血管內超聲引導下置入藥物洗脫支架與藥物涂層球囊在急性冠脈綜合征患者中的應用效果

施珍

湖北省英山縣人民醫院 （湖北黃岡 438700）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠狀動脈破裂或發生病變導致心肌急性缺血壞死的綜合征。目前，臨床通常采用藥物或手術治療ACS，其中經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）置入藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）廣泛應用于臨床[1]。較傳統裸金屬支架，PCI 置入DES 可更大程度降低患者心血管狹窄度及減少再次血運重建風險，是ACS患者首選手術方案。但血管內有金屬異物殘留，患者血管壁愈合速度減緩，晚期支架內易形成血栓，雖可行抗血小板治療，然而因支架長期存在，導致患者抗血小板時間延長，可增加出血風險，不利于患者預后康復[2]。藥物涂層球囊（rug coated ballloon，DCB）通過將藥物涂抹于球囊表面，可運輸至病變處發揮藥效，患者血管內無支架殘留，可減少抗血小板治療療程[3]。目前，2 種手術方式的治療效果尚無統一意見。因此，本研究旨在探討ACS患者進行血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS）引導下置入DES 與DCB 治療的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月至2022年10月我院收治的80例ACS 患者為研究對象，以隨機數字表法分為試驗組（40 例，49 處病變）與對照組（40 例，45 處病變）。試驗組男27例，女13例；平均年齡（60.25±14.37）歲；吸煙史23 例，高血壓史16 例；平均發病時間（10.78±0.65）h。對照組男25 例，女15 例；平均年齡（61.62±14.83）歲；吸煙史27例，高血壓史14例；平均發病時間（10.45±0.77）h。兩組一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：診斷為ACS[4]；冠狀動脈造影結果為冠狀動脈內腔狹窄程度≥70%，且病變血管直徑≥2.23 mm；送院治療前，無心肌梗死治療史。排除標準：患有心力衰竭、持續性房顫或急性心肌梗死；肝、腎功能嚴重不全；患有惡性腫瘤；無法接受抗血小板、抗凝藥物。

1.2 方法

兩組術前均行阿司匹林（永信藥品工業股份有限公司，國藥準字H19990212，規格：0.1 g×30粒）與氯吡格雷（深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20000542，規格：25 mg×20 片）雙聯抗血小板藥物治療。阿司匹林300 mg/次，3 次/d；氯吡格雷75 mg/次，1 次/d。經患者橈動脈入路穿刺行冠狀動脈造影定位病變部位狹窄血管，應用普通球囊對此部位進行預擴張，避免夾層現象發生。

對照組行IVUS 引導下置入DES 治療。患者行預擴張后，按照冠狀動脈造影結果選取適合患者血管尺寸的DES（雅培公司，Xience Xpediation 系列），將IVUS 導管置入病變遠端處，將DES 送至病變部位，按照支架貼合血管壁情況，將壓力設置為6～8 atm，維持60 s，釋放藥物治療。IVUS 導管被送至血管遠端后，再行冠狀動脈造影，確定支架貼合情況良好，勻速撤回時收集影像。

試驗組行IVUS 引導下置入DCB 治療。患者行預擴張后，按照冠狀動脈造影結果選取適合患者血管尺寸的DCB 支架（德國梅爾松根SeQuent Please，型號：B-Braun），藥物為紫杉醇。將IVUS 導管置入病變遠端處，將DCB 送至病變部位，并確保完全覆蓋病變部位且超出2 mm 范圍，2 min 內藥物釋放完全。在IVUS 導管被送至血管遠端后，再行冠狀動脈造影，確定無冠狀動脈夾層出現，且TIMI 血流為3 級，結束手術。

術后兩組均行12 個月雙聯抗血小板藥物治療。

1.3 觀察指標

（1）采用定量冠狀動脈造影系統測量患者術后即刻最小管腔直徑（minimum lumen diameter，MLD），計算即刻管腔獲得，術后即刻管腔獲得= 術后即刻MLD-基線MLD；（2）術后6 個月，患者回院復查，同樣記錄患者MLD 及晚期管腔丟失，晚期管腔丟失=術后即刻MLD-術后6 個月時MLD。（3）比較兩組不良事件發生情況，包括靶病變再次血運重建、再次心肌梗死、靶病變再次狹窄。其中靶病變再狹窄定義為復查時，狹窄程度＞50%。（4）比較兩組術前及術后6 個月血清炎癥因子水平。醫護人員采集患者晨起空腹肘靜脈血6 ml，以3 000 r/min 離心10 min 后，將上清液置于-20℃冰箱中保存，采用酶聯免疫吸附法測定患者血清超敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白細胞介素-17（interleukin-17，IL-17）、血管細胞黏附分子（soluble vascular cell adhesion molecule-1，sVCAM-1）水平。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組術后即刻MLD、即刻管腔獲得比較

試驗組術后即刻MLD、即刻管腔獲得均大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后即刻MLD、即刻管腔獲得比較（mm，±s）

表1 兩組術后即刻MLD、即刻管腔獲得比較（mm，±s）

注：MLD 為最小管腔直徑

組別例數術后即刻MLD即刻管腔獲得試驗組492.73±0.361.96±0.37對照組452.54±0.391.65±0.32 t 2.456 4.327 P 0.015＜0.001

2.2 術后6 個月MLD、晚期管腔丟失比較

術后6 個月，兩組靶病變處MLD 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組晚期管腔丟失小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 術后6 個月MLD、晚期管腔丟失比較（mm，±s）

表2 術后6 個月MLD、晚期管腔丟失比較（mm，±s）

注：MLD 為最小管腔直徑

組別例數術后6 個月MLD晚期管腔丟失試驗組492.21±0.160.12±0.05對照組452.22±0.200.25±0.04 t 0.26913.973 P 0.789＜0.001

