應變彈性成像聯合對比增強超聲對腮腺良惡性腫瘤的診斷價值

王永靈，王海青

浙江省臺州醫院 （浙江 臺州 317000）

腮腺腫瘤是指發生在腮腺（也稱為頜下腺）的腫瘤，發病率約占涎腺腫瘤的80%。約80%的腮腺腫瘤為良性腫瘤，生長速度緩慢，邊界清楚，有完整的包膜，不會擴散或轉移，預后良好；而腮腺惡性腫瘤的生長速度快，邊界模糊，無完整的包膜，容易擴散或轉移，中晚期患者的病死率較高[1]。由于腮腺良惡性腫瘤的治療和預后完全不同，因此術前準確診斷病灶性質對于治療決策和預后評估至關重要。超聲檢查可確定病灶的位置、大小、形狀、邊緣、回聲性和淋巴結受累情況，有助于良惡性病變的鑒別診斷，且具有便捷、實時、經濟、無輻射等優點，被廣泛用于腮腺病變的初步評估，但普通超聲的術前診斷準確度有待提高[2]。

應變彈性成像（strain elastography，SE）和對比增強超聲（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是近年來新興的超聲診斷工具，可為臨床準確診斷良惡性病變提供豐富的影像信息。良惡性病變的組織彈性程度不同，SE 通過測量外部應力作用下組織的變形程度反映組織的硬度或柔軟度，進而可區分良惡性病變[3]。韓彬等[4]研究結果顯示，SE可顯著提高腮腺腫瘤定性診斷的準確性。CEUS 是一種動態評價病變微血管和灌注動力學的新技術，可以實時清晰顯示病變組織的血流動力學信息并提供準確的血管成像，進而有效鑒別診斷腮腺良惡性腫瘤[5]。研究顯示，CEUS 可顯著提高淺表腫大淋巴結良惡性的診斷準確度[6]。基于此，本研究旨在探討SE 聯合CEUS 對腮腺良惡性腫瘤的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年2 月至2023 年5 月于我院接受診療的327 例腮腺腫瘤患者的超聲和病歷資料。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準（倫理批件編號：K20230842）。

納入標準：經活檢或術后病理組織學檢查明確診斷為腮腺良性或惡性腫瘤；治療前均行SE 和CEUS 檢查；臨床資料和影像學資料完整。排除標準：轉移性腮腺惡性腫瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 設備和造影劑

設備采用Mindray 彩色多普勒超聲Resona 7S系統（深圳邁瑞醫療設備有限公司）。該系統采用超寬帶追蹤技術（super wideband tracking，STE），可提供快捷、精準和強穿透力的SE 圖像，不僅可定量檢查組織硬度，還具有評估組織浸潤界線的功能；同時，該設備利用彩色編碼向量追蹤血流流速與方向，可實時、準確地展示血流動力學特征，不依賴角度即可提供豐富的血流動力學信息。常規超聲和SE 檢查采用L14-5WU 線陣探頭，CEUS 檢查采用L11-3U 探頭。造影劑為SonoVue 微泡沫造影劑（意大利Bracco 公司）。

1.2.2 超聲檢查

所有患者均先行常規超聲檢查，然后行SE 和CEUS 檢查。

常規超聲檢查。多切面掃描腮腺病灶，獲得病灶及周圍正常組織的完整圖像。觀察每個腮腺病灶的超聲特征，包括病灶數量（單發或多發）、大小（最大直徑）、形態（規則、分葉狀或不規則）、邊緣（病灶和鄰近正常組織的邊界清晰與否）、回聲（與周圍腮腺組織比較，分為低回聲、高回聲或等回聲）、回聲特征（均勻或不均勻）、鈣化。根據Alder 分級評價病灶血流分級[7]，無血流信號為0 級，少量血流且有1～2 個點狀或棒狀血管為Ⅰ級，中量血流且有3～4 個點狀血管或單個長血管為Ⅱ級，血流豐富且有≥5 條點狀血管或2 條長血管為Ⅲ級。

SE 檢查。將探頭垂直置于皮膚表面，施加輕壓力并輕輕調整壓力，獲得高質量的彈性圖像，并實時顯示最佳壓縮質量指標。彈性圖和灰度圖同時顯示在屏幕上，感興趣區域包括腫塊和周圍足夠的腮腺組織，組織硬度通過從綠色（軟組織）到紅色（硬組織）的連續色可視化展示。根據5 分評分系統[8]對圖像進行評分：1 分表示整個病變應變均勻（均勻綠色）；2 分表示病變大部分區域應變（主要為綠色，少數為紅色）；3 分表示病變周圍應變，中心保留（主要為紅色，少數為綠色）；4 分表示整個病變無應變（完全為紅色）；5 分表示整個病變或周圍組織無應變（紅色區域大于常規超聲影像）。其中，＞3 分可診斷為惡性腫瘤。

CEUS 檢查。為患者靜脈注射SonoVue 懸浮液（25 mg SonoVue 凍干粉與5 ml 0.9%氯化鈉注射液搖勻配制而成），注射完畢后用10 ml 0.9%氯化鈉注射液沖管。注射造影劑120 s 后開始CEUS 檢查。CEUS 影像特征如下[9-10]：（1）增強程度分為低、等或高強度（與周圍同層面腮腺組織比較）；（2）根據增強后病灶與鄰近正常組織邊界的清晰度，將邊緣增強分為清晰或不清晰；（3）根據病灶周圍出現的高亮度環，將環狀增強分為無或有；（4）根據增強病灶的大小與常規超聲相比，將增強大小定義為大或小；（5）根據病灶的增強分布，將均勻程度定義為均勻或不均勻；（6）根據無造影劑灌注區域的外觀，將無回聲區域分類為不存在或存在；（7）比較對比劑進入病變部位的時間及與周圍腮腺組織的沉降時間，增強模式包括快進快出、快進慢出、慢進快出、慢進慢出。具有邊緣不清楚、體積較大和快進快出任意2 個及以上特征則視為惡性腫瘤

