重復經顱磁刺激儀聯合吞咽功能鍛煉治療顱腦損傷后吞咽障礙患者的效果

於釔利（通信作者），喻海燕

浙江省臺州醫院 （浙江 臺州 318050）

吞咽障礙是顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患者較常見的并發癥，發病率高達24%～30%，不僅影響患者的攝食功能及營養吸收，而且有發生誤飲、誤吸或窒息的風險[1-2]。吞咽功能鍛煉是常用的吞咽障礙治療方法，但存在起效緩慢、療效欠佳等缺陷[3-4]。重復經顱磁刺激儀（anscranial magnetic stimulatior，rTMS）是一種調節中樞神經功能的設備，可刺激中樞大腦皮層改善吞咽功能，用于改善吞咽功能具有一定的效果[5-6]。但國內鮮有關于rTMS 聯合吞咽功能鍛煉用于吞咽障礙患者的報道。基于此，本研究探討rTMS 聯合吞咽功能鍛煉治療TBI 后吞咽障礙患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月到2023 年3 月于醫院就診治療的74 例TBI 后吞咽障礙患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組37 例。試驗組男21 例，女16 例；年齡20～78 歲，平均（51.54±6.18）歲；洼田飲水試驗（water swallow test，WST）評分：3 分25 例，4 分12 例；病程21～73 d，平均（37.51±5.14）d。對照組男24 例，女13 例；年齡18～80歲，平均（52.05±5.46）歲；WST評分：3分22例，4分15例；病程18～66 d，平均（37.13±6.11）d。兩組性別、年齡、WST 評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：經頭顱CT 或MRI 檢查確診顱腦損傷，且病情處于恢復期；WST 評分為3～4 分；年齡18 ～80 歲。排除標準：其他原因引起的吞咽障礙；依從性差的患者。

1.2 方法

對照組給予吞咽功能鍛煉，包括呼吸鍛煉（鼻吸氣約2 s 后，縮攏唇呼氣約4～6 s）、溫度刺激易化（用冰棉棒蘸少許水，刺激兩側軟腭、腭弓及咽后壁，后做吞咽動作）、吞咽反射鍛煉（用手指摩擦甲狀軟骨至下頜間的皮膚，刺激下頜上下運動及舌部前后運動）、攝食鍛煉（患者取仰臥頸前傾體位，選擇密度均勻、柔軟和性狀均一食物，先每次進食3～4 ml的食團，逐步加量至15～20 ml/次）等，30 min/次，2 次/d。

試驗組在對照組吞咽功能鍛煉基礎上聯合rTMS（南京偉思醫療公司，型號Magneuro 60）治療：協助患者取仰臥位或坐位，將儀器的正負電極分別置于患者的頸后第7 頸椎上方和喉部，刺激部位為健側吞咽皮層；設定頻率為10 Hz，刺激2 s 后休息18 s，磁脈沖1 200 個/次，30 min/次，1 次/d，5 d/周。

兩組均連續治療4 周。

1.3 評價指標

（1）吞咽功能指標[7-8]：治療前后采用吞咽功能評估量表（gugging swallowing screen，GUSS）及WST 聯合評估吞咽功能，GUSS 總分19 分，評分越高，說明吞咽功能障礙越輕，WST 總分5 分，評分越高，表示吞咽功能障礙越明顯。（2）舌骨活動度：治療前后測定患者吞咽時舌骨上移距離和前移距離。（3）表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）指標：治療前后采用肌電圖儀（丹麥維迪公司，型號Keypoint4）檢測患者sEMG 最大波幅值和吞咽時間，并計算治療前后sEMG 最大波幅值的差值和吞咽時間的差值。（4）治療總有效率[9]：顯效，癥狀基本消失，WST 評分較前上調≥2 分；有效，癥狀明顯好轉，WST 評分較前上調≥1 分；無效，未達上述標準；治療有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。計量資料均經正態檢驗符合正態分布且方差齊，以±s 表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組GUSS 評分及WST 評分比較

治療前，兩組GUSS 評分及WST 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組GUSS 評分均升高，WST 評分均降低，且試驗組GUSS 評分高于對照組，WST 評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組GUSS 評分及WST 評分比較（分，±s）

表1 兩組GUSS 評分及WST 評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；GUSS 為吞咽功能評估量表，WST 為洼田飲水試驗

