基于醫(yī)用耗材成本全周期管理的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展思路

孫玲，徐婷(通信作者)，李龍飛，劉錦，陳賽君，陸遙

常州市第一人民醫(yī)院 （江蘇 常州 213000）

2021 年6 月，國家發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》以來，又陸續(xù)出臺《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021-2025 年）》《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價(jià)指標(biāo)（試行）》，清晰地勾勒出新發(fā)展階段公立醫(yī)院的改革“路線圖”，明確8 項(xiàng)具體行動(dòng)，制定出高質(zhì)量發(fā)展評價(jià)指標(biāo)，為公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展指明方向和思路[1-3]。而醫(yī)用耗材作為公立醫(yī)院的一項(xiàng)主要支出，貫穿醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)。因此，醫(yī)用耗材管控是否到位對公立醫(yī)院是否能實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展起著舉足輕重的作用。

2009 年我國開始實(shí)施“新醫(yī)改”政策，首次提出降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，緩解“看病難、看病貴”的問題[4]。2015 年發(fā)布《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，要求降低公立醫(yī)院醫(yī)用耗材和藥品的費(fèi)用，控制醫(yī)院費(fèi)用的不合理增長[5-6]，試點(diǎn)城市公立醫(yī)院醫(yī)用耗材占比不超過20%[7]。2017 年國家衛(wèi)健委聯(lián)合7 個(gè)部門發(fā)布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，要求公立醫(yī)院進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用。2019年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》[8]，同年，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法(試行)》等相關(guān)文件[9]，從政府政策制定和醫(yī)院內(nèi)部管控2 個(gè)角度為醫(yī)院的耗材管理指明方向和思路。

隨著“醫(yī)改”的不斷深入，取消藥品耗材加成、轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式、持續(xù)推進(jìn)帶量采購等措施使公立醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化。如不能及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和財(cái)政補(bǔ)助，有可能發(fā)生政策性虧損，醫(yī)用耗材由“成本項(xiàng)”變?yōu)镈RG 付費(fèi)下的“虧損項(xiàng)”[10]。而公立醫(yī)院一方面要持續(xù)保障診療行為的公益性，履行社會職責(zé)，另一方面還要不斷提高診療水平，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。因此，加強(qiáng)醫(yī)用耗材成本全周期管理，提升公立醫(yī)院運(yùn)營效率，成為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必由之路。

在國家政策的推動(dòng)下，各地醫(yī)院開展醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理，探索耗材成本管理的路徑方法，但多局限于理論上的探討，尚未形成完善的標(biāo)準(zhǔn)和管理體系，公立醫(yī)院仍存在醫(yī)用耗材運(yùn)營管理效率較低、成本控制不夠嚴(yán)格、過度使用耗材的情況。通過提升醫(yī)用耗材成本全周期管理實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的既定目標(biāo)已成為行業(yè)共識，因此迫切需要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況研究一套適合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展背景下的醫(yī)用耗材成本全周期管理路徑方法。

1 加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)用耗材成本全周期管理的研究方法

目前，我國公立醫(yī)院醫(yī)用耗材成本全周期管理的高質(zhì)量發(fā)展還處在探索階段。本研究在歸納、整理高質(zhì)量發(fā)展和“醫(yī)改”相關(guān)政策基礎(chǔ)上，以公立醫(yī)院醫(yī)用耗材點(diǎn)評結(jié)果的運(yùn)用及成效為抓手，從政府及醫(yī)院層面分別制定公立醫(yī)院醫(yī)用耗材成本管理的實(shí)踐方法，將政策要求融入耗材管理的各環(huán)節(jié)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材成本全周期管理，進(jìn)而達(dá)到公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)。

1.1 政府層面對醫(yī)用耗材成本管理的實(shí)踐探索

1.1.1 政府成本管理的體系建設(shè)

在政府層面聯(lián)合衛(wèi)健委、藥監(jiān)局、審計(jì)處等行政部門成立醫(yī)用耗材監(jiān)察點(diǎn)評組，形成合力，始終堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，以醫(yī)為本、以人文本，從不同角度監(jiān)察公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材成本全周期管理，推動(dòng)醫(yī)院的整體發(fā)展，提升人民群眾的就醫(yī)滿意度。

