維持性血液透析患者磷結(jié)合劑用藥依從性的影響因素分析及藥學(xué)管理措施

鄧曉霖，李運(yùn)，劉存，吳丹

萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院 （江西 萍鄉(xiāng) 337000）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）可替代腎臟功能，清除體內(nèi)代謝廢物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[1-2]。但MHD 治療期間，患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，降低生存質(zhì)量。高磷血癥為MHD 治療期間的常見(jiàn)并發(fā)癥，以血磷升高為特征。長(zhǎng)期高血磷狀態(tài)可增加腎性骨病、高鈣血癥、冠心病及甲狀腺功能異常等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增加患者的痛苦，導(dǎo)致病死率升高，故控制血磷水平尤為重要[3-4]。單純依靠減少磷攝入等方式對(duì)血磷水平的控制效果有限，仍需及時(shí)予以磷結(jié)合劑，以降低血磷水平，減輕對(duì)MHD 患者的影響。但磷結(jié)合劑的效果與患者的用藥依從性存在明顯相關(guān)性，一旦患者用藥依從性欠佳，會(huì)降低藥物療效，導(dǎo)致高磷血癥難以快速消退[5-6]。因此，還需明確當(dāng)前MHD 患者的磷結(jié)合劑用藥依從性，并深入分析影響用藥依從性的相關(guān)因素，以針對(duì)性開(kāi)展藥學(xué)管理，增強(qiáng)疾病控制效果。鑒于此，本研究旨在分析MHD 患者磷結(jié)合劑用藥依從性的影響因素及藥學(xué)管理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年5 月至2023 年5 月我院收治的112 例MHD 患者的臨床資料。其中，男58 例，女54 例；年齡45～71 歲，平均（56.54±4.83）歲；文化程度：高中及以上40 例，初中及以下72 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均于我院行MHD，且持續(xù)時(shí)間≥3 個(gè)月；精神狀態(tài)良好；接受磷結(jié)合劑治療，且持續(xù)時(shí)間≥2 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能不全；患惡性腫瘤；患阿爾茨海默??；合并重癥感染。

1.2 方法

1.2.1 用藥依從性評(píng)估

采用8 項(xiàng)Morisky 藥物依從性量表（8-item Morisky medicationadherence scale，MMAS-8）評(píng)估患者的用藥依從性，該量表可反映患者用藥過(guò)程中發(fā)生的遺忘、不良反應(yīng)和其他問(wèn)題，包括8 個(gè)條目目，總分8分，評(píng)分＜6分為依從性欠佳，≥6分為依從性良好。

1.2.2 一般資料收集

依據(jù)用藥依從性將患者分為依從欠佳組和依從良好組。收集兩組一般資料，包括性別（男、女）、年齡（＜60 歲、≥60 歲）、文化程度（高中及以上、初中及以下）、婚姻狀況（已婚、未婚或離異）、付費(fèi)方式（醫(yī)保、自費(fèi)）、家庭人均月收入（＜5 000 元、≥5 000 元）、透析時(shí)間（＜24 個(gè)月、≥24 個(gè)月）、自我效能（采用藥物理解和服用自我效能量表評(píng)估，分值8～32 分，評(píng)分≥24 分為自我效能良好，＜24 分為自我效能欠佳）、社會(huì)支持[采用社會(huì)支持量表（social support rating scale，SSRS）評(píng)估，分值11～66 分，評(píng)分≥40 分為社會(huì)支持良好，＜40 分為社會(huì)支持欠佳]、疾病與藥物知識(shí)掌握水平（采用慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂知識(shí)和行為問(wèn)卷評(píng)估，總分20 分，評(píng)分≥12 分為疾病與藥物知識(shí)掌握水平良好，＜12 分為疾病與藥物知識(shí)掌握水平欠佳）。

1.2.3 質(zhì)量控制

參與研究人員均經(jīng)專業(yè)化培訓(xùn)，熟練掌握資料收集等流程及方法，完成資料收集后由專人核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)112 例MHD 患者磷結(jié)合劑用藥依從性情況。（2）采用單因素分析比較兩組一般資料。（3）采用Logistic回歸分析影響MHD 患者磷結(jié)合劑用藥依從性的高危因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥依從性

112 例MHD 患者中依從性欠佳53 例（依從性欠佳組），依從性良好59 例（依從性良好組），依從性良好率為52.68%（59/112）。

2.2 影響MHD 患者磷結(jié)合劑用藥依從性的單因素分析

兩組文化程度、婚姻狀況、透析時(shí)間、自我效能、社會(huì)支持、疾病與藥物知識(shí)掌握水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響MHD 患者磷結(jié)合劑用藥依從性的單因素分析[例（%）]

2.3 影響MHD 患者磷結(jié)合劑用藥依從性的Logistic 回歸分析

將MHD 患者磷結(jié)合劑的用藥依從性作為因變量，將表1 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，賦值情況見(jiàn)表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，文化程度初中及以下、未婚或離異、透析時(shí)間≥24 個(gè)月、自我效能欠佳、社會(huì)支持欠佳、疾病與藥物知識(shí)掌握水平欠佳為影響MHD 患者磷結(jié)合劑用藥依從性的高危因素（OR＞1，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 MHD 患者磷結(jié)合劑用藥依從性的影響因素變量賦值情況

