老年菌血癥發(fā)生的危險因素及血常規(guī)參數(shù)對其診斷價值

馬雄劍，卓影，李步任，江瑩瑩，張詩顏（通信作者）

福建中醫(yī)藥大學附屬福鼎醫(yī)院 （福建 福鼎 355200）

菌血癥是一種嚴重的全身感染性疾病，其發(fā)病機制主要是由于病原菌侵入血液系統(tǒng)繁殖，并釋放各種代謝產(chǎn)物而引發(fā)全身炎癥反應[1]。老年人由于免疫力低下，常伴有多種基礎疾病，使菌血癥的發(fā)生風險極高，且老年菌血癥發(fā)病隱匿、臨床癥狀不明顯，病死率高，因此早診斷、早治療至關重要[2-3]。 實驗室血培養(yǎng)為臨床診斷菌血癥的金標準，但血培養(yǎng)時間較長（約5～7 d），即使培養(yǎng)結果陽性也要排除污染因素、培養(yǎng)結果陰性也不能完全排除菌血癥發(fā)生的可能性，易錯過最佳診治期而延誤病情。因此，臨床不斷尋找快速診斷菌血癥的生物學標志物，如降鈣素原、C 反應蛋白、白細胞介素-6 等，用于菌血癥的早期診斷[4]，但因受多種因素（如診斷效能中等、長周轉(zhuǎn)時間和高成本等）影響，使其臨床應用受限。血常規(guī)檢查易于操作，適用于基層醫(yī)院，且國內(nèi)外許多關于血常規(guī)參數(shù)用于菌血癥的診斷和預后研究顯示，其具有一定預測菌血癥的價值，可以指導臨床醫(yī)師早期鑒別菌血癥高危患者，并預測其不良后果[5]。基于此，本研究旨在探討老年菌血癥發(fā)生的危險因素及血常規(guī)參數(shù)對其診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年11 月至2023 年7 月醫(yī)院收治的248 例老年血培養(yǎng)患者，根據(jù)血培養(yǎng)結果分陽性組（130 例）和陰性組（118 例）。診斷標準[6]：體溫＞3 8℃或＜36℃，同時伴有下列情況之一，即有入侵門戶或遷徙病灶；有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；有皮疹或出血點、肝脾腫大、血中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可解釋；收縮壓＜90 mmHg（1 mm Hg=0.013 kPa）或下降＞40 mmHg；血培養(yǎng)中分離出病原菌（若為皮膚定植菌，需雙側或多次培養(yǎng)陽性），或檢測到病原菌抗原物質(zhì)。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學附屬福鼎醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：福建中醫(yī)藥大學附屬福鼎醫(yī)院2203008）。

納入標準：60 歲以上；均進行血培養(yǎng)。排除標準： 入院時有腫瘤、自身免疫性疾病、抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等使用史。

1.2 儀器與試劑

采用全自動血細胞分析儀（日本SYSMEX XN-10B1）和相關配套試劑進行檢測。血培養(yǎng)、病原菌鑒定采用全自動血培養(yǎng)儀（Bio-Merieux 公司，型號：BacT/ALERT 3D），VITEK MS 全自動微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)（法國梅里埃公司）。

1.3 方法

1.3.1 檢測方法

取患者肘正中靜脈血2 ml 送檢，edta 抗凝。根據(jù)患者血常規(guī)結果的中性粒細胞、淋巴細胞及血小板，計算中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil and lymphocyte ratio，nlr）。檢測嚴格按照標準操作程序操作。血培養(yǎng)采用雙側雙瓶抽取2 套，同時行需氧和厭氧培養(yǎng)，一側單瓶出現(xiàn)血培養(yǎng)陽性結果，即為細菌陽性。

1.3.2 分組方法

根據(jù)血培養(yǎng)結果將248 例血培養(yǎng)患者分為陽性組130 例，陰性組118 例。

1.4 觀察指標

老年菌血癥血培養(yǎng)陽性組和陰性組的基線特征，老年菌血癥陽性組和陰性組各項臨床指標，包括血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）；血小板 ；血紅蛋白 （hemoglobin，Hb）；紅細胞分布寬度（red cell distribution width，RDW）；平均血紅蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）；平均血小板體積（mean platelet volume,MPV）； 白細胞（white blood cells，WBC）； 粒細胞；嗜酸粒細胞；NLR；陽性預測值（positive predictive value，PPV）；陰性預測值（negative predictive value，NPV）；陽性似然比（ positive likelihood ratio，LR+）； 陰性似然比（negative likelihood ratio，LR-）；診斷優(yōu)勢比（diagnostic odds ratio，DOR）。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件和GraphPad Prism 8.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，數(shù)據(jù)正態(tài)性分布采用Shapiro-Wilk 檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)M（P25，P75）表示，非參數(shù)檢驗采用Mann-WhitneyU檢驗，采用單因素和多因素二元Logistic回歸分析進行危險因素分析，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析診斷效能，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 老年菌血癥血培養(yǎng)陽性組和陰性組的基線特征比較

兩組性別和糖尿病比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；血培養(yǎng)陽性組中女性患者占52.3%，高于陰性組37.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；血培養(yǎng)陽性組患者中33.8%患有糖尿病高于對照組中22.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組飲酒或吸煙習慣、高血壓和冠心病與老年菌血癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 老年菌血癥血培養(yǎng)陽性組和陰性組的基線特征比較[例（%）]

2.2 老年菌血癥陽性組和陰性組各項指標比較

血培養(yǎng)陽性組和陰性組的WBC、NLR、Hb、血小板、RDW 和MPV 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 血培養(yǎng)陽性組和陰性組臨床各項指標比較［M（P25～P75）］