1.1.2 政府成本管理的路徑措施

實(shí)施路徑包括以下4 個(gè)方面。（1）依據(jù)國家高質(zhì)量發(fā)展政策和醫(yī)用耗材管理相關(guān)政策，明確公立醫(yī)院醫(yī)用耗材占比不得超過20%。將政策要求轉(zhuǎn)化為具體指標(biāo)，要求各級公立醫(yī)院依據(jù)前幾年各臨床科室醫(yī)用耗材消耗量及科室醫(yī)療收入，制定明確的科室考核指標(biāo)。（2）要求醫(yī)院根據(jù)各科室考核指標(biāo)，按月、按季度核算醫(yī)用耗材占比，對科室醫(yī)用耗材使用量進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入績效與獎(jiǎng)金掛鉤。（3）要求各醫(yī)院在內(nèi)部成立耗材管理專項(xiàng)點(diǎn)評小組，從科室、醫(yī)師、耗材3 個(gè)不同維度剖析醫(yī)用耗材全流程管控中存在的問題，并提出整改建議，形成《醫(yī)用耗材高質(zhì)量管控點(diǎn)評報(bào)告》，存檔保管。（4）政府醫(yī)用耗材監(jiān)察點(diǎn)評組監(jiān)察各醫(yī)院，以公立醫(yī)院醫(yī)用耗材點(diǎn)評結(jié)果的運(yùn)用和成效為切入點(diǎn)，調(diào)取《醫(yī)用耗材高質(zhì)量管控點(diǎn)評報(bào)告》及對應(yīng)的佐證資料，對醫(yī)院的點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行復(fù)核、監(jiān)管。根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果的運(yùn)用及深層次的耗材管理問題，明確管理重點(diǎn)，從政府層面制定相應(yīng)的制度、規(guī)范，并給予一定的激勵(lì)措施進(jìn)行年度表彰，同時(shí)與醫(yī)院管理層的晉升、考核等掛鉤，促使“落實(shí)政策、鼓勵(lì)進(jìn)步、改進(jìn)不足”。

配套措施包括以下2 個(gè)方面。（1）橫向監(jiān)察：將不同醫(yī)院醫(yī)用耗材管理作對比，明確差距和問題，找準(zhǔn)管理切入點(diǎn)，制定適宜的管理制度和措施。（2）縱向監(jiān)察：以壓力傳導(dǎo)的方式逐級監(jiān)察。由政府醫(yī)用耗材監(jiān)察點(diǎn)評組對各級公立醫(yī)院監(jiān)察點(diǎn)評，而醫(yī)院耗材專項(xiàng)點(diǎn)評小組則負(fù)責(zé)資料的準(zhǔn)備及講解。

1.1.3 政府成本管理的目標(biāo)效果

首先，從政府層面對公立醫(yī)院醫(yī)用耗材管理的高質(zhì)量發(fā)展作監(jiān)督、點(diǎn)評，深入了解醫(yī)院醫(yī)用耗材全周期管理中存在的短板，并制定更完善、更深入的耗材管理政策，推動(dòng)整體的高質(zhì)量發(fā)展。其次，根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地化管理原則及醫(yī)用耗材管控力度和點(diǎn)評結(jié)果運(yùn)用的不同，明確不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差距和問題，找準(zhǔn)醫(yī)用耗材高質(zhì)量管理的切入點(diǎn)，樹立標(biāo)桿，形成示范，提升整體醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材管理水平。再次，通過政府層面的橫向及縱向管理措施有效落實(shí)國家政策，使公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，使人民群眾的就醫(yī)滿意度有所提升。見圖1。

圖1 政府監(jiān)察流程圖

1.2 醫(yī)院層面對醫(yī)用耗材成本管理的實(shí)踐探索

1.2.1 醫(yī)院成本管理的體系建設(shè)