表3 影響MHD 患者磷結(jié)合劑用藥依從性的多因素分析

3 討論

MHD 可將血液引出體外，再借助血液透析儀器完成彌散、超濾、吸附及對(duì)流等操作，以實(shí)現(xiàn)物質(zhì)交換，清除體內(nèi)多余物質(zhì)，并再將凈化的血液回輸至體內(nèi)，從而減輕腎臟負(fù)擔(dān)，維持內(nèi)環(huán)境及代謝平衡[7-8]。磷是體內(nèi)必不可少的微量元素之一，主要經(jīng)腎臟代謝。一旦腎臟對(duì)磷的濾過(guò)能力下降，會(huì)導(dǎo)致磷大量潴留于體內(nèi)，血磷水平升高，導(dǎo)致高磷血癥。磷結(jié)合劑為目前治療高磷血癥的常用藥物，可促進(jìn)磷代謝，降低血磷水平，以減輕對(duì)機(jī)體的損害[9]。但部分患者用藥依從性欠佳，導(dǎo)致血磷清除效果降低，同時(shí)增加相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，最終影響患者的預(yù)后。因此，需盡早明確MHD 患者磷結(jié)合劑用藥依從性的相關(guān)影響因素，以便制訂針對(duì)性藥學(xué)管理措施，提高病情控制效果。

本研究結(jié)果顯示，文化程度初中及以下、未婚或離異、透析時(shí)間≥24 個(gè)月、自我效能欠佳、社會(huì)支持欠佳、疾病與藥物知識(shí)掌握水平欠佳為影響MHD 患者磷結(jié)合劑用藥依從性的高危因素（OR＞1，P＜0.05）。（1）文化程度初中及以下：文化程度低的患者難以了解高磷血癥對(duì)機(jī)體的危害性，且對(duì)于磷結(jié)合劑的用藥不夠重視，故易出現(xiàn)用藥依從性欠佳現(xiàn)象。（2）未婚或離異：婚姻狀況與用藥依從性存在密切關(guān)系，處于良好婚姻狀態(tài)的患者可得到配偶更好的照顧，且配偶會(huì)在日常生活中督促患者用藥，從而提高患者的用藥依從性；反之，婚姻狀況欠佳的患者，日常生活中需自身堅(jiān)持用藥，故更易出現(xiàn)用藥依從性欠佳。（3）透析時(shí)間≥24 個(gè)月：血液透析是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，多數(shù)患者需終身治療，且透析過(guò)程中隨著殘存腎功能的減退，也易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，降低患者對(duì)生活的信心，進(jìn)而影響用藥依從性。（4）自我效能欠佳：自我效能是人們達(dá)到某個(gè)目標(biāo)及克服某種困難的信念難度，當(dāng)自我效能感處于較高水平時(shí)，患者戰(zhàn)勝疾病的信心較強(qiáng)，可克服疾病相關(guān)恐懼，并在日常生活中保持積極應(yīng)對(duì)的思維及行為，從而提高用藥依從性[10-11]；反之，自我效能低的患者長(zhǎng)期處于負(fù)面因素影響下，可降低其用藥依從性。（5）社會(huì)支持欠佳：社會(huì)支持欠佳的患者，獲得來(lái)自親朋好友及社會(huì)各界人士的精神與物質(zhì)支持相對(duì)較少，難以改變當(dāng)前困境，或無(wú)法獲得來(lái)自精神層面的滿足，故易出現(xiàn)自我放棄等想法，降低用藥依從性[12]。（6）疾病與藥物知識(shí)掌握水平欠佳：疾病與藥物知識(shí)掌握水平欠佳的患者難以充分認(rèn)識(shí)到高磷血癥對(duì)機(jī)體的危害性及磷結(jié)合劑對(duì)病情控制的重要性，易形成不以為然的心理，故日常用藥過(guò)程中常出現(xiàn)不規(guī)律用藥行為，降低用藥依從性。

針對(duì)以上因素，臨床需及時(shí)開(kāi)展藥學(xué)管理，以改善患者的用藥依從性，具體措施如下。（1）強(qiáng)化藥物相關(guān)知識(shí)，通過(guò)視頻等方式講解高磷血癥的發(fā)病情況及危害、磷結(jié)合劑的作用及重要性等相關(guān)知識(shí)，提高患者的認(rèn)知水平，使其充分認(rèn)識(shí)到規(guī)律使用磷結(jié)合劑對(duì)病情控制的必要性，促使患者從自身行為上規(guī)范用藥。（2）醫(yī)護(hù)人員可為患者提供多方面的社會(huì)支持，如借助手機(jī)提醒患者按時(shí)用藥、定期回訪患者用藥情況，并建立病友群，鼓勵(lì)患者交流經(jīng)驗(yàn)，群內(nèi)相互關(guān)心、督促用藥，提高患者的用藥依從性。（3）做好患者的心理疏導(dǎo)，耐心傾聽(tīng)患者內(nèi)心的顧慮及未能及時(shí)用藥的原因，疏導(dǎo)其不良情緒，并協(xié)助其建立積極向上的信心，以提高患者的自我效能，促使其主動(dòng)參與病情管理，提高用藥依從性。

綜上所述，MHD 患者磷結(jié)合劑用藥依從性偏低，與文化程度初中及以下、未婚或離異、透析時(shí)間≥24 個(gè)月、自我效能欠佳、社會(huì)支持欠佳、疾病與藥物知識(shí)掌握水平欠佳關(guān)系密切，還需做好針對(duì)性藥學(xué)管理，提高患者的用藥依從性。