1.2.3 質量控制

由2 名具有超過10 年頭頸部腫瘤超聲檢查經驗的超聲科醫師獨立審查圖像，當審查結果不一致時，互相討論并達成一致意見。

1.3 觀察指標

根據活檢或術后病理組織學檢查結果將患者分為良性組和惡性組。比較兩組性別、年齡、常規超聲影像特征及SE、CEUS 影像特征，并分析SE、CEUS 單獨及聯合診斷腮腺良惡性腫瘤的靈敏度、特異度、陽性預測值（positive predictive value，PPV）、陰性預測值（negative predictive value，NPV）。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組性別、年齡和常規超聲影像特征比較

活檢或術后病理組織學檢查結果顯示，327 例患者中良性263 例、惡性64 例。兩組性別、年齡及病灶回聲、Alder 分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組病灶數量、最大直徑、形態、邊緣、回聲特征、鈣化情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 良性組和惡性組性別、年齡和常規超聲影像特征比較（327 例）

2.2 兩組SE、CEUS 影像特征比較

兩組SE 評分、邊緣增強清晰度、環狀增強、增強大小、增強模式比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組增強程度、均勻程度、無回聲區比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組SE、CEUS 影像特征比較[例（%）]

2.3 SE、CEUS 單獨及聯合診斷腮腺良惡性腫瘤的效能

SE 聯合CEUS 診斷腮腺良惡性腫瘤的靈敏度、特異度和PPV 均高于SE、CEUS 單獨診斷，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3～6。

表3 SE 單獨診斷腮腺良惡性腫瘤（例）

表4 CEUS 單獨診斷腮腺良惡性腫瘤（例）

表5 SE 聯合CEUS 診斷腮腺良惡性腫瘤（例）

表6 SE、CEUS 單獨及聯合診斷腮腺良惡性腫瘤的效能（%）

3 討論

本研究結果顯示，SE 單獨診斷腮腺良惡性腫瘤的靈敏度為62.50%，特異度為82.13%，PPV 為45.98%，NPV 為90.00%。這表明，雖然SE 對腮腺良惡性腫瘤的診斷具有一定的價值，但總體效果并不令人滿意，尤其是診斷靈敏度和PPV 低，極易產生漏診。SE 是一種通過測量組織應變來評估其硬度和彈性的成像技術，需要施加外部壓力使組織產生應變。SE 診斷效能不高的原因如下：首先，壓力的大小和施加方式可能會影響診斷結果的準確度[11]；其次，炎癥會導致組織硬度和彈性改變，而SE 無法準確區分炎癥和腫瘤[12]；最后，目前缺乏統一的標準和指南指導SE 的操作和結果解讀。既往有研究者采用SE 診斷腮腺良惡性腫瘤，不同研究結果間的靈敏度（38%～100%）和特異度（26%～97%）差異較大[13]。一項Meta 分析[14]結果顯示，SE 單獨診斷腮腺良惡性病變的匯總靈敏度和特異度較低，曲線下面積為0.77，說明SE 需要聯合其他可以與之產生互補作用的檢查方法，以提高診斷效能。

有研究顯示，腮腺惡性腫瘤的侵襲性生長特點導致其邊緣不清晰[11]，而血管數量增加、動靜脈瘺異常和血管通透性變化均導致其體積增大[10]。此外，研究發現，58.1%的腮腺惡性腫瘤CEUS 影像表現為快進快出模式[9]。這可能是由腮腺惡性腫瘤的血管通透性變化導致的。因此，本研究將邊緣不清楚、體積較大和快進快出作為腮腺惡性腫瘤的CEUS 診斷依據。本研究結果顯示，CEUS 單獨診斷腮腺良惡性腫瘤的靈敏度為68.75%，特異度為83.65%，PPV 為50.57%，NPV 為91.67%，表明CEUS 雖然具有一定的診斷價值，但仍無法降低漏診風險。Sultan 等[6]研究顯示，CEUS 診斷腮腺惡性腫瘤的靈敏度（46.2%～92.3%）范圍廣，這說明CEUS 診斷腮腺惡性腫瘤的效能尚不理想。

本研究結果顯示，SE 聯合CEUS 診斷腮腺良惡性腫瘤的靈敏度、特異度和PPV 均高于SE、CEUS 單獨診斷，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明SE 聯合CEUS 可以充分利用各自的優勢，提高對腮腺良惡性腫瘤的診斷效能。SE 可以提供組織的彈性信息，有助于直觀地顯示組織的硬度差異；CEUS 可以提供血流動力學信息，直觀顯示腫瘤的血供情況。Mansour 等[15]研究顯示，SE 聯合CEUS 診斷腮腺良惡性腫瘤較兩者單獨診斷的靈敏度和特異度均顯著提高，本研究結果與其相似。

本研究亦存在局限性。首先，部分患者因缺乏完整的影像學資料而被排除，這可能導致一定的選擇偏倚；其次，這是一項單中心回顧性研究，結果尚需前瞻性多中心研究進一步驗證。

綜上所述，腮腺良惡性腫瘤的常規超聲影像特征及SE、CEUS 影像特征有所不同，SE、CEUS 均對腮腺良惡性腫瘤具有一定診斷價值，聯合診斷可提高診斷靈敏度、特異度和PPV。