2.3 單因素和多因素二元Logistic 回歸分析

單因素二元Logistic回歸分析結果見表3，女性、糖尿病、高WBC、高粒細胞、高NLR、低Hb 和低血小板為老年菌血癥發(fā)生的危險因素。調(diào)整潛在混雜因素后，多因素二元Logistic回歸分析結果見表4，女性、高NLR、低Hb 和低血小板為老年菌血癥發(fā)生的危險因素。

表3 單因素二元Logistic 回歸分析

表4 多因素二元Logistic 回歸分析

2.4 ROC 曲線分析評估WBC、粒細胞和NLR 在預測老年菌血癥的診斷效能

ROC 曲線分析評估WBC、粒細胞和NLR 在預測老年菌血癥的診斷效能見表5 和圖1。其中WBC的AUC為0.664（95%CI: 0.597～0.731），粒細胞計數(shù)的AUC為0.700（95%CI: 0.635～0.765），NLR 的AUC為0.716（95%CI: 0.653～0.779），NLR 顯示出較高的診斷效能。

圖1 ROC 為曲線分析

表5 血常規(guī)參數(shù)的診斷效能

3 討論

本研究旨在分析老年菌血癥患者感染細菌病原菌的危險因素及血細胞相關參數(shù)對其診斷價值。本研究結果顯示，老年菌血癥患者中，女性、低Hb、低血小板、高WBC 和高NLR 等為老年菌血癥發(fā)生的獨立危險因素。本研究中低Hb 為老年菌血癥發(fā)生的獨立危險因素，與王瑞華等[7]的研究基本一致，說明低Hb（＜100 g/L）是血流感染患者的獨立危險因素。Weiss 等[8]研究結果顯示，對膿毒癥患者的血小板在入院當天、第5～7 天及重癥監(jiān)護病房出院當天進行連續(xù)評估，并通過流式細胞術、聚集術和免疫印跡法進行綜合分析，所有患者的血小板功能均降低，與本研究結果一致。

本研究結果顯示，女性在老年菌血癥中構成比高于男性，女性老年患者更易患菌血癥。最近一項關于機會性病原體膿毒癥的研究顯示，格氏伯克霍爾德菌引起的菌血癥導致雌性小鼠死亡的數(shù)量遠多于具有適應性免疫遺傳缺陷的雄性小鼠，并確定與先天性免疫記憶反應（稱為免疫訓練）中的性別差異有關[9]。雌性免疫訓練的減弱隨發(fā)情周期階段的不同而變化，并與血清孕酮有關，因孕酮本身作為一種可影響糖酵解的激素，可影響回憶抗原非特異性刺激引起的細胞因子分泌[9]。通過注射黃體酮受體拮抗劑可將進行免疫反應訓練并感染伯克霍爾德菌的雌性對照組感染后的存活率提高到與雄性相似的水平[9]，說明免疫訓練依賴于孕酮的性別偏差，其中雌性反應的減弱與機會性感染的存活密切相關[9]。Barter 等[10]研究顯示，老年男性對膿毒癥的反應更延遲或更長，而老年男性的免疫反應基因增加而有利于機體。然而，性別對嚴重膿毒癥預后的影響是1 個有爭議的問題[11-12]。Angele 等[13]研究認為菌血癥中女性的性別對其具有保護作用，而男性可能由于細胞介導的免疫反應和心血管功能減弱而有害，這些結果可能是由如年齡、醫(yī)院感染、隨訪時間和病例混合等混雜因素所致[11]。 ROC 曲線分析顯示，WBC、粒細胞和NLR 在預測老年菌血癥方面具有一定的診斷價值，NLR 的ROC 曲線下面積較高，表明其在老年菌血癥的診斷中具有更高的靈敏度和特異度，這些結果與以往的研究結果基本相同，表明血常規(guī)參數(shù)可以作為早期診斷老年菌血癥的有力工具。劉靜靜等[14]研究顯示，WBC 預測菌血癥的靈敏度為59.47%和特異度為60.43%，而本研究WBC 對于老年菌血癥診斷靈敏度為50.8%和特異度為79.7%，兩項研究相差不大，分析可能原因是兩個研究人群不同。Karamouzos等[15]的前瞻性隊列研究顯示，NLR 用于診斷菌血癥的AUC為0.711，NLR 靈敏度為60%，特異度為89%，而本研究NLR 用于診斷老年菌血癥的AUC為0.716（95%CI：0.653～0.800，P＜0.001）， 靈敏度為57.7%（95%CI：49.1%～65.8%），特異度為78.0% （95%CI：69.7%～84.5%）；另一研究[16]NLR 用于診斷血流感染的AUC為0.618（95%CI：0.517～0.712），與本研究結果一致。

本研究具有一些局限性。首先，本研究是一項單中心前瞻性研究，可能存在選擇偏倚；其次，本研究樣本量相對較小，需要更大規(guī)模的研究驗證。此外，本研究中的一些變量如飲酒、吸煙等因素可能受患者自我報告誤差的影響。

此項前瞻性隊列研究突顯了女性、低Hb、低血小板、高WBC 和高NLR 等因素為老年菌血癥發(fā)生的危險因素；也顯示血細胞相關參數(shù)（如WBC、粒細胞、NLR、Hb、血小板）在老年菌血癥預測中的潛在價值，幫助醫(yī)療人員識別高風險個體，并實施預防措施，以減少老年人群中菌血癥的發(fā)生率，同時需要進一步探討影響老年菌血癥的其他因素。

綜上所述，Hb 水平、低血小板、高WBC 和高NLR 等因素與老年菌血癥發(fā)生的風險密切相關，且血常規(guī)參數(shù)在老年菌血癥的早期診斷中具有一定的預測價值，以上這些結果為臨床醫(yī)師提供了一種輔助診斷和預測老年菌血癥的方法，有助于早期干預和治療。