運化不及亦可致氣血生化乏源，脾氣虧虛；脾主肌肉，脾氣不足則形體失于滋養，則可見消瘦、肌肉疼痛等。GAD 的生殖泌尿系統癥狀與腎志受傷、腎精不足所致的形神失和密切相關。腎志受傷，則封藏失職，相火不安其位，表現為五心煩熱、顴紅盜汗等。腎志受傷，傷及腎精，腎精無以上奉心神，則心腎不交，腎氣不固，表現為不寐、心神不寧、尿頻、遺精等癥狀。腎主生殖，腎精不足，則表現為性功能障礙、月經紊亂等癥狀。

3 基于“形神一體觀”治療GAD

3.1 情志療法

GAD 是思恐過極所致的形神失和疾病，對于具有疾病易感性的患者，黃教授結合《黃帝內經》所云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來?！碧岢鰬匾曊{節情志，可用中醫的情志療法輔助治療。首先在治療過程中重視與患者的溝通，營造和諧的醫患關系，采用順情從欲療法結合勸說開導療法，讓患者充分訴說其病情，在患者獲得心理宣泄的同時有助于臨床資料的收集，并對患者所傾訴的內容進行勸導與鼓勵，緩解其精神緊張，從而有利于疾病的治療。其次在治療中重視以情解情，對患者進行情志調護的宣教，運用情志相勝法中的“思勝恐”，通過糾正偏頗的“思”，對患者的偏聽偏信進行糾正，使患者對軀體化癥狀認知更具體，指導患者正向思維，減少負面情緒，在生活中重視寧靜平和，讓“恐”的情緒不在泛化，更具針對性，與西醫學中認知和行為療法相似[10]。可同時結合移情易性療法，鼓勵患者轉移注意力，培養可以陶冶性情的興趣愛好，避免與不良刺激因素的過多接觸，也可以結合中醫音樂療法，根據“同氣相求”“情志相勝”原則，鼓勵患者多聽宮、角、羽調的樂曲[25]。

3.2 重視調“神”，以“神”治“神”

黃教授根據南北朝劉晝在《劉子新論》中所言：“將全其形，先在理神?！碧岢鲈贕AD 的治療中以安心神為先，對于心主神明失常屬形虛心神失養之人，應養心安神，常用天王補心丹、歸脾湯，或在處方中增加茯苓、甘松、靈芝、合歡花、夜交藤等藥物；而對情志刺激強烈導致心主神明異常的人，常用重鎮安神之品，如琥珀、龍骨、牡蠣、磁石等藥物。因肝魂不安、疏泄失職在GAD 中發揮重要作用，故黃教授在治療時重視潛鎮肝魂，疏肝解郁，常用鎮肝熄風湯，或使用白礬、龍齒、代赭石等潛降肝陽之品，疏肝解郁常用四逆散、開心散、逍遙散，或使用薄荷、郁金、柴胡、延胡索、香附、路路通、枳實、厚樸等理氣之品；針對肝郁化火生風者，常用龍膽瀉肝丸、丹梔逍遙散，或使用川楝子、黃芩、石決明、夏枯草、赤芍、天麻、鉤藤等清肝火息風之藥。

3.3 補脾氣、填腎精，形神同調

女性、五態人格中太陰及少陰之人是GAD 的易感人群，針對GAD 的易感性，黃教授提出補脾氣、填腎精為GAD 的治療之本[26]。填腎精重在填精生髓，益腎志，其次在于交通心腎。黃教授常用六味地黃丸、封髓丹，或使用桑葚、熟地黃、枸杞等藥物；腎精內涵陰陽，若腎精不足，可表現為寒熱兩端，如表現為寒，陽不足，常用附子湯、真武湯、金匱腎氣丸，也可用肉桂、仙茅、桂枝等溫腎助陽；若表現為熱，相火偏亢，常用知柏地黃丸、黃連阿膠湯交通心腎，或使用女貞子、墨旱蓮、山萸肉、五味子、玄參等滋陰潛陽。補脾氣重在補氣升清，增脾意，其次在于化痰消食。脾氣虛之人，常用補中益氣湯，四君子湯，或使用太子參、黃芪、白扁豆、炙甘草等。在補益時，兼顧對病理產物的清除，對于痰阻中焦者，常用半夏厚樸湯，或使用陳皮、石菖蒲、遠志等藥物；痰熱者，常用黃連溫膽湯，或藥物中加用膽南星、竹茹、浙貝母等，對于食積不化、納差的患者，注重消食化積，常加入凈山楂、焦神曲、砂仁、木香等藥物。

形神失和導致心神受擾，脈絡瘀阻，表現為心痛者，黃教授常用丹參飲、失笑散，或加用桃仁、紅花、僵蠶、水蛭、全蝎、土鱉蟲、地龍、九香蟲、三七粉等藥物；心氣虛，表現為心悸者可使用炙甘草湯，或大量應用黃芪、人參等藥；若熱擾心神，心煩急躁、心神不寧者可用梔子豉湯，或使用丹參、梔子、黃連等清心熱之藥；形神失和導致肝魂受擾，肝風內動，表現為頭暈、肢麻震顫者，臨床常用天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯，或使用桑葉、石決明等；肝血不足，表現為多夢、眼干者，常用一貫煎，或使用白芍、枸杞子、墨旱蓮、女貞子等藥物滋養陰血。