2.3 兩組不良事件發生情況比較

兩組靶病變再次血運重建、再次心肌梗死、靶病變再次狹窄發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組血清炎癥因子水平比較

術前，兩組hs-CRP、IL-17、sVCAM-1 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，兩組hs-CRP、IL-17、sVCAM-1 水平均低于治療前（P＜0.05），但兩組組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

注：與術前比較，aP＜0.05；hs-CRP 為超敏C 反應蛋白，IL-17 為白細胞介素-17，sVCAM-1 為血管細胞黏附分子

組別 例數 hs-CRP（mmol/L）IL-17（ng/L）術前術后6 個月術前術后6 個月試驗組 40 6.17±1.48 1.43±0.45a 35.56±6.75 19.74±4.38a對照組 40 6.24±1.35 1.45±0.57a 34.32±6.34 21.23±4.68a t 0.2210.0920.8471.470 P 0.8250.9270.3990.145組別 例數sVCAM-1（ng/ml）術前術后6 個月試驗組 40702.45±63.53234.34±32.55a對照組 40701.67±63.77233.76±32.37a t 0.0550.080 P 0.9560.937

3 討論

隨著我國人口老齡化趨勢加重，ACS 患者發病率也在不斷上升[5]。ACS 是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上，由血管壁破裂、心臟供血不足導致的心肌急性缺血，患者常伴發作性胸骨后悶痛、呼吸困難等癥狀，一般持續3～5 min，不超過30 min，不僅危害患者生命安全，也嚴重影響患者的生活質量[6]。因此，臨床需研究更有效治療ACS 患者的方法。因ACS 患者冠狀動脈發生粥樣硬化，血管壁厚度增加，血管管腔直徑變小，導致管腔狹窄。IVUS是一種更加精確、直觀的影像學檢測方法，可通過導管技術將微型化的超聲探頭置入血管腔內進行顯像，可提供血管的橫截面圖像，不僅可了解管腔形態，還能直接顯示管壁結構，分析管壁病變性質，精確測量血管直徑及橫截面積，清晰顯示血管壁及粥樣硬化斑塊的組織形態學特征，以確定其狹窄程度及病變類型，從而更精準指導臨床治療。

本研究結果顯示，試驗組術后即刻MLD、即刻管腔獲得均大于對照組，說明DCB 改善ACS 患者術后即刻MLD、即刻管腔獲得效果更好。分析其原因為，DCB 無金屬支架殘留，藥物進入血管釋放后，無殘留物，術后靶病變處血管無金屬支架支撐，血管彈性回縮無外壓影響，恢復較快，此研究結果也與周世龍等[7]研究結果相似。本研究結果顯示，術后6 個月，兩組靶病變處MLD 差異無統計學意義，但試驗組晚期管腔丟失小于對照組，說明DCB 對ACS 患者置入術后管腔維持方面效果更為理想。分析其原因為，ACS 患者若得不到及時治療，病變程度加重，不僅導致病變部位管腔直徑越小，管腔越狹窄，隨著壞死部位的增加，晚期管腔丟失也會增加。隨著時間延長，患者管壁順應性下降程度越大，且患者因DES 在體內殘留金屬支架存在，血管組織長期受到異物刺激，導致管腔丟失情況無法避免，而DCB 無此缺陷，因而對抗內膜增殖治療更具優勢，患者管腔丟失情況優于DES。ACS 患者心臟供血管道被堵塞，血管管腔更加狹窄，血流運輸空間減小，使心肌無法得到充足血流，缺血越嚴重，患者癥狀越重，病情危急程度加重。本研究結果顯示，兩組靶病變再次血運重建、再次心肌梗死、靶病變再次狹窄發生率比較，差異無統計學意義。分析其原因為，兩組手術方式均可在病變處精準釋放藥物，DES 涂層藥物依維莫司為抗血管內膜增生藥物，在隨裸金屬支架入患者血管后，通過抑制mTOR 途徑抑制內膜增生，達到治療由平滑肌細胞過度增生引起的支架內再狹窄、血栓及靶變部位血運重建[8]；而DCB 洗脫藥物紫杉醇為高濃度抗增殖藥物，通過干擾細胞有絲分裂，抑制病變部位平滑肌細胞及內皮細胞增殖，同時其因強親脂性可較快擴散到血管壁發揮療效，又避免血管內支架植入，使雙聯血小板藥物療程縮短，無支架治療不良反應[9]。臨床治療一段時間后，患者冠狀動脈病變情況得到緩解，恢復血管正常運輸功能。ACS 患者發病后體內炎癥因子釋放量增加，而炎癥因子會導致促凝血因子生成增加，加快血小板血栓形成，導致冠狀動脈閉塞[10]，因此控制患者體內的炎癥反應程度尤為關鍵，同時也可用炎癥因子水平反映治療的有效性。本研究結果顯示，兩組術前hs-CRP、IL-17、sVCAM-1 水平比較差異無統計學意義，雖然術后6 個月，兩組血清炎癥因子水平均有改善，但兩組組間比較差異無統計學意義。分析其原因為，兩組不同手術治療方式中藥物均可釋放到病變部位，依維莫司可抑制炎癥反應發生，紫杉醇也可降低炎癥反應發生，血管壁巨噬細胞被選擇性清除，炎癥因子降低，改善機體免疫力，血管內皮細胞被機體正常修復，患者病變動脈血管堵塞程度得到改善，但兩者的改善程度接近，均可產生顯著抑制炎癥作用。

綜上所述，IVUS 引導下置入DCB 在治療ACS患者中的應用效果比DES 更有效，術后血管形態維持效果更為理想，但不影響患者不良事件發生及血清炎癥因子水平。