瘢痕子宮妊娠無(wú)癥狀型子宮破裂1例報(bào)告

顧瑩琰,傅新露,盧 丹

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 揚(yáng)州,225009)

瘢痕子宮是近年來(lái)導(dǎo)致子宮破裂的常見(jiàn)原因。本研究回顧性分析瘢痕子宮妊娠無(wú)癥狀型子宮破裂患者的臨床資料,探討瘢痕子宮妊娠的處理策略,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,女,29歲,懷孕2次沒(méi)有生育。因“停經(jīng)37+3周,腹部不適3 h”于2023年7月23日入住本院。孕期產(chǎn)檢無(wú)特殊。入院前3 h患者自覺(jué)腹部不適,入院后行胎心監(jiān)測(cè),見(jiàn)圖1,未見(jiàn)宮縮,無(wú)明顯腹痛,無(wú)陰道流血、流水,自覺(jué)胎動(dòng)正常,入院待產(chǎn)。該婦既往2020年11月1日孕22+4周,因“胎盤(pán)低置伴出血,胎盤(pán)早期剝離,失血性休克”行剖宮取胎術(shù),娩出一孕5個(gè)月大小死男胎,外觀未見(jiàn)明顯異常。入院查體:體溫36.3 ℃,脈搏77次/min,呼吸頻率20次/min,收縮壓131 mmHg、舒張壓84 mmHg。神志清,妊娠腹型,腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約12 cm豎行手術(shù)瘢痕,無(wú)壓痛無(wú)反跳痛,未捫及宮縮。產(chǎn)科檢查:宮高34 cm,腹圍106 cm,胎方位LOA位,胎心140次/min,先露頭,未銜接。陰道指檢:宮頸質(zhì)地中等,頸管未消,宮口未開(kāi),胎膜未破,先露-2。輔助檢查:本院B超(2023年7月23日)頭位,單活胎雙頂徑89 mm,恥上探及,頭圍318 mm,腹圍328 mm,股骨長(zhǎng)度70.6 mm,脊柱可見(jiàn),胎心律規(guī)則,胎心率在正常范圍; 胎盤(pán)位置前壁,成熟度Ⅱ°,胎盤(pán)厚度34 mm,胎盤(pán)下緣距宮內(nèi)口>30 mm,羊水50 mm,臍帶繞頸無(wú),臍動(dòng)脈S/D為2.4。7月20日本院血常規(guī):血紅蛋白107 g/L。入院診斷:妊娠狀態(tài)單胎孕37+3周待產(chǎn)左枕前位; 妊娠合并子宮瘢痕; 妊娠合并輕度貧血。與孕婦及其家屬溝通分娩方式,考慮其有孕中期胎盤(pán)早期剝離史行剖宮取胎術(shù),妊娠合并子宮瘢痕,現(xiàn)已孕足月,該婦自覺(jué)腹部不適,應(yīng)盡早終止妊娠,孕婦及其家屬同意,立即行急診剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。術(shù)中見(jiàn):子宮下段原切口處破裂,長(zhǎng)約3 cm,子宮肌層(包括漿膜層)上下離斷,無(wú)活動(dòng)性出血,羊膜囊膨出于子宮,見(jiàn)圖2,完整。術(shù)中娩出一女?huà)?體質(zhì)量3 060 g,Apgar評(píng)分10分。手術(shù)順利,術(shù)后給予預(yù)防感染、促宮縮等治療,切口Ⅱ/甲愈合后出院。

圖1 產(chǎn)婦胎心監(jiān)測(cè)

圖2 子宮內(nèi)羊膜囊膨出

2 討 論

子宮破裂是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥,直接威脅到產(chǎn)婦和胎兒的生命安全,可發(fā)生嚴(yán)重出血、膀胱撕裂傷及胎兒宮內(nèi)缺氧等[1-3]。根據(jù)嚴(yán)重程度,子宮破裂可分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂。不完全性子宮破裂是指子宮肌層的全部或部分破裂,但漿膜層相對(duì)完整,腹腔和宮腔沒(méi)有相通; 而完全性子宮破裂是指子宮漿膜層和肌層都發(fā)生裂傷,腹腔和宮腔之間形成通道[1,4]。

瘢痕子宮是子宮在有創(chuàng)手術(shù)后切口處留下瘢痕,包括剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、先天性子宮畸形成形術(shù)等。在瘢痕子宮情況下懷孕和分娩,子宮破裂的可能性增加[5]。有研究[6]顯示,瘢痕子宮妊娠中晚期發(fā)生完全性子宮破裂的主要危險(xiǎn)因素為剖宮產(chǎn)瘢痕。瘢痕處局部肌層菲薄,結(jié)締組織彈力差,在胎兒發(fā)育過(guò)程中,宮腔內(nèi)壓力增大,子宮壁受壓嚴(yán)重,導(dǎo)致自發(fā)性子宮破裂。子宮破裂的臨床表現(xiàn)具有多樣性,通常與破裂的程度、部位、內(nèi)出血量、胎兒胎盤(pán)情況等密切相關(guān)[7]。有些患者可能僅表現(xiàn)為破裂處局部壓痛,而另一些可能表現(xiàn)為劇烈腹痛持續(xù)存在、胎心異常、宮縮消失、血尿、陰道異常出血、低血壓甚至休克等。胎心異常是子宮破裂最常見(jiàn)的重要體征,因而對(duì)有子宮破裂高危因素的妊娠患者應(yīng)加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù),如出現(xiàn)異常,應(yīng)高度警惕子宮破裂。

本例患者因腹部不適入院,入院后行胎心監(jiān)測(cè)未見(jiàn)宮縮,無(wú)胎心監(jiān)護(hù)異常、劇烈腹痛及陰道出血等子宮破裂臨床表現(xiàn)。考慮妊娠合并子宮瘢痕患者陰道分娩過(guò)程中子宮強(qiáng)烈收縮易出現(xiàn)子宮破裂、大出血、胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn),遂行剖宮產(chǎn)終止妊娠,術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者為完全性子宮破裂。本例患者2年前行中期引產(chǎn)剖宮取胎術(shù),此次破裂處為上次剖宮產(chǎn)瘢痕處。幸而其破裂處無(wú)活動(dòng)性出血,羊膜囊完整,并已剖宮產(chǎn)終止妊娠。若本例患者繼續(xù)妊娠,一旦有強(qiáng)烈宮縮出現(xiàn),則有發(fā)生胎膜早破、破裂口進(jìn)一步增大可能,導(dǎo)致嚴(yán)重出血、胎兒窘迫和新生兒腦癱等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局,甚至危及母嬰生命安全[8-10]。

癥狀明顯的子宮破裂者因早發(fā)現(xiàn)、緊急手術(shù)而保住生命[11]。無(wú)癥狀型子宮破裂十分罕見(jiàn),由于沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn),可能會(huì)被忽視。因此,臨床遇到瘢痕子宮患者,應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待,時(shí)刻警惕子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。孕期應(yīng)加強(qiáng)管理,行超聲檢查觀察瘢痕處子宮肌層厚度,有條件可定性觀察子宮下段肌層連續(xù)性[12],從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀型子宮破裂。孕足月的瘢痕子宮妊娠者,胎兒已基本成熟,可以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,減少母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。