4 驗案舉隅

患者，女，63 歲，因“煩躁多慮伴入睡困難1 年余”于2023 年4 月17 日至中國中醫科學院廣安門醫院老年病科就診。1 個月前，因情緒緊張、焦慮不安，就診于首都醫科大學附屬北京安定醫院，查漢密爾頓焦慮量表，得分26分，有明顯焦慮；漢密爾頓抑郁量表得分：7 分，正常，診斷為GAD，予度洛西汀治療，療效不佳。既往飲食不規律，刻下：擔心害怕，思慮過度，心煩易怒，入睡困難，眠淺多夢，醒后難以入睡，每晚入睡約2 h，乏力明顯，注意力不集中，肌肉緊張，難以放松。頭懵耳鳴，腰膝酸軟，心悸易驚，胸悶氣短，反酸燒心打嗝，腹脹納差，大便干，尿可，怕冷怕熱，汗多。查體：一般情況可，心肺（-）。?？撇轶w：意識清，儀態整潔，接觸主動，交談中情緒緊張、不能松弛，緊緊握拳，不停頓足，無幻覺妄想，無對特定對象與情景的恐懼與回避，認知正常，自知力完整。舌淡紅，胖大有齒痕，稍顫，苔白，脈弦細無力。西醫診斷：GAD。中醫診斷：郁?。ㄆ⒛I兩虛，心神不寧證）。治則：補脾益腎、寧心安神。擬丹琥寧神方合六味地黃丸加減，并對患者進行情緒調護宣教，囑患者轉移注意力，處方：酒黃精20.0 g、琥珀粉1.5 g、山藥10.0 g、珍珠母30.0 g、熟地黃15.0 g、枸杞子15.0 g、巴戟天10.0 g、肉蓯蓉20.0 g、炒酸棗仁20.0 g、丹參20.0 g、煅牡蠣30.0 g、煅龍齒30.0 g、人參6.0 g、白術10.0 g、茯苓10.0 g、枳殼10.0 g、柴胡10.0 g、甘草10.0 g。共14 劑，顆粒劑，每日1 劑，早晚熱水沖服。

二診：2023 年5 月4 日復診，患者睡眠較前安穩，每晚入睡增至4 h，自訴進行情緒管理，情緒較前穩定，激惹情況減少，乏力，頭懵、食欲、反酸燒心較前改善，汗出較前減少，仍耳鳴心悸，腹脹，肌肉緊張。舌紅苔薄白，稍顫，脈弦細較前有力。處方：上方加合歡皮20.0 g、首烏藤20.0 g。共14 劑，顆粒劑，每日1 劑，早晚熱水沖服。

三診：2023 年5 月22 日復診，患者訴睡眠、情緒較前明顯改善，入睡時間增至5 h，乏力較前明顯改善，肌肉緊張、腹脹較前好轉，心悸頻率減少，大便偶有不成形。處方：上方熟地黃、肉蓯蓉各減至10.0 g、白術換為麩炒白術。共14 劑，顆粒劑，每日1 劑，早晚熱水沖服。囑其在?？漆t生指導下減量至停服度洛西汀。后患者定期復診，持續服用中藥至今，已停服西藥，病情未有反復。

按語：患者為老年女性，腎精漸虧，腎主恐，可見情緒緊張，擔心害怕，腎精不能上濟頭竅，可見頭懵耳鳴；腎精內含陰陽，可見怕冷怕熱。平素飲食不節，損傷脾氣，脾主思藏意，可見思慮過度，注意力不集中；脾失運化，可見反酸燒心打嗝，腹脹納差，大便干；脾主肌肉，可見肌肉緊張，乏力明顯。思恐過度，肝魂受擾，可見入睡困難，多夢，醒后難以入睡、易驚；心神失養，可見心悸眠淺；心液失于固攝，可見汗多。結合舌脈，辨證為脾腎兩虛、心神不寧。故整體以補脾益腎、安神定驚為主，輔以疏肝理氣。全方以酒黃精、琥珀粉為君，酒黃精補脾氣益腎精，琥珀粉安神定驚。山藥、珍珠母為臣藥，山藥輔佐酒黃精補益脾腎之氣，珍珠母輔佐琥珀粉安神定驚。熟地黃、枸杞子、肉蓯蓉、巴戟天、炒酸棗仁、丹參、煅牡蠣、煅龍齒、人參、白術、茯苓、枳殼、柴胡為佐藥，熟地黃、枸杞子滋補肝腎之陰，肉蓯蓉、巴戟天溫補腎陽，炒酸棗仁、丹參養心安神除煩，煅牡蠣、煅龍齒安神鎮驚，人參、白術、茯苓補氣健脾，枳殼理氣寬中、柴胡疏肝解郁，全方補而不膩。甘草為使藥，調和諸藥。二診時情緒睡眠較前改善，仍有部分軀體化表現，故在原有益氣填精，補形糾偏基礎上，增加合歡皮以解郁安神、首烏藤以養心安神，強調以“神”治“神”。三診時諸證改善，大便偶有不成形，考慮熟地黃、肉蓯蓉滋膩潤腸之性，予以減量，并調整白術為麩炒白術，增強全方補氣健脾實大便之功。

5 小結

思與恐本是正常的情緒，是人面對恐懼事件時調用記憶進行思考解決問題的精神活動。但GAD 患者的擔憂、思慮是過度的，與實際不相符，同時伴隨很多被放大的軀體化癥狀，嚴重影響患者的生活質量，是臨床急需解決的難題。在“形神一體觀”的指導下，可以將GAD 的病機概括為形神失和，其患者具有一定的疾病易感性，多由脾氣虛、腎精虛引起，在病理性應激事件的影響下，心神肝魂受擾，進而神失御形，導致氣、血、精、營、陰受傷，引起一系列精神及軀體化癥狀。故在治療中應重視以“神”治“神”，補形糾偏，根據臨床表現探尋發病過程中形神失和的根本，進行糾偏調神，除辨證論治外，還需注意情志調護、情志療法在治療中的運用，以求“形神同調”，最終達到“形與神俱”的中和狀態。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。