組別 例數GUSS 評分WST 評分治療前治療后治療前治療后對照組 37 7.81±1.41 12.38±2.37a 3.62±0.67 2.97±0.49a試驗組 37 7.75±0.45 14.84±3.14a 3.73±0.73 2.54±0.31a t 0.2192.3940.2152.317 P 0.7810.0230.7870.029

2.2 兩組舌骨活動度比較

治療前，兩組舌骨上移距離及前移距離比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組舌骨上移距離及前移距離均增加，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組舌骨活動度比較（mm，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數上移距離前移距離治療前治療后治療前治療后對照組 37 11.53±2.45 13.68±2.84a 3.13±0.51 4.76±0.71a試驗組 37 11.72±2.54 15.90±3.20a 3.21±0.56 5.22±0.95a t 0.2492.3420.2242.194 P 0.7560.0270.7750.039

2.3 兩組sEMG 最大波幅值差值及吞咽時間差值比較

試驗組sEMG 最大波幅值差值及吞咽時間差值均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組sEMG 最大波幅值差值和吞咽時間差值比較（±s）

表3 兩組sEMG 最大波幅值差值和吞咽時間差值比較（±s）

注：sEMG 為表面肌電圖

組別 例數sEMG 最大波幅值差值（μV）吞咽時間差值（s）對照組 37303.57±42.03-0.41±0.09試驗組 37409.43±60.14-0.64±0.12 t 2.5182.694 P 0.0170.011

2.4 兩組治療總有效率比較

試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療總有效率比較

3 討論

TBI 后吞咽障礙的發病主要是由于顱腦損傷導致吞咽相關神經受損，引起神經支配的吞咽相關肌群運動障礙。該病不僅可造成患者飲水或進食困難，引起脫水或營養缺乏，而且易發生誤吸誤飲，導致發生吸入性肺炎，甚至窒息等并發癥，加重病情，對患者的生命安全威脅較大[10-11]。吞咽功能鍛煉作為吞咽障礙患者常用的物理治療方法，可刺激吞咽相關肌群，提高肌群的靈活性和協調性，優化中樞系統殘余神經細胞功能和反饋通路，促進吞咽反射弧重建，以及促進吞咽功能恢復[12-13]。但由于TBI 后中樞神經損傷較明顯，吞咽障礙較嚴重，單純吞咽功能鍛煉對大腦皮層的刺激作用有限，難以有效修復受損中樞神經及重建吞咽相關神經通路，且吞咽功能鍛煉缺乏針對性和系統性的訓練方案，導致TBI 患者的吞咽功能恢復緩慢，總體效果不甚理想[14-15]。

rTMS 是一種常用的中樞神經無創刺激儀器，主要通過脈沖磁場產生誘發電位刺激并作用于大腦皮質層，興奮中樞神經的皮層細胞，刺激中樞吞咽反射中樞，進而改善吞咽功能[16-17]。本研究結果顯示，治療后試驗組GUSS 評分、舌骨上移距離和前移距離、sEMG 最大波幅值差值及吞咽時間差值、臨床總有效率均高于對照組，WST評分低于對照組，說明rTMS 協同吞咽功能鍛煉在TBI 后吞咽障礙患者中的應用療效肯定，較單純的吞咽功能鍛煉更有優勢。分析其原因如下：吞咽功能鍛煉主要從吞咽運動生理學角度調控吞咽功能，對中樞神經刺激較少，難以有效修復損傷的神經功能；而rTMS 主要從中樞神經調控的角度調控吞咽功能，可刺激中樞的大腦皮層，重建神經網絡，修復受損的突觸和神經元，減輕神經損傷[18-19]；由于rTMS 和吞咽功能鍛煉的作用機制不同，兩者聯合治療TBI 后吞咽障礙患者具有良好的協同作用，可顯著改善患者的吞咽功能[20-21]。

本研究為單中心對照試驗，且納入樣本量較少，隨訪時間較短，導致結果可能存在一定的局限性。未來可開展多中心大樣本的隨機對照試驗，并盡量延長隨訪時間，增加更多定量指標，以客觀準確地評價rTMS 聯合吞咽功能鍛煉對TBI 后吞咽障礙患者的療效。

綜上所述，rTMS 聯合吞咽功能鍛煉治療TBI后吞咽障礙患者，可改善吞咽功能，促進舌骨上移和前移，提高sEMG 波幅，縮短吞咽時間，且療效優于單純吞咽功能鍛煉。