在醫(yī)院層面由耗材管理部門、醫(yī)務(wù)處、臨床專家、績效辦、財(cái)務(wù)處等部門成立醫(yī)用耗材專項(xiàng)點(diǎn)評小組，以月度、季度科室耗材占比考核結(jié)果為切入點(diǎn)，分為數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)組、專項(xiàng)討論分析組和追蹤點(diǎn)評組三組，從耗材管理環(huán)節(jié)著手剖析耗材管理的深度問題，提出整改方案，并加以追蹤、反饋。該體系的建設(shè)能夠?yàn)獒t(yī)院醫(yī)用耗材成本管理打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1.2.2 醫(yī)院成本管理的路徑措施

（1）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)組：由耗材管理部門組成。以科室月度、季度耗材占比考核結(jié)果為切入點(diǎn)，根據(jù)SPD、HIS、DRG、病案等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，從科室、醫(yī)師、耗材3 個(gè)維度進(jìn)行整合統(tǒng)計(jì)、定量分析，擬定重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)、詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)分析方式和明確的目標(biāo)效果；旨在基于數(shù)據(jù)篩選耗材占比高的科室、次均費(fèi)用超出平均值的醫(yī)師和使用異常的耗材。（2）專項(xiàng)討論分析組：由醫(yī)務(wù)處組織臨床相關(guān)專家組成。根據(jù)定量分析的結(jié)果，運(yùn)用詢證分析和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理分析的方式從科室、醫(yī)師、耗材3 個(gè)維度分層分類，深度分析耗材占比高的原因，并從科室、醫(yī)師、耗材管理部門角度提出針對性整改建議，給予量身定制式指導(dǎo)。（3）追蹤點(diǎn)評組：由績效辦、財(cái)務(wù)處等相關(guān)職能部門組成。在定量及定性分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)專家組的分析及整改建議作專項(xiàng)點(diǎn)評，并將耗材的使用管理與醫(yī)師的績效考核、職稱晉升等掛鉤，形成書面點(diǎn)評報(bào)告，同時(shí)在后續(xù)專項(xiàng)點(diǎn)評會議中作追蹤匯報(bào)；旨在樹立院內(nèi)所有人員的耗材成本管控意識，共同推動(dòng)醫(yī)用耗材管理的高質(zhì)量發(fā)展。

1.2.3 醫(yī)院成本管理的目標(biāo)效果

（1）通過定量及定性分析，深度剖析醫(yī)用耗材管理環(huán)節(jié)，提出量身定制式指導(dǎo)及整改，結(jié)合制度、規(guī)范，從而倒逼臨床醫(yī)師合理規(guī)范使用耗材，倒逼臨床科室加強(qiáng)管理，并制定符合自身特征的耗材管理制度，倒逼耗材管理部門加強(qiáng)耗材遴選、準(zhǔn)入、降價(jià)、替代等各個(gè)環(huán)節(jié)的管控。（2）通過追蹤點(diǎn)評組的專項(xiàng)點(diǎn)評，追蹤反饋，并與科室及醫(yī)師的績效考核、職稱晉升等掛鉤，實(shí)現(xiàn)全員參與醫(yī)用耗材的成本管理，切實(shí)有效地提高全院醫(yī)用耗材成本管控意識。（3）通過多維度、多層次醫(yī)用耗材的有效分析及點(diǎn)評追蹤，結(jié)合績效考核形成管理模板和制度，可優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的持續(xù)改進(jìn)和提升，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

2 醫(yī)用耗材成本管理的應(yīng)用效果

醫(yī)院運(yùn)用醫(yī)用耗材成本全周期管理方法，對2022 年5 月至2023 年4 月各科室耗材占比及使用情況作監(jiān)測分析。結(jié)果顯示，2023 年1—4 月全院月均耗材占比為18.17%，比2022 年月均下降1.29%；重點(diǎn)監(jiān)測科室月均耗材占比比上年下降22.88%；重點(diǎn)監(jiān)測耗材，如吻合器和止血材料2023 年4 月使用金額比2022 年5 月至2023 年3 月月均值分別降低57.21%、14.87%。同時(shí)，耗材管理部門對量大、價(jià)高的試劑進(jìn)行系統(tǒng)議價(jià)，通過對13 家試劑供應(yīng)商50 種產(chǎn)品采取議價(jià)遴選及降低價(jià)格、尋找替代產(chǎn)品等措施，以2022 年采購量計(jì)算預(yù)計(jì)可節(jié)約金額644 萬元。

