非氣管插管胸腔鏡肺葉切除術前TPVB及EB的術后鎮痛效果及對血清炎癥因子、疼痛介質水平影響*

孫志明，張帥帥，王曉萌，劉克，徐偉民

（勝利油田中心醫院 麻醉手術科，山東 東營 257034）

原發性肺癌是世界各國常見的惡性腫瘤，發病率和病死率在各類惡性腫瘤中均位居前列，其中非小細胞肺癌約占80%，嚴重威脅著患者的生命和健康[1-2]。目前手術仍是治療該病的主要手段，胸腔鏡手術具有術后疼痛輕、對肺功能影響小、并發癥少等優勢[3]。傳統胸腔鏡手術常采用支氣管內插管全身麻醉的方式鎮痛，近些年有研究在胸腔鏡手術中在喉罩下保留自主呼吸和人工氣胸，結果發現有利于加速患者麻醉蘇醒，減少咽喉部并發癥，能縮短住院時間[4-5]。但胸腔鏡手術保留自主呼吸仍需完善的鎮痛處理，隨著超聲引導神經阻滯技術的發展，胸椎旁神經阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）和硬膜外阻滯（epidural block，EB）廣泛應用于胸腔鏡手術中的鎮痛[6-7]。但目前TPVB和EB在非氣管插管胸腔鏡肺葉切除術中的研究尚不多見，本研究旨在觀察TPVB和EB的鎮痛效果及其對術后疼痛介質和炎癥因子的影響，期望為臨床非氣管插管胸腔鏡肺葉切除術的鎮痛方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2022年10月勝利油田中心醫院收治198例行非氣管插管胸腔鏡肺葉切除術的患者。納入標準：①年齡≥ 18歲；②病理學診斷為非小細胞肺癌，行非氣管插管肺葉切除術治療，手術為單孔入路手術；③美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：①術前肺功能檢查異常；②術中轉為開胸手術；③合并嚴重心、肝、腎等器官功能不全；④合并嚴重神經障礙及心血管疾病。采用隨機抽樣法將患者分為TPVB組、EB組和對照組，各66例。對照組采用保留自主呼吸的非氣管插管麻醉，TPVB組采用TPVB復合保留自主呼吸的非氣管插管麻醉，EB組采用EB復合保留自主呼吸的非氣管插管麻醉。3組性別構成、年齡、吸煙史、ASA分級、肺癌分期和腫瘤位置比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。患者及其家屬簽署知情同意書，本研究已獲得本院倫理委員會批準（No：2020-14號）。

表1 3組一般資料比較 （n=66）

1.2 方法

1.2.1 神經阻滯 TPVB組行超聲引導下胸椎旁置管阻滯，患者取側臥位并保持患側朝上，確定T6棘突位置后，在其上緣2～3 cm處進行標記，常規消毒、鋪巾及局部麻醉后，超聲探頭沿T5水平旁矢狀面在肋間上下移動，兩肋中間放置超聲探頭，超聲分辨胸膜、橫突和肋橫突韌帶，椎旁間隙即為胸膜和橫突外側圍成的空間。將穿刺針以75°～90°角進行穿刺，發現針尖高亮點突破橫突韌帶后，緩慢推注0.9%生理鹽水2 mL，觀察回抽無空氣、血液、腦脊液后再注射20 mL的0.375%羅哌卡因，超聲觀察椎旁間隙在注射藥物后出現擴張，即判斷注射到理想部位，向椎旁間隙置入并固定硬膜外導管，深度5 cm。EB組行胸段硬膜外阻滯，對T5～T6椎間隙硬膜外腔進行穿刺，置入硬膜外導管，深度3～4 cm，注射5 mL的0.375%羅哌卡因。對照組不采用神經阻滯處理。

1.2.2 自主呼吸非氣管插管麻醉 患者術前6～8 h禁食、術前2～4 h禁水，入室后監測血氧飽和度、血壓、心電圖等，超聲引導中心靜脈穿刺置管和橈動脈穿刺置管。TPVB組行胸椎旁神經阻滯，注射20 mL的0.375%羅哌卡因；EB組行硬膜外阻滯，注射5 mL的0.375%羅哌卡因；對照組不作神經阻滯處理，直接行麻醉誘導。TPVB組和EB組注射羅哌卡因后10 min測定阻滯平面，≥ 3個節段即判定阻滯成功，并行麻醉誘導。麻醉誘導采用0.5 μg/kg右美托咪定泵注10 min，靜脈注射0.1～0.15 mg芬太尼，分級靶控輸注丙泊酚，設定效應室濃度為1.5～2.0 mg/L，喉罩置入后持續給氧，氧流量設定為2～3 L/min。術中采用0.5～1.0 μg/（kg·h）右美托咪定和丙泊酚效應室靶控輸注（2～3 mg/L）控制腦電雙頻指數保持在40～60，密切檢測患者生命體征。術中依據實際情況需要，可間斷性追加芬太尼0.1 mg/次，手術選用單孔入路，從腋前線至腋中線第5肋間做1個小切口，長度約2.5 cm。3組麻醉誘導和麻醉維持的方法均保持一致。TPVB組和EB組在誘導后將硬膜外導管與自控鎮痛泵連接，自控鎮痛配方為10 μg/mL芬太尼+ 2%羅哌卡因，術后48 h內以5 mL/h的速度持續輸注。對照組術后48 h采用靜脈自控鎮痛，采用0.5 mg芬太尼+ 150 mg氟比洛芬酯，使用生理鹽水稀釋至100 mL，相關參數設定如下，背景輸注速度2 mL/h，鎖定時間15 min，追加量1 mL/次。3組手術結束前30 min靜脈注射100 mg氟比洛芬酯，術后視患者疼痛程度采用0.05 mg芬太尼補救，標準為視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分＞ 4分。

