高流量濕化氧療與無創正壓通氣序貫撤機在機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的應用效果

賀婷，趙友蘭，葉敏，李微，張永根

萍鄉市人民醫院 （江西 萍鄉 337000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）高發于老年人群，因患者各項機能減退，極易出現呼吸衰竭，加重通氣功能障礙。若未予以及時有效的治療，可導致殘疾，增加病死風險，預后較差[1]。臨床為改善COPD 合并呼吸衰竭患者的預后，多予以機械通氣治療，甚至進行氣管切開輔助通氣，以恢復患者的正常通氣功能，改善臨床癥狀[2]。當患者達到肺部感染控制窗（痰液減少、痰液轉為稀薄、體溫下降、白細胞計數下降、影像學上感染灶好轉）時需拔除氣管插管，但拔管后患者易出現肺部感染、咳痰能力差、肌力較弱等問題，影響預后。因此，如何幫助患者順利渡過此階段是當前臨床研究的重點和難點[3]。當前臨床最常用的無創氧療方法即無創正壓通氣（non invasive positive pressure ventilation，NPPV），可改善氧合功能，糾正高碳酸血癥，應用效果確切；但氧療需長時間使用，且隨著時間增加患者會出現痰干、誤吸等不良事件，影響舒適度，因此NPPV的臨床應用具有一定局限性[4]。近年來，人們健康意識不斷增強，更加重視醫療體驗感，且提升患者舒適度也是臨床的目標之一。因此，臨床對無創氧療方法進行更新改進，高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HHFNC）應運而生。HHFNC 提供的吸入氣體均經過充分的加溫加濕處理，有利于緩解患者的不適感，提升舒適度[5]。本研究旨在探討機械通氣治療的COPD 合并呼吸衰竭患者應用HHFNC 與NPPV 序貫撤機的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2023 年3 月于我院進行機械通氣治療的75 例COPD 合并呼吸衰竭患者，以隨機數字表法分為3 組，每組25 例。試驗A 組男17 例，女8 例；年齡56～80 歲，平均（68.65±4.76）歲；體質量42～87 kg，平均（71.48±6.73）kg；COPD 病程3～19年，平均（11.83±2.18）年。試驗B組男16例，女9 例；年齡58～79 歲，平均（68.95±4.52）歲；體質量43～85 kg，平均（71.79±7.22）kg；COPD病程3～20年，平均（11.98±2.34）年。對照組男18例，女7 例；年齡57～81 歲，平均（69.35±4.89）歲；體質量42～86 kg，平均（71.25±6.41）kg；COPD病程3～21 年，平均（12.31±2.72）年。3 組性別、年齡、體質量、COPD 病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：均進行機械通氣治療；出現肺部感染控制窗，可拔除氣管插管；各臟器功能均正常。排除標準：不耐受本研究撤機方案；有上呼吸道手術史；患有嚴重內分泌疾病；患有嚴重感染疾病。

1.2 方法

對照組拔除氣管插管后行NPPV：將呼吸機（北京易世恒電子技術有限責任公司，國械注準20193081971，型號：SH200A）模式設置為雙水平氣道內正壓通氣，后備呼吸頻率為12～16 次/min，初始吸氣壓力為10～12 cmH2O，呼氣壓力為4～6 cmH2O，吸入氧濃度（fractional concentration of inspired oxygen，FiO2）為30%～40%，維持血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）在92%～98%。上述操作均在專業呼吸科醫師指導下進行，干預期間視患者病情調整各項參數，待患者出現脫機指征[意識清楚、氣道有自潔能力，氧合指數＞250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），pH＞7.35，動脈血二氧化碳分壓達到基線水平，血流動力學穩定等]后，進行脫機。

試驗A 組拔除氣管插管后采用HHFNC：將呼吸機模式設置為HHFNC，合理選擇鼻塞，設置吸氣流速為30～60 L/min，FiO2為30%～40%，維持SpO2在95%以上，氧療時間＞16 h/d。干預期間視患者病情、主觀感受合理調節參數、溫度，待患者出現脫機指征后脫機。

試驗B 組拔除氣管插管后采用HHFNC 與NPPV序貫撤機：8：00—20：00 采用HHFNC（操作同試驗A 組），20：00—8：00 采用NPPV（操作同對照組），待患者出現脫機指征后脫機。

1.3 觀察指標

比較3 組干預12、24、48、72 h 后的氧合指數、呼吸頻率，干預48 h 后的撤機成功率及干預3 d 后的舒適度。其中，舒適度采用舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）[6]評估，包括生理、環境等內容，總分112 分，評分與舒適度呈正相關。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s 表示，3 組比較采用單因素方差分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組氧合指數比較

干預12、24、48、72 h 后，試驗B 組氧合指數高于試驗A 組和對照組，且試驗A 組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3 組氧合指數比較（mmHg，±s）

表1 3 組氧合指數比較（mmHg，±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與試驗組A 組比較，bP＜0.05