為了進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)用耗材成本全周期管理，促進(jìn)耗材高質(zhì)量管控，醫(yī)院制定了《醫(yī)用耗材點(diǎn)評管理制度》，持續(xù)改進(jìn)耗材點(diǎn)評中存在的問題，促進(jìn)合理、規(guī)范使用醫(yī)用耗材；同時(shí)，為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)用耗材準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)用耗材的引進(jìn)流程，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，制定了《關(guān)于耗材采購及使用申請注意事項(xiàng)》，嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，從源頭管控醫(yī)用耗材使用成本。

3 討論及結(jié)論

3.1 正確把握政策導(dǎo)向，嚴(yán)格執(zhí)行政策要求

目前，我國公立醫(yī)院醫(yī)用耗材成本管理的高質(zhì)量發(fā)展還處在探索階段，各醫(yī)院需仔細(xì)研讀相關(guān)政策、文件，從政府及醫(yī)院層面分別制定公立醫(yī)院醫(yī)用耗材成本管理高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)踐方法，將政策要求融入耗材管理環(huán)節(jié)，降低醫(yī)用耗材占比，提高耗材成本管理水平，達(dá)到實(shí)現(xiàn)基于醫(yī)用耗材成本管理的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)。

3.2 建立完善的耗材信息化系統(tǒng)

耗材管理信息化系統(tǒng)的水平高低直接決定耗材精細(xì)化管理的程度及耗材使用監(jiān)測的力度。建立耗材信息化系統(tǒng)需符合以下幾點(diǎn)。（1）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一：如核算科目、物資編碼、耗材分類、高低值區(qū)分等，統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是準(zhǔn)確監(jiān)測分析臨床科室耗材使用情況的前提；（2）業(yè)務(wù)流程規(guī)范：耗材信息管理系統(tǒng)應(yīng)覆蓋耗材成本全周期管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括遴選、準(zhǔn)入、采購、驗(yàn)收、入庫、申領(lǐng)、出庫、盤點(diǎn)、使用、不良事件監(jiān)測、預(yù)算調(diào)控、異常預(yù)警、報(bào)表等，并制定各管理環(huán)節(jié)的制度、規(guī)范[11]；（3）數(shù)據(jù)口徑統(tǒng)一：對相關(guān)聯(lián)的不同信息系統(tǒng)作接口，如 HIS、HRP、績效、財(cái)務(wù)、病案等，將耗材信息管理系統(tǒng)與其他相關(guān)信息系統(tǒng)作整合，確保耗材監(jiān)測數(shù)據(jù)的全面性、準(zhǔn)確性、統(tǒng)一性。

3.3 加強(qiáng)對耗材管理人員的培訓(xùn)

隨著醫(yī)用耗材管理相關(guān)的政策不斷實(shí)施，對醫(yī)用耗材管理人員的專業(yè)性要求也進(jìn)一步提高。醫(yī)用耗材管理人員需兼具醫(yī)院管理和財(cái)務(wù)管理能力。醫(yī)用耗材使用人員也應(yīng)納入耗材管理團(tuán)隊(duì)。只有形成從管理者到使用者的整體重視，才能做到真正的成本管理。各臨床科室設(shè)置專崗負(fù)責(zé)耗材管理。定期對耗材管理部門開展培訓(xùn)，積極宣貫政策，將政策實(shí)時(shí)傳遞給各臨床科室，實(shí)現(xiàn)思想、觀念上的統(tǒng)一及對耗材管理流程的熟練掌握。同時(shí)，還要增強(qiáng)耗材管理部門與醫(yī)保、物價(jià)、績效等部門的溝通與配合。

綜上可述，基于醫(yī)用耗材成本全周期管理的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展思路，不僅可提升醫(yī)院衛(wèi)生材料管理水平，降低運(yùn)行成本，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的持續(xù)改進(jìn)和提升，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，同時(shí)可以提高科室管理水平，降低科室耗材占比，滿足人民群眾就醫(yī)需求，提高患者就醫(yī)滿意度。