1.3 觀察指標

①圍手術期指標：記錄患者麻醉時間、手術時間、右美托咪定用量、丙泊酚用量。②心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）：記錄術前（T1）、手術開始時（T2）、切除肺葉后（T3）、手術結束時（T4）時的HR和MAP。③VAS評分[8]、Ramsay鎮靜評分[9]：VAS評分0～10分，得分越高表示疼痛越強；Ramsay鎮靜評分評估方法如下，煩躁不安或焦慮為1分，安靜、定向力良好為2分，僅對命令有反應為3分，對強聲刺激或輕敲眉間有反應為4分，對強聲或輕敲眉間反應遲鈍計5分，對強聲或輕敲眉間無反應計6分。分別于手術后6、12、24和48 h進行評估。④血清學指標：采集患者晨起空腹靜脈血4 mL，離心后取血清液，使用酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清疼痛介質[5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、P物質（Substance P，SP）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）、多巴胺（Dopamine，DA）]、炎癥因子[超敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）]，體液免疫功能[免疫球蛋白A（Immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）]，ELISA試劑盒均購自上海科培瑞生物科技有限公司，嚴格遵循試劑盒說明書步驟操作。⑤記錄患者圍手術期不良反應情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 24.0統計學軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗、單因素方差分析或重復測量設計的方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，兩兩比較采用校正檢驗水準法（校正檢驗水準α=0.0125）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組圍手術期指標比較

3組麻醉時間、手術時間、右美托咪定用量、丙泊酚用量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；3組芬太尼用量比較，差異有統計學意義（P＜0.05），TPVB組、EB組低于對照組。見表2。

表2 3組圍手術期指標比較 （n=66，x±s）

2.2 3組不同時間HR和MAP水平比較

3組T1、T2、T3、T4時HR、MAP水平比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①3組不同時間HR、MAP水平比較，差異均有統計學意義（F=23.162和19.375，均P=0.000）；②3組HR、MAP水平比較，差異均有統計學意義（F=15.044和22.613，均P=0.000）；③3組HR、MAP水平變化趨勢水平比較，差異均有統計學意義（F=31.027和28.194，均P=0.000）。見表3。

表3 3組不同時間點HR、MAP水平比較 （n=66，x±s）

2.3 3組不同時間VAS評分、Ramsay鎮靜評分比較

3組術后6、12、24和48 h的VAS評分、Ramsay鎮靜評分比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①3組不同時間VAS評分、Ramsay鎮靜評分比較，差異均有統計學意義（F=14.019和17.282，均P=0.000）；②3組VAS評分、Ramsay鎮靜評分比較，差異均有統計學意義（F=24.595和16.632，均P=0.000）；③3組VAS評分、Ramsay鎮靜評分變化趨勢比較，差異均有統計學意義（F=15.836和22.315，均P=0.000）。見表4。

表4 3組不同時間VAS評分、Ramsay鎮靜評分比較 （n=66，x±s）

2.4 3組術后不同時間血清疼痛介質水平比較

3組術后1、3 d的5-HT、SP、NE、DA水平比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①3組不同時間5-HT、SP、NE、DA水平比較，差異均有統計學意義（F=14.716、33.711、28.526和23.208，均P=0.000）；②3組5-HT、SP、NE、DA水平比較，差異均有統計學意義（F=19.315、14.655、10.237和23.612，均P=0.000）；③3組5-HT、SP、NE、DA水平變化趨勢比較，差異均有統計學意義（F=11.384、17.597、23.062和15.813，均P=0.000）。見表5。

表5 3組術后不同時間血清疼痛介質水平比較 （n=66，x±s）

2.5 3組術后不同時間點血清炎癥因子水平比較

3組術后1、3 d的hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①3組不同時間hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差異均有統計學意義（F=35.962、29.049和25.163，均P=0.000）；②3組間hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差異均有統計學意義（F=10.216、15.833和14.205，均P=0.000）；③3組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平變化趨勢比較，差異均有統計學意義（F=29.713、25.062和16.947，均P=0.000）。見表6。