組別例數 干預12 h 后 干預24 h 后 干預48 h 后 干預72 h 后對照組25 258.49±15.42 294.73±17.95 323.41±18.58 391.54±21.54試驗A 組 25 279.87±16.06a 318.95±18.23a 378.22±19.15a 427.42±21.11a試驗B 組 25 291.54±17.25ab 334.45±18.96ab 411.58±20.45ab 445.34±22.45ab F 26.56129.641131.52139.818 P 0.0000.0000.0000.000

2.2 3 組呼吸頻率比較

干預12、24、48、72 h 后，試驗B 組呼吸頻率低于試驗A 組和對照組，且試驗A 組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3 組呼吸頻率比較（次/min，±s）

表2 3 組呼吸頻率比較（次/min，±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與試驗組A 組比較，bP＜0.05

組別例數 干預12 h 后 干預24 h 后 干預48 h 后 干預72 h 后對照組25 32.12±3.3729.58±2.9326.43±2.3522.68±1.89試驗A 組 25 28.91±2.65a26.72±2.12a22.15±1.71a19.26±1.42a試驗B 組 25 26.45±2.37ab 23.41±2.05ab 21.45±1.69ab 17.51±1.25ab F 25.26741.37648.22872.521 P 0.0000.0000.0000.000

2.3 3 組撤機成功率比較

干預48 h 后，試驗B 組撤機成功率為96.00%（24/25），試驗A 組撤機成功率為84.00%（21/25），對照組撤機成功率為64.00%（16/25）。試驗B組撤機成功率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗A 組撤機成功率與試驗B 組和對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 3 組舒適度評分比較

干預3 d后，試驗B組舒適度評分為（101.34±5.84）分，試驗A 組舒適度評分為（98.45±5.67）分，對照組舒適度評分為（81.54±7.93）分。試驗B 組舒適度評分高于試驗A 組和對照組，且試驗A 組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

COPD 是一種慢性呼吸系統疾病，會損害患者的肺功能，且隨著病情進展易發生呼吸衰竭，威脅患者的生命安全[7]。COPD 合并呼吸衰竭患者病情嚴重，應給予及時有效的治療，以維持正常呼吸功能，挽救患者生命。治療過程中常使用緊急氣管插管行機械通氣治療，改善患者的意識障礙、高碳酸血癥，通氣期間需密切監測患者病情變化，動態調整治療方案，實時評估撤機指征，盡可能縮短機械通氣治療時間，降低肺部感染發生率[8]。但機械通氣治療患者易出現呼吸機依賴，伴有通氣、換氣功能不全，拔除氣管插管后需予以高效的無創通氣干預，幫助患者順利渡過撤機階段。

NPPV 是臨床最常用的無創通氣手段，可用于氣管插管拔管后緩解患者對呼吸機的依賴，減少并發癥的發生，減輕患者痛苦，幫助其徹底脫機[9]。NPPV 的有效性已得到臨床認可，但其通氣效率低、呼吸不同步等弊端也日益凸顯，且治療過程中無法進食、飲水、說話，長時間固定易導致鼻周疼痛，舒適度較低，影響患者的依從性及耐受度，整體效果有待提高。HHFNC 是一種新型無創氧療方法，其氧濃度更加穩定，鼻咽部死腔較NPPV 減少，有利于肺泡開放，改善黏膜清除功能[10]。HHFNC 相較于NPPV更有利于改善患者的氣道濕化效果與呼吸功能，減輕痰液黏稠，促進痰液排出，降低再感染的發生。

本研究結果顯示，干預12、24、48、72 h 后，與試驗A 組和對照組相比，試驗B 組氧合指數更高（P＜0.05），呼吸頻率更低（P＜0.05）；干預48 h 后，試驗B 組撤機成功率高于對照組（P＜0.05）；干預3 d 后，試驗B 組舒適度評分高于試驗A 組和對照組（P＜0.05），且試驗A 組高于對照組（P＜0.05）。以上結果表明，機械通氣治療COPD 合并呼吸衰竭患者撤機過程中，HHFNC 的效果優于NPPV，但HHFNC 與NPPV 序貫撤機更有利于改善患者的氧合指數與呼吸頻率，可提高撤機成功率與患者舒適度。卓越等[11]研究顯示，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者撤機過程中序貫采用HHFNC 與NPPV 可提高患者的氧合指數，減少炎性因子釋放，改善呼吸困難癥狀，降低呼吸頻率及院內感染率，縮短無創治療時間。有研究結果顯示，HHFNC 可將氣體溫度維持在31～37℃，保持適宜濕度，可滿足患者吸氧量需求，且具有產生氣道正壓、復張肺泡、改善氧合及充分濕化氣道等優勢；同時，HHFNC 對氣道的刺激較小，可避免發生氣道痙攣，且加濕功能可提高患者的舒適度，避免發生氣道阻塞，與NPPV 序貫進行可有效提高撤機效果，加快患者脫機[12]。本研究納入樣本量較少可能導致研究結果存在一定的局限性，未來需擴大樣本量進行更深入研究，進一步驗證研究結果的準確性。

綜上所述，機械通氣治療COPD 合并呼吸衰竭患者撤機過程中，HHFNC 的效果優于NPPV，但HHFNC 與NPPV 序貫撤機更有利于改善患者的氧合指數與呼吸頻率，提高撤機成功率與患者舒適度。