表6 3組術后不同時間點血清炎癥因子水平比較 （n=66，x±s）

2.6 3組術后不同時間體液免疫功能比較

3組術后1、3 d的IgA、IgG、IgM水平比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間IgA、IgG、IgM水平比較，差異均有統計學意義（F=10.262、17.306和14.285，均P=0.000）；②3組IgA、IgG、IgM水平比較，差異均無統計學意義（F=2.395、2.370和1.695，P=0.139、0.146和0.182）；③3組IgA、IgG、IgM水平變化趨勢比較，差異均無統計學意義（F=1.305、1.822和2.337，P=0.214、0.166和0.152）。見表7。

表7 3組術后不同時間點體液免疫功能比較 （n=66，g/L，x±s）

2.7 3組不良反應比較

3組心律失常、肺不張、低氧血癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；3組低血壓發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表8。

表8 3組不良反應比較 [n=66，例（%）]

3 討論

胸外科手術創傷較大，術后疼痛強烈，因此完善術中鎮痛方式具有重要意義[10]。TPVB和EB是胸外科手術中常用的神經阻滯方法，TPVB具有明確的鎮痛效果，有利于減少低血壓、尿潴留等不良反應，TPVB阻滯能夠作用于鄰近多個神經節段的交感神經和胸椎旁神經，減少圍手術期不良反應[11-12]。EB復合支氣管插管全身麻醉有利于降低阿片類藥物的劑量，并減輕患者的應激反應[13-14]。但目前TPVB和EB在非氣管插管保留自主呼吸麻醉中研究尚不多見，對患者疼痛介質和炎癥因子等因素的影響報道較少。

本研究結果顯示，TPVB組和EB組T4時HR、MAP水平低于對照組，提示手術過程中TPVB組和EB組患者生命體征波動較小，兩種方法在手術過程中均有較好的麻醉效果。而TPVB組術后48 h時VAS評分、Ramsay鎮靜評分低于EB組，且TPVB組術后3 d時血清5-HT、SP、NE、DA水平低于EB組，提示TPVB和EB均有較好的鎮痛效果，但TPVB術后的鎮痛效果更持久。TPVB能夠阻斷椎旁間隙的脊神經交通支、前支、后支傳導，同時還可對交感神經、運動和感覺神經起到阻滯作用[15-16]。有研究顯示，單側TPVB術后鎮痛能夠明顯減少應激激素釋放，具有良好的鎮痛效果[17]。超聲引導TPVB的過程中將局部麻醉藥物注入胸椎兩側間隙內的脊神經根附近，對肋間神經及其分支起到阻滯作用從而達到鎮痛效果。由于椎旁間隙具有連續性，因此麻醉藥物能夠向多個神經節段中擴散，起到阻滯作用，加強鎮痛效果[18-19]。

本研究結果顯示，TPVB組術后3 d時血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平低于EB組，提示TPVB有利于減輕機體炎癥反應。手術創傷性刺激可對機體中抗炎細胞因子和炎癥細胞因子的平衡造成破壞，引發炎癥反應，導致機體損傷加重[20]。TNF-α、IL-6均為促炎細胞因子，手術創傷可導致血清TNF-α、IL-6水平異常升高，能夠反映機體的炎癥反應，并與患者的疼痛具有相關性[21-22]。麻醉藥物的擴散對于神經阻滯效果具有明顯影響，同樣劑量的局部麻醉藥物在胸椎旁間隙中比在肌肉筋膜間隙中更容易擴散，因而超聲引導下TPVB對于內臟、胸壁的鎮痛效果更好，有利于減輕手術創傷導致的免疫抑制和炎癥反應[23-24]。

本研究結果顯示，3組術后1、3 d時血清IgA、IgM、IgG水平均有所降低，但3組間血清IgA、IgM、IgG水平比較無差異，提示手術創傷對機體的免疫功能造成損傷，對免疫應答具有一定的抑制作用，而TPVB和EB對患者體液免疫的影響相當。但目前有研究認為胸腔鏡手術中TPVB有利于減輕對細胞免疫的抑制[25-26]，吳悠揚等[27]研究TPVB在胸腔鏡肺癌根治術的價值，結果顯示TPVB復合全身麻醉聯合自控鎮痛可減輕對細胞免疫的抑制，術后T淋巴細胞水平（CD4+、CD4+/CD8+）明顯高于全麻組，提示TPVB對體液免疫的影響有限，但有利于減輕胸腔鏡手術對細胞免疫的抑制。

本研究結果顯示，TPVB組低血壓發生率低于EB組，在傳統的椎管內神經阻滯中，可能對交感神經起到阻滯作用從而導致循環血管阻力降低、回心血量減少，并且血液再分布、心室充盈不足能夠減弱交感神經活動，加強副交感神經活動，引發低血壓[28-29]。但TPVB組與對照組低血壓發生率無差異，且均低于EB組，其原因可能是TPVB只對單側交感神經起到阻滯作用[30]。

綜上所述，非氣管插管胸腔鏡肺葉切除術前使用TPVB和EB進行神經阻滯均有較好的鎮痛效果，TPVB的鎮痛效果更持久穩定，并且TPVB在抑制血清疼痛介質和炎癥因子方面效果更明顯，在非氣管插管胸腔鏡肺葉切除術中具有較